清開靈治療附子中毒

清開靈治療附子中毒
中藥靜脈針劑的出現，給中醫藥治療急危重癥帶來方便，也使中醫的發展向前邁進了一大步。
今天我要說的是應用清開靈治療附子中毒的事情。
2013年8月15日上午，一位63歲的男性陳氏患者因患久瀉10年來診。經四診合參后，辨證為脾腎陽虛型泄瀉，方擬附子理中湯加蒼術；藥用附子15g，黨參15g，干姜15g，白術15g，炙甘草10g，蒼術30g。囑其水煎服，每日1劑。因我用附子劑量在15g以下時一向不要求先煎，所以本次也沒有要求先煎。
到了晚上9時30分鐘患者被其家人送回我院，怒稱患者服藥中毒了。
我急忙來到現場。見到患者狀如醉酒，面紅目赤，晃動不安，毫無目的地四處狂走，胡言亂語，狂言不止等。強制為其切脈觀舌，舌紅絳、苔薄少，脈急促；血壓160/100mmhg，心率110次/分鐘，心電圖示室性過早搏動。檢查剩余藥物才發現，藥房將附子誤發為每劑30g。
綜合分析后，擬診為附子中毒。
立即采取補液、利尿及對癥等處理辦法；并取生甘草100g、綠豆100g煎湯，湯成后加入適量蜂蜜給患者灌服。到了凌晨，4小時過去了仍不見病情有明顯緩解。
此時苦于無有效解毒良法。
心想這附子辛甘、熱，大毒，為純陽之品。藥性即是偏性，偏性即是毒性，可見附子具有熱毒之性，且附子又歸心、脾、腎經，因此附子中毒損害的主要是心脾腎等臟器。熱毒傷腎，入其心營，灼傷陰液，陰不制陽，陽旺生風；傷及脾氣，脾失健運，濕聚成痰；熱毒與風痰共傷心體，擾其心神，則見心律失常和神志失常等癥狀。
由此看來，解救附子中毒，要先祛其毒、清其熱，繼而要息其風、開其竅、涼其心營。
此時我又想到曾用清開靈救治酒精中毒的案例。酒毒不也是熱毒嗎!
這清開靈注射液具有清熱解毒、化痰通絡、醒神開竅之功，不就是附子中毒的對癥藥物嗎！于是，取清開靈注射液60mml加入10％500mml中靜脈滴注。
結果輸注至15分鐘時，患者病情開始好轉，意識逐漸清醒；輸注至30分鐘時，患者開始入睡。
至2013年8月16日上午10時，患者恢復至正常，心率65次/分鐘，血壓100/70mmhg，心電圖提示竇性心律。
因附子之毒是熱毒，所以救治附子中毒首先要解其熱毒，用清開靈治療附子中毒符合以寒治熱的原則。后來，從《步入中醫之門》中，看到湖南湖南中醫藥大學第二附屬醫院中醫學博士毛以林用雙黃連注射液救治附子中毒的文體，更感到從熱毒論治附子中毒的想法是正確的。
《素問·陰陽應象大論》認為，物極必反，“重陰必陽，重陽必陰”，“寒極生熱，熱極生寒”，附子中毒發展到極甚時就會發生突變，出現內閉外脫、亡陰亡陽的變證，如神昏不語、血壓下降、汗出不止、四肢逆冷、大小便失禁、脈微欲絕等癥。此時，是否還要用上參麥注射液等急回氣陰之品呢？
總之，我們還是要用整體和辨證的思維，應對附子中毒。
附子中毒或許我們還都能見到。
附子中毒的主要損傷神經、呼吸、消化與循環等系統，主要表現有頭暈頭痛、煩躁、意識不清、共濟失調、氣喘、惡心嘔吐、心率不齊等癥狀。個人認為，附子中毒之病機是熱毒損傷心營，耗汲腎陰，耗損脾氣，生風生痰，風痰傷及心體，擾及心神；嚴重時還會發展至內閉外脫、亡陰亡陽的地步。中成藥清開靈注射液是應對附子中毒的有效藥物，若出現內閉外脫并發癥時，可結合應用參麥注射液或中西醫結合救治。
附子中毒與藥品炮制不當、超劑量應用、配伍不當及個體耐受性差等因素有關。據此，個人根據臨證經驗，提出幾點防范辦法。
1.合理用藥：合理用藥是取得良好療效和避免毒副作用發生的有效辦法。附子為大辛大熱之品，只能用于寒證或陽虛證，若誤用于熱證或虛熱證，即便不中毒，也會對機體產生不良反應。
2.限量應用：用量盡可能不超過合法劑量。如果需要大劑量應用，應在密切觀察的情況下從小劑量用起，逐漸加大劑量，不可冒然使用大劑量。因為附子用量與患者個體耐受性有很大的關系。
3.合理配伍：合理配伍可降低藥物的毒性和副作用。配伍生姜、干姜、炙甘草、蜂蜜等，
附子的毒性可顯著減低。
4．掌握煎藥方法：使用附子根據病情和劑量要先煎半至2個小時，直到口嘗無麻辣感為度。由于附子類藥物的有毒成份是烏頭堿，經煎煮后水解成毒性比較較弱的烏頭原堿和苯甲酸，因此附子先煎可明顯降低毒性，且煎煮時間越長毒性越低，并且藥效不因煎煮時間長短受到影響。但是個人認為，使用制附子劑量在15g以下時，不需要先煎。此外，煎藥鍋不要鐵器鍋，中途不要添加冷水。
5.慎防蓄積中毒：長期服用附子會蓄積中毒，所以不要讓患者長期服用附子等類藥物。

