卒中搶救新策：動(dòng)脈取栓

目前，靜脈溶栓是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的對(duì)急性缺血性卒中最有效的治療方式，但這種方法對(duì)大血管閉塞的再通率低，療效并不令人滿意。而支架取栓治療手段，在患者發(fā)病后四個(gè)半小時(shí)仍可以使用，而且最長(zhǎng)可將治療時(shí)間窗延長(zhǎng)至六到八小時(shí)，特別適用于大血管閉塞的危重患者。

身體周刊記者 屠俊

中國(guó)是世界腦卒中大國(guó)，腦卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升。上海長(zhǎng)海醫(yī)院腦血管病中心主任鄧本強(qiáng)教授表示，卒中急救中最為重要的就是“快”。

這個(gè)“快”主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是盡快將患者送至有技術(shù)條件的醫(yī)院；二是患者應(yīng)配合醫(yī)生盡快做出治療決定，切勿錯(cuò)過(guò)治療時(shí)間。因此，120急救中心和市、區(qū)醫(yī)院之間建立起通暢無(wú)阻的救治通道是十分必要的。與此同時(shí)，最新的支架取栓治療理念也亟待教育和普及。

卒中癥狀自我檢測(cè)

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循環(huán)障礙而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩大類型。

出血性卒中包括臨床上診斷的腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血兩種；缺血性卒中臨床常用的診斷分類名詞較多，包括腦梗塞（或稱腦梗死）、腦血栓形成、腦栓塞等。

腦出血患者多會(huì)表現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、半身癱瘓甚至昏迷不醒等癥狀，嚴(yán)重者甚至很快死亡。蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的原因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂或腦血管畸形破裂引起，一般發(fā)病較急，頭痛劇烈，以中青年人居多。發(fā)生缺血性卒中一般癥狀較平緩，絕大多數(shù)患者意識(shí)清楚，表現(xiàn)為半身癱瘓或無(wú)力、言語(yǔ)困難、肢體麻木等。

上海市長(zhǎng)海醫(yī)院腦血管病中心副主任醫(yī)師張永巍副教授提醒，每六個(gè)人中，至少有一個(gè)人會(huì)得卒中。這不是危言聳聽(tīng)的事情，女性比例更高，可能有1/5。卒中是非常嚴(yán)重的疾病，在全世界范圍，它都是排在前三位的死亡原因，因此受到廣泛重視。

腦卒中的早期癥狀往往沒(méi)有受到患者或家屬的重視，因而很多患者沒(méi)有緊急送醫(yī)，最終延誤了治療。因此，認(rèn)識(shí)腦卒中的早期癥狀非常有必要。那么腦卒中早期有哪些癥狀？張永巍副教授提醒，無(wú)論是出血性還是缺血性腦卒中，起病突然，對(duì)安靜或活動(dòng)時(shí)突然發(fā)生的下列癥狀，必須高度警惕。

首先，對(duì)于全腦受損害，癥狀有頭痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者有不同程度的神志不清，如迷糊或昏迷不醒。其次，對(duì)于局部腦損害，腦的某一部位出血或梗死后，出現(xiàn)的癥狀復(fù)雜多樣，但常見(jiàn)的主要有：癱瘓、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)（口齒不清、講話有問(wèn)題）、偏盲、復(fù)視（看東西重影），眩暈伴惡心，發(fā)音、吞咽困難共濟(jì)失調(diào)等。

張永巍指出，對(duì)于一些癥狀不明顯的患者，最簡(jiǎn)單的辦法就是“FAST檢測(cè)”，這不需要專業(yè)醫(yī)學(xué)背景：第一，只需要微笑一下，看看鏡子兩側(cè)是不是對(duì)稱，是不是有一邊笑起來(lái)的時(shí)候，臉（Face）展不開(kāi)，癱掉了，嘴歪了。

第二，抬抬你的雙手（Arm），是不是兩邊一致保持一定時(shí)間，一般保持10秒，如果上肢抬起來(lái)一側(cè)堅(jiān)持不住了，這就是癥狀。

第三，講話（Speak），講一句話是不是很連貫，或者說(shuō)想講一句話，講不清楚，或者別人講話聽(tīng)不懂，有沒(méi)有語(yǔ)言功能的障礙。

如果這三條里面有了任何一條，趕緊打120。為什么？腦卒中發(fā)生后，腦組織超過(guò)一定時(shí)間（數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)）即發(fā)生壞死，而發(fā)病后的4.5小時(shí)堪稱黃金治療時(shí)間窗。國(guó)際上也很早就提出了“時(shí)間就是大腦，時(shí)間就是生命”的救治理念。因此，必須爭(zhēng)分奪秒盡早到醫(yī)院就診和治療。

不要有“在家休息一下可能就好了”，“現(xiàn)在不太穩(wěn)定等好一點(diǎn)再去”等拖延時(shí)間的想法，這只能耽誤診治，對(duì)患者沒(méi)有任何益處。即使是晚上，也要看急診，盡快到醫(yī)院，不能拖到第二天。

靜脈溶栓有局限

鄧本強(qiáng)教授介紹，急性缺血性卒中（俗稱腦梗死）是卒中最常見(jiàn)的類型，占所有卒中的80%。其治療關(guān)鍵在于要盡早開(kāi)通阻塞血管。目前，靜脈溶栓是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的對(duì)急性缺血性卒中最有效的治療方式。溶栓治療便是利用藥物將堵塞血管的栓子溶解，重新疏通血管恢復(fù)大腦血液供應(yīng)的療法。

