|
了解并購買李雅文后續(xù)10節(jié)收費專業(yè)課《心理咨詢中的精神病學》，請戳鏈接 >>了解詳情 ---以下為文字速記內容--- 她的月經婚育史是這樣的，她的月經是規(guī)律，但是有痛經史，家族史是陰性的。現(xiàn)病史是（這樣），患者睡不好覺，出現(xiàn)3個月了，自己是托關系進來的這個單位，到單位也剛剛好3個月。她總是覺得領導對自己不好，不正眼看自己，有重要的活也不讓自己去做。擔心領導不喜歡自己，不器重自己，總覺得自己低人一等。有一個同事總是跟自己過不去，而且還聯(lián)合其他同事排擠自己。跟她們說話，她們故意裝作聽不到。每天晚上睡前，患者都在反復地思考這些在白天發(fā)生過的事情，她會想為什么這些人要這么對待自己，她覺得自己待不下去了，然后想換工作。 下了班之后，這位來訪者她總是喜歡一個人待在家里，不想出門，也不愿意跟別人聊天。容易跟父母發(fā)脾氣，但是事后她會后悔。與此同時，長期失眠，讓她開始擔心自己的身體會出問題。然后她總是感覺到頭疼，擔心自己腦子里面長了腫瘤，因為她的媽媽就是因為腫瘤（腦瘤）去世的。 那么，說到這里，我截圖給大家，因為我怕讀得快了，大家可能會記不住這些具體的信息。說到這里，我想問一下我們在座的咨詢師，面對這樣一位來訪者，假如這些信息你已經都收集到了，你會怎么幫助她。我想我們進入下一輪的互動，5分鐘的時間，然后大家來告訴我，當你得知了所有的這些信息之后，你將怎樣幫助這位來訪者。然后關于她的評估，你會有哪些評估和判斷，以及你判斷的依據是什么？ 好，我們時間到了，我非常感謝大家的參與！ 然后，在我們所有朋友們的答案中，我大概了三類。 一類是判斷她是一般的心理問題，屬于心理咨詢的范圍。然后有一部分建議轉診精神科，有一部分考慮她可能有更嚴重的問題，比如說她會不會有妄想。 那么，在這些問題里頭，我想大家可能都能看得到，我就不跟大家讀了。有些咨詢師考慮，要用合理情緒療法來幫助她。有些咨詢師考慮她是原生家庭的問題，沒有得到過贊揚，沒有得到過家里人的鼓勵。有的人建議，我們采取心理測量，根據結果來診斷她到底是抑郁，是焦慮或者是癔病，然后再取合適的原因下診斷。 那么，接下來給我們的各位朋友來揭曉答案。 剛剛又有一位朋友發(fā)來了一個檔案，說我覺得這位女孩的病情還不是特別嚴重，只是一時地陷在情緒中了吧。 那么，好，我們接下來來揭曉我們的答案，實際的情況是什么樣子的，我來給大家有一個解讀。 實際情況是：來訪者以失眠為由來診，但在咨詢過程中充滿了各種抑郁情緒和自我貶低。但是當時為她提供幫助的咨詢師沒有識別出來，因為她并沒有經歷過精神科的專業(yè)的培訓，她使用認知行為療法來幫助來訪者改善她的非理性信念。然后使用家庭作業(yè)的方式來督促來訪者的行為改變。咨詢3個月之后，來訪者不僅沒有出現(xiàn)行為上的改變和想法上的改變，反而越來越嚴重，徹底不能上班，在咨詢過程中表現(xiàn)得更加被動，覺得活著沒有任何意義，不想繼續(xù)接受咨詢，甚至開始有了自殺的想法。那么，咨詢師感覺到了巨大的困難，因此尋求督導。我們之前收集到的那些所有的資料都是在督導的過程中獲得的。 那么，督導的分析是這樣的，再給大家截一張圖。督導師識別出來了來訪者的一些抑郁相關的表現(xiàn)，以及可能存在的適應障礙，就是她可能是個抑郁癥，也可能是個適應障礙?；颊呤撬缓糜X，出現(xiàn)有3個月了，這3個月剛剛有咨詢師朋友已經發(fā)現(xiàn)了，她到新單位3個月，剛好她的睡眠不好是3個月，考慮她是人際關系的問題，這個思路是很自然的。