本帖最后由 二泉映月 于 2015-4-13 17:01 編輯 

確切地說，這不是附子中毒，而是辨證失誤。和附子中毒不是一碼事，雖然都是由于附子造成的。
真正的附子中毒，脈是細微欲絕的。所以吳佩衡當年治療一起附子中毒案例時，用的卻是四逆湯。吳佩衡的理由是，患者所表現出來的癥狀，就是四逆湯證所主的“四肢厥逆脈微細”為辨證要點。以四逆湯解救附子中毒，純屬辨證精確，藝高膽大。我后來遇一附子中毒患者時，當患者出現了“四肢厥逆脈微細”的癥狀，我也用四逆湯成功解救過。三、四個小時后，患者就恢復正常，宛若常人。
我自己當初為了用附子，而親身嘗過很多次附子，生的，以及煎煮過的藥渣附子，都出現過中毒，所以體驗過好幾次附子中毒，了解附子中毒的感受。完全不是樓主帖子中患者所出現的癥狀-“患者狀如醉酒，面紅目赤，晃動不安，毫無目的地四處狂走，胡言亂語，狂言不止等。強制為其切脈觀舌，舌紅絳、苔薄少，脈急促；血壓160/100mmhg，心率110次/分鐘”。
真正的附子中毒感受是，整個人麻麻痹痹的，臉上，身上有麻痹膨脹感，人也暈暈乎乎的，根本不愿動，也動不了，扶起來走都是跌跌撞撞的。我自己幾次中毒，都沒摸過自己當時的脈，也不知道臉色如何，因為根本無力動彈，也不愿動彈，就想窩在被窩里不動。 
我第一次中毒，是體驗生附子粉末（漂洗過的附子曬干后打成粉末），第一天服用了一克，一小時后覺得身體似乎有些麻痹感，沒太明顯的不適。第二天又服用一克，一小時后，中毒跡象很明顯了，麻痹的難受，但人可以走動。因為有第一天的感受，加之服用的量很小，所以心里并不害怕，也沒有去服用解藥（當時所知道的解藥只是甘草、綠豆、紅棗），三個小時后，身體恢復正常了。
還有次中毒，是因為吃了好幾片二煎過的附子片，我當時認為都是藥渣了，就想試試看附子的口感，一吃，和土豆片的口感差不多，就多吃了好些片，結果，一小時后（晚上九點多），身體麻痹感越來越強烈了，到后來覺得口有些渴，想起身到客廳去喝水時，發現已經很難起身了，勉強走到臥室門口，就發現無力再走了，就跌跌撞撞趕緊爬到床上去繼續躺著，一動也不愿動，但心里是很清醒的，也知道三四個小時左右就恢復正常，所以迷迷糊糊中就睡著了，一直到天亮，身體宛若常人。
還有次是給家人治療附子中毒，用的是四逆湯救治的。
后來看多了資料，知道了可以服用肉桂粉解毒。所以我思考的結果，四逆湯治療附子中毒，以及四逆湯治療少陰病的四肢厥逆、脈細微，應該主要是靠干姜起的作用來解附子之毒的。因為干姜和肉桂都有擴張血管的作用。而附子中毒時，脈細微的原因應該是心臟無力推動血管擴張了。對比下《傷寒論》里的四逆湯和通脈四逆湯的條文就可以明白干姜的作用了。這點是我自己瞎琢磨的，不一定正確，僅供參考。
樓主這個案例，應該是患者陰虛而用附子，導致附子助陽損陰而出現種種不適癥狀。而非是中了附子毒。就如胃寒之人喝了綠豆湯而致腹瀉的話，你不能說綠豆對健康不利，或者說他是中了綠豆之毒。痰濁之人吃多了紅棗導致痰濁加劇，胸腹滿悶，你不能說他是中了紅棗之毒一樣。真正的附子中毒，出現了四肢厥逆、脈細微的征兆時，如果用清開靈來解救的話，十有八九就出現誤治。吳佩衡在他的醫案書中有過類似警示，都是血淚經驗。
所以大家想了解附子中毒的話，最好親身體驗下，可以模仿我，先用一克的生附子粉服用試試看。同時準備好肉桂粉以備解毒。沒有經驗之前，千萬別過量服用附子。我現在給對癥的患者使用附子，心里很坦然的，就是因為心里有底。