溶栓治療有嚴(yán)格的時(shí)間窗，這是因?yàn)榧毙匀毖宰渲谢颊呙糠昼姎p的神經(jīng)元數(shù)量為190萬(wàn)，理論上，缺血3至4.5小時(shí)內(nèi)是溶栓的黃金時(shí)間，受損的神經(jīng)元可以完全恢復(fù)，4.6至6小時(shí)部分可恢復(fù)能有效降低致殘率，缺血超過(guò)6小時(shí)，受損的神經(jīng)元就徹底死亡無(wú)法挽救。

鄧本強(qiáng)介紹，傳統(tǒng)的靜脈溶栓嚴(yán)格要求病人自發(fā)病起3-4.5小時(shí)內(nèi)趕到醫(yī)院接受相關(guān)治療，且本身藥物具有諸多限制，另外，患者對(duì)于靜脈溶栓還不甚了解，因此在臨床上獲益的患者比例并不高。

上海長(zhǎng)海醫(yī)院整合神經(jīng)內(nèi)外科等多學(xué)科資源，建立了國(guó)內(nèi)首家獨(dú)立的腦血管病中心，使得靜脈溶栓的比例得到明顯提升。數(shù)據(jù)顯示，從2013年9月1日至2014年8月31日，長(zhǎng)海醫(yī)院共接受急性腦梗塞患者1223例，其中靜脈溶栓率達(dá)到12.5%。但放眼全國(guó)，僅有16%的腦梗塞患者在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)被送到醫(yī)院，其中符合靜脈溶栓適應(yīng)證的患者僅為10%，而真正得到溶栓治療的患者比例僅為2%左右。

鄧本強(qiáng)補(bǔ)充說(shuō)，靜脈溶栓雖然非常有效，但這種方法對(duì)大血管閉塞的再通率低，療效并不令人滿意。而大血管閉塞所致的急性腦梗死往往病情兇險(xiǎn)、死亡率高、極易致殘，是給患者造成最大危害的一種卒中類型。

取栓的時(shí)機(jī)選擇

正是由于傳統(tǒng)靜脈溶栓存在的諸多短板，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界一直致力于探索其他治療手段。劉建民教授透露，目前國(guó)際上提倡新的支架取栓治療手段，即通過(guò)大腿切口將取栓支架送進(jìn)血管，到達(dá)卒中發(fā)病的大腦，移除血栓斑塊，使血管再通。這一新技術(shù)是患者發(fā)病后4.5小時(shí)仍可以使用的有效治療手段，而且最長(zhǎng)可將治療時(shí)間窗延長(zhǎng)至6-8小時(shí)，特別適用于大血管閉塞的危重患者。

鄧本強(qiáng)教授補(bǔ)充道，溶栓、取栓其實(shí)并不矛盾，選擇哪種治療主要視病情而定，也可以聯(lián)合運(yùn)用。由于錯(cuò)過(guò)治療時(shí)間窗，或存在大血管閉塞，或因急性缺血性卒中使得藥物無(wú)法溶解過(guò)大血塊，許多患者不適用于靜脈溶栓治療，此時(shí)支架取栓就是最有效的治療方案，這為他們提供了延續(xù)生命的可能。

上海長(zhǎng)海醫(yī)院臨床神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心主任、神經(jīng)外科主任劉建民教授指出，最新的支架取栓療法在長(zhǎng)海醫(yī)院已經(jīng)常規(guī)化開(kāi)展多年。這種療法能將治療時(shí)間窗延長(zhǎng)，為患者爭(zhēng)取寶貴的救治時(shí)間。在建成區(qū)域性腦卒中救治網(wǎng)絡(luò)后，卒中患者從對(duì)口區(qū)級(jí)中心轉(zhuǎn)到長(zhǎng)海醫(yī)院，能夠接受更有針對(duì)性的治療。

而在臨床上，取栓支架的應(yīng)用也獲得了確鑿數(shù)據(jù)的支持。2014年12月起，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》陸續(xù)發(fā)表了五項(xiàng)大型國(guó)際多中心臨床研究的結(jié)果顯示：對(duì)于急性大動(dòng)脈閉塞所致的缺血性卒中患者，支架取栓治療可顯著改善預(yù)后，每治療3-4人就有1人可獲得獨(dú)立生活能力，并降低死亡率，而傳統(tǒng)的靜脈溶栓每治療6例病人使1人獲益。因此，中美兩國(guó)于今年6月同期更新治療指南，推薦急性大動(dòng)脈閉塞所致的缺血性卒中患者應(yīng)首選支架取栓治療。

劉建民指出，新版指南的修正有利于取栓支架治療在我國(guó)穩(wěn)步安全推廣，對(duì)于挽救卒中患者生命有重要意義。時(shí)間就是大腦。對(duì)于大血管閉塞引起的急性缺血性卒中患者，必須盡快轉(zhuǎn)移到具備支架取栓治療能力的醫(yī)院進(jìn)行就診，獲得專業(yè)而有效的診治。

不過(guò)，劉建民也指出，直接取栓治療雖然已經(jīng)顯示出確切的療效，但由于技術(shù)和設(shè)備的要求，并不是每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能開(kāi)展的，今后還應(yīng)更加深入地開(kāi)展救治網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，加強(qiáng)院際間的急救聯(lián)動(dòng)。