但是她這個睡不好覺3個月了，還有可能是一種什么情況，就是適應障礙，在適應障礙這個障礙中是可能有抑郁情緒的。 但是接下來，這個來訪者她表現(xiàn)的這些表現(xiàn)，包括覺得領導對自己不好，自己低人一等，這是一種自我貶低的情況，無地自容。認為同事排擠自己，跟她們說話她們故意裝作聽不到，這在精神科的癥狀學里面有一個術語叫“牽連觀念”，獨處不愿與人交流，我們可以考慮她有可能是抑郁所致的抑制行為的減退。容易跟父母發(fā)脾氣，這在精神科里面也有一個術語叫“一極熱”（同音）。擔心她的身體會出問題，剛剛已經有朋友提到了，考慮她是不是有癔病。 另外，她的媽媽是因為腦瘤去世的，然后來訪者擔心自己的腦子里也長了腫瘤。這個很有可能，我們不能夠排除她有創(chuàng)傷的關系，媽媽因為腦瘤去世對于她來說可能是一個挺大的創(chuàng)傷。然后她身體出現(xiàn)頭疼，這種軀體不適的時候，她可能開始會有這樣的擔心，這個從心理學的角度來理解的話我們也是可以說得通的。 問題的關鍵就在這里。問題的關鍵就在于，我們同時可以用心理的角度來說得通的一些事情，但是在后期卻表現(xiàn)為了嚴重的精神障礙，那么這也就是為什么我們作為心理咨詢師，在從事咨詢工作的過程中可能存在風險的地方，因為有不少抑郁焦慮的病人，他們首先選擇的不是去看精神科醫(yī)生。當我在精神科出門診的時候，有不少的患者會告訴我，在來我之前他（她）去看過不少的咨詢師，然后覺得沒有用，最后有好多人是被家里人勸著，生拉硬拽地來到了精神科來看，而且還是選擇來精神科看心理咨詢門診。我當時在北京安定醫(yī)院出心理咨詢門診，有不少患者是這種情況，但是他們到我這兒的時候，都已經到了需要用藥的程度。 那么，最后這位患者被轉診精神科，診斷為重度抑郁發(fā)作，然后給予抗抑郁癥藥物治療。1個月之后，她的癥狀出現(xiàn)了好轉。 除了抑郁，強迫障礙也把稱為“強迫癥”，也是我們在臨床上經常會看到的一些現(xiàn)象。強迫癥在以前的診斷標準里，包括現(xiàn)在我們還沒有取消的CCMD-3里面，它屬于神經癥的范疇。那么，神經癥在精神障礙里面算是比較輕的類型。 強迫癥，我現(xiàn)在再給大家分享一個案例，也是一位女性患者，30歲，是會計，她因為潔癖在家人的勸說下來尋求心理咨詢?；颊咛貏e愛干凈，每天一定要把屋子打掃得干干凈凈的，進門前從外面下班回來，進門之前先脫掉外衣放在門口的一個筐子里。然后進門之后把里面的衣服脫掉，放在進門之后的另外一個筐子里。然后直接進入衛(wèi)生間，洗澡之后才會進入客廳，進入臥室。通常她的洗澡時間是2個小時左右，不僅自己如此，她還如此要求她的愛人。每天用8次消毒液給衣服消毒。 她的愛人捕捉到（這樣的信息），這個患者是被她愛人勸說一起來的心理咨詢，所以她的愛人當時也在場。除此之外，患者每晚睡前會多次檢查門窗。有時候半夜里醒來還要再去檢查。 那么，當我們的來訪者第一次來咨詢，然后當我們看到這些信息的時候，我們會怎么考慮，你們覺得她哪些方面出了問題，還是沒有問題。同樣，還是5分鐘的時間，我想看看大家對于這樣一位患者，我們怎么考慮，怎么考慮怎么幫助她。 好，我來給大家讀一下答案，我們各個群里轉發(fā)過來的答案。 有的咨詢師說她是強迫癥，然后如果是強迫癥的話，考慮使用認知行為的治療是可行的。