不寐

學中醫書館 2016-06-11

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不寐即失眠，在中醫古代文獻中稱為“不得眠”或“不得臥”，是以不易入寐為特征的一種病證，根據不同證情有如下表現：就寢初即難入寐；寢中易醒，醒后難以再寐；寢中時醒時寐；甚者整夜不寐。

【病因病機】不寐一證起因很多，但不外邪擾、正虛。分述如下。

1．邪擾①由于飲食所傷，饑飽無度，腸胃受傷，飲食停滯，致使胃氣不和，而臥不安?！端貑枴け哉摗啡眨骸帮嬍匙员?，腸胃乃傷?！薄端貑枴つ嬲{論》日：“《下經》日：胃不和則臥不安。此之謂也。”《醫學心悟》說：“經云：胃不和，則臥不安。胃受熱邪，故不和，不和故不眠也?！雹谒厥确矢?，痰濕內聚，化火擾神而成不寐?！稄埵厢t通》說：“脈數滑有力不得眠者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也。”

2．正虛①因為憂思勞倦，傷及心脾，陰血暗耗，心失血奉，心神不寧則不寐?！额愖C治裁》說：“思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐。”張景岳說：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐”(《景岳全書》)。②由于體弱素虛，或暴受驚駭，而成心虛膽怯，善驚易恐，神魂不安導致不寐?！渡蚴献鹕鷷氛f：“心膽俱怯，觸事易驚，睡夢紛紜，虛煩不寐；一為暴受驚駭，情緒緊張，終日惕惕，漸攻膽怯心虛而不寐。”《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》稱之為“虛勞虛煩不得眠。”③因為先天不足，房事不節，病后虛弱，腎

陰傷耗，腎水不能上濟于心，心陽獨亢，因而不寐。沈金鰲說：“有真陰虧損，孤陽漂浮者，水虧火旺。火主乎動，氣不得寧，故亦不寐?！毙鞏|皋說：“有因腎水不足，真陰不升，心火獨亢，不得眠者?！?SPAN lang=EN-US>

臨床癥狀可見不寐，常伴有頭暈、頭痛、心悸、心煩、健忘等。

【辨證用藥】本病病機是邪擾正虛，與心、肝、脾、腎四臟關系密切。其治療原則應著重調理臟腑功能。

1．心脾虛癥見多夢易醒，心悸健忘，倦怠少食。治以補益心脾。方用歸脾湯合養心湯加減。

處方：黃芪、茯神、當歸、人參、遠志、白術、五味子、炒酸棗仁、柏子仁。

方中五味子、茯神、炒酸棗仁、柏子仁養心寧神；當歸養肝而生心血；人參、白術、黃芪補脾益氣；遠志交通心腎而定志寧心。全方共收養血寧心、健脾益氣之效。

2．陰虧癥見不寐心煩，頭暈耳鳴，五心煩熱。治以滋陰清火。方用黃連阿膠湯合天王補心丹加減。

處方：黃連、黃芩、白芍、阿膠、生地黃、茯苓、五味子、丹參、遠志、當歸、首烏藤。

方中黃連、黃芩苦寒降泄以除煩清熱；白芍、生地黃、丹參、當歸、阿膠生血養血，滋陰柔肝；茯苓益氣寧神；五味子味酸收斂心氣而安心神；遠志、首烏藤補心氣，安心神。全方有滋陰清熱、補心養血、除煩安神之功效。

3．心膽虛癥見心悸多夢，善驚易恐。治以養心益氣，安神定志。方用安神定志丸合酸棗仁湯加減。

處方：茯苓、茯神、遠志、石菖蒲、龍齒、酸棗仁、知母、川芎。

方中茯苓、茯神寧心安神；酸棗仁養肝血，安心神；遠志能交通心腎而定志寧心；龍齒平肝潛陽，鎮心安神以定驚悸；石菖蒲開通心竅，宣氣除痰；川芎調養肝血；知母能補不足之陰，清內炎之火。眾藥合用，共收養血除煩、定志安神之效。

4．胃不和癥見痰多目眩，胸悶口苦，或脘脹噯氣。治以消中和胃，清熱化痰。方用溫膽湯合保和丸加減。

處方：茯苓、半夏、陳皮、竹茹、枳實、山楂、神曲、麥芽、萊菔子。

方中山楂消積化痰，行氣活瘀，能消飲食積滯，尤善消肉食油膩之積。如單味為方，名為獨圣散(《醫宗金鑒》)，能化惡血，消食滯，除胃腸心脾之瘀積。神曲健脾開胃，化積消食，更化酒食陳腐之積。麥芽能鼓舞胃氣，消食開胃，尤能化一切米面果實積滯。萊菔子下氣消食，長于消谷面之積。上四藥共用，能消各種食物積滯。半夏、陳皮行氣化滯，和胃止嘔。茯苓健脾和中利濕。枳實下氣化滯，消痞除滿。竹茹清熱除煩，化痰止嘔，清除中焦煩熱。諸藥同用，可消除胃中一切宿食積滯，而使其積消滯散，瘀除痰祛。即張景岳所說：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也?！?SPAN lang=EN-US>

【典型醫案】張某，男，63歲，退休職工。主訴患不寐證已年余，加重2個月。

于1年前睡眠不好，用安神丸等治療好轉。2個月前面部燙傷后睡眠不好癥狀加重，每夜只能睡l小時，且多夢易醒，出汗乏力。

癥見不寐，乏力，出汗，飲食無味，舌淡、苔薄，脈弦滑。

此為脾虛運化失職，痰濕內停，郁積化熱，痰熱內擾而成不寐。治以清熱化痰，理氣安神。用溫膽湯加減。

處方：茯苓30克，半夏l5克，陳皮l5克，竹茹l5克，白術l5克，黃芪30克，丹參30克，龍骨30克，牡蠣30克，首烏藤30克，知母l0克。水煎服。