作者: 淡世閑人云中客: ↑
一克附子就能中毒是否因未泡制？三煎后的附子我吃過沒有反應。牙痛我用30克附子，但是為省煤氣用兩付同煎，

你說的三煎和60克附子的情況，這個不奇怪，和煎煮的時間有關系。我曾單獨吃過50克的附子，煎煮的時間超過45分鐘，而且是打成粉來煎煮的，所以我吃這50附子，和吃稀飯差不多，也沒中毒。我給人用經方治寒濕腰痛，桂枝附子湯去桂加白術湯，漢代劑量，60克附子，一天之內分三次服用，一劑就治好了。也無任何中毒跡象。
另外，現在有些附子摻假的太多，用膽巴反復煮附子，以達到增重的目的，這種附子，比藥渣的效果還差，所以想要主動去中附子的毒，還得靠運氣了。
所以，一克附子是否會中毒，自己實驗下就知道了。我使用有毒性的藥，都會查閱大量資料，并且盡可能地想方設法去嘗試下它的毒性，這樣使用起來心里有底。例如細辛，我就為了實驗到底傳說中的“細辛不過錢”的什么概念，所以曾用開水泡了三克細辛當茶喝。沒中毒，但口里麻痹感強。也曾在第一次使用十克細辛煎煮藥劑治療風寒時，謹慎又謹慎，還分兩次喝，結果藥效挺好。經驗多了，我都曾用到45克細辛，一天之內分三次服用（按漢代劑量使用麻黃附子細辛湯，一兩等于15克），也沒副作用。前幾天聽同學說，我們當地的中醫院出了個事故，使用六克細辛導致患者中毒的事，我一聽就是不正確的結論，細辛里的主要毒性黃樟醚經過十來分鐘的煎煮后，基本就消失 的差不多了。不會出現中毒，更別提六克了。我分析原因，也應該和樓主這個帖子里的附子中毒說法差不多，把辨證失誤的原因理解到細辛身上去了。估計也是熱證當寒癥治，使用了細辛，患者熱證反應加大，就下結論說是細辛中毒。我的經驗以及相關資料表明，“細辛不過錢”，應該指的是在散劑中使用細辛的禁忌，煎劑只要對癥，十幾克都不會中毒。

本帖最后由 二泉映月 于 2015-4-15 04:25 編輯