有的咨詢師考慮她是不是曾經有過創(chuàng)傷史，然后也有的咨詢師考慮如果她自己覺得不痛苦也沒有關系，關鍵她家人很痛苦，也有的咨詢師說如果她自己覺得沒有什么不妥的話，那么需要認知的是她的家里人，需要接受她。 有的朋友問她的父母是什么樣的，咨詢她第一次出現(xiàn)檢查行為的時間以及她覺得長時間洗澡檢查有沒有必要。當然，我們有朋友已經提到過強迫的診斷要考慮強迫和反強迫的問題。有的咨詢師朋友關心她的原生家庭和教育。當然，也有一些朋友說到了，我們要考慮她的現(xiàn)病史、既往史、家族史，看看她以前的創(chuàng)傷史。然后，我們要排除器質性的精神病，然后還有軀體性疾病。 目前看起來，絕大多數朋友認為她的行為是有問題的，大多數人會考慮她是強迫癥或者強迫神經癥。 那么接下來，我們怎么來治療她。因為時間的關系，我們不過多地跟大家進行互動，大家如果有想回答的可以發(fā)文字，我們繼續(xù)往下進行。 這位來訪者的咨詢師是心理動力學取向的。在她完成了初始階段的評估之后發(fā)現(xiàn)，當然她提供了一個架設，就是這個患者可能是在俄狄浦斯的發(fā)展出現(xiàn)了困難，繼而她運用動力學的技術給予患者進行心理治療。 治療半年之后，患者的家屬和咨詢師聯(lián)系，說患者現(xiàn)在每天晚上不僅僅檢查門窗的情況加重了，而且開始在枕頭下面放水果刀、放剪子。除此之外，她開始不出門。如果愛人逼迫她出門，出門之后她一定會把所有的衣服扔掉。 當然，我們這位咨詢師朋友也沒有精神科的背景，但是她隱隱約約嗅到了一點點精神障礙的味道，她也考慮可能會是強迫癥，而且好像有點嚴重了，搞不清楚到底是什么情況，于是她咨詢了有精神科背景的同行。同行建議患者到精神科就診，患者當初的態(tài)度是拒絕，后來在家屬的強制下進行了就診。精神檢查的過程中，患者傾訴（她說）之所以那么愛干凈，是因為覺得有人往自己身上投毒，所以所有的衣服必須洗干凈。之所以每天晚上檢查門窗，是因為覺得有壞人在跟蹤自己，而且有聲音告訴她這些壞人打算闖入自己的家中，藏水果刀、藏剪子是為了自我防衛(wèi)。 而這一切，后來在咨詢的過程中，精神科大夫檢查的過程中問到，這一切都是因為她跟現(xiàn)任的單位領導發(fā)生了矛盾。因為所在單位的賬目有些問題，她自己不同意領導的做法，因此特別擔心領導會加害自己。那么投毒，還有打算傷害她的人都是領導派來的。那在這種情況下，最后患者的診斷是短暫精神病性障礙，給予精神病的藥物治療，一周之后病情出現(xiàn)了好轉。 這樣的結果好像是出乎很多人的意料。通常來說，最開始如果我們的來訪者給自己那樣的陳述，或者是她的家屬給自己那樣的陳述的時候，我們會覺得這就是個強迫癥的問題，安全感不足的問題?；蛘哒f如果她只是愛干凈，那也沒什么有問題的地方，對吧？家里人接受一下就可以了。但是，這個來訪者后來發(fā)展成了精神病性障礙。 這里頭一個有經驗的精神科醫(yī)生是可以作出預警的，通常來說，強迫癥不會發(fā)生在30歲左右。那么我剛才問了一句話，如果考慮她是強迫癥的話，我們還需要獲得什么樣的信息，那么這個信息就是起病年齡，我們要知道起病年齡大概是多大。如果說她是在青春期起病，那么強迫癥的可能性非常大。但是她在30歲左右起病，在這種情況下，我們一定要考慮她有可能是其他疾病的前期表現(xiàn)。有不少精神障礙的前期表現(xiàn)，可以在外顯的行為上好像是強迫癥狀，但是她內心的想法未必是一樣的。剛才我們有咨詢師朋友已經問到了，就是我們要去問她，她為什么要洗那么長時間，她那么洗自己難受不難受，她覺得有必要么。我們咨詢她有沒有強迫和反強迫，當然這是有一些經驗的咨詢師會這么問。我們這樣問的時候，我們可能就漸漸地會發(fā)現(xiàn)，可能會提示我們一些線索，她也可能不是我們理解的那個非常單純的強迫癥。 那么，分享了這兩個案例之后，有一些咨詢師，我知道我們今天有好多的咨詢師朋友在聽這個公開課。我不希望我們這兩個案例能夠嚇到大家，因為我們常規(guī)地在做心理咨詢的工作，在這個過程中當我們擁有了一些精神科的專業(yè)之后，我們自然地就會有這樣的嗅覺。所以，我們要問一個問題，接下來要跟大家分享的是什么呢？就是在這種情況下，看起來好像診斷了有問題之后我們都給轉診出去了，那么如果有這樣的來訪者來找我們，我們心理咨詢師可以做些什么呢？換句話說，心理咨詢師有用武之地嗎？ 事實上，每一個癥狀的背后都有一段獨特的故事。目前，針對國內龐大的這個精神障礙群體，剛才說到了2005年是2.46億，精神科醫(yī)生是相對來說嚴重不足的。在臨床工作中，精神科醫(yī)生的診療時間是嚴重不足的。通常來說，精神科醫(yī)生的診療時間是嚴重不足的。而且還有另外一點是什么呢？就是僅僅就服用藥物來說，遠遠不能解決患者的根本問題。 比如說，有一位患者她是因為失眠來的，但是后來詢問之后得知患者她家里有經濟糾紛，她自己的姑姑侵吞了她的房子。但是她跟姑姑（以前關系非常好），在小的時候，姑姑對她照顧得又非常好，她又覺得無法下手。那么，在這種情況下，我們可以想像如果單純地給她服用幫助睡覺的藥物，精神科叫“鎮(zhèn)靜催眠藥物”，很明顯，是不能夠解決這個問題的。那么，在臨床上就會出現(xiàn)這么一個現(xiàn)象，所謂的“服藥的依從性差的現(xiàn)象”。 有些患者在看過精神科醫(yī)生之后，可能根本就不會去取藥，那也就談不上什么依從性。在精神科診斷的過程中，醫(yī)生看到了病，開出了藥，患者沒有服用或者根本就不去開，那么從醫(yī)生的角度來看是依從性的確不好。但是從患者的角度來看，有些人明明知道自己的原因，自己的病因在哪里，只是一時間他（她）可能難以啟齒，不跟精神科大夫說?；蛘哒f精神科的大夫的門診量特別大，也不太可能會給患者更多的時間來描述她自己內心各種的原因，或者說他（她）現(xiàn)實生活中的各種痛苦。那么，在這種情況下，一次貌似完全沒有用的就診就發(fā)生了，相應地，這次就診就很可能會令患者更加沮喪。 我經常會說有“一元性”的，所謂的“一元性的創(chuàng)傷”的問題，就是來訪者很有可能，假如我們想象一下，抑郁癥的患者來這里可能是獲得最后的一個希望，他（她）來尋求幫助。但是，如果醫(yī)生只是給他（她）開藥，沒有給他（她）其他的，沒有詢問他（她）其他的原因，也沒有關注他（她）內心真實的想法。那么，在這種情況下，很多抑郁癥的患者可能都會選擇不去取藥，或者認為這次看病是沒用的。那么，他（她）最后的希望破滅之后，很有可能會發(fā)生極端的行為。 跟大家分享一下目前精神科的狀態(tài)，某些三甲醫(yī)院的專家每隔半天可能要看40多個病人。如果我們就按40個病人來算的話，上午工作4個小時，那么大概每個病人能夠看病的時間，能夠跟大夫待在一起的時間是6分鐘。這里頭還不包括大夫有可能偶爾地去上個廁所，或者說喝口水。那么很明顯，對于帶著故事而來，長期被病魔折磨的病人來說6分鐘是遠遠不夠的，弄不好的情況是，專家們有時候看的還要更多。 我記得好像是去年，趙旭東（音同）教授寫過一篇文章《像繡花一樣看病》，但是這是一個特別特別理想的狀態(tài)。事實上，精神科醫(yī)生看病就應該是那樣看，但是在當前精神科現(xiàn)有的條件下，這是非常奢侈的事情。 我們知道，作為心理咨詢師，我們沒有精神科的背景。但是目前精神科的現(xiàn)狀是，許多精神科的醫(yī)生也并沒有得到過系統(tǒng)的心理治療和心理咨詢培訓的背景。那么在這種情況下，作為心理咨詢師來說，我認為我們對于來訪者的治療和康復就具有舉足輕重的作用。雖然我們的《精神衛(wèi)生法》是這么規(guī)定的，我們不能夠跟服用藥物的精神科的患者進行心理治療。 根據我這么多年臨床的經驗，絕大多數的精神科障礙在接受藥物治療的同時都要接受心理治療，這才有利于他（她）更好地康復。許多精神障礙的患者，他（她）之所以會得精神障礙，是人格發(fā)展水平的不足，那么對于我們在座的，今天一起來參與公開課的各位來說，大家可能都知道人格水平發(fā)展的不足，是我們可以做工作的部分。 當然，我們也不能否認藥物治療的有效性。就像我們剛才舉的兩個例子，一個是重度抑郁障礙，一個是短暫性精神病性障礙，那么這兩位患者在接受藥物治療之后，她的癥狀迅速得到了控制。那么在這種情況下，我們再結合心理咨詢或者是心理治療，對他們的康復是非常有利的。 我不知道在座的各位對精神科藥物有什么樣的看法，根據我的經驗，好多的人都會覺得精神科藥物是很可怕的東西，吃了之后會不會成癮，吃了之后會不會有副作用，吃了之后會不會變傻……很多人會有這樣的一些誤解，當然我不知道這個誤解從哪里來，我想可能來源于某種恐懼，就是我是被藥物控制著的這種恐懼。關于精神科藥物怎么起效果，我在后續(xù)抑郁癥那節(jié)微課里面，從科學的角度來給大家進行具體的闡述。你可能知道，你也可能不知道，你的大腦真的不受你主觀意志的控制。 好，為了給患者提供更專業(yè)的服務，我最后想說的是精神科的知識是心理咨詢師必不可少的知識，必不可少的一部分。那么，最后我想跟大家分享一下我最近在做督導過程中的一個體會，就是我們的咨詢師在做咨詢工作的時候，有好多知識我們之前是很明確的，但是在做咨詢的過程中，我們可能會忘掉，比如說保密例外。 在座的都是專業(yè)的心理咨詢師，我想問一下大家，大家問一下，在自己的心理也問一個問題，在什么情況下，我們的保密原則可以由例外。這個問題不需要回答，大家問一問自己就好了，然后建議大家在課程結束之后去看一下中國心理學會的《倫理守則》，可以在中國心理學會的網站上查得到。當然，我也可以一會兒分享給大家這篇文獻，希望能夠跟大家一起共同學習。作為心理咨詢師，我們需要做專業(yè)的工作，那么在《倫理守則》里跟大家特別強調的是什么？心理咨詢師應該充分認識到繼續(xù)教育的意義，在專業(yè)工作領域內保持對當前學科和專業(yè)信息的了解，保持對所用技能的掌握和對新知識的開放的態(tài)度。 當然，我們作為心理咨詢師也應該在自己的專業(yè)能力范圍內，根據自己所接受的教育培訓，督導的經歷和工作經驗來為不同的人群提供適宜而有效的、專業(yè)的服務。那么在這種情況下，我們去讓自己變得更能夠勝任心理咨詢師的工作，是我們作為一個心理咨詢師這個職業(yè)一個職業(yè)的要求。 那么，今天的分享就到這里，感謝大家的收聽！如果想重聽這次分享的全部內容，可以在心樂土武志紅的微信公眾賬號中找到，謝謝大家！ |
|
|
