張海音| 精神分析核心理論30講之一：精神分析心智模型（聽課筆記）

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以下是聽課筆記

心智模型是指從心理層面如何去理解一個人為什么會出現心理問題，或心理問題有什么規律。

精神分析起源于1892年或1893年左右，標志是弗洛伊德《夢的解析》的出版。

弗洛伊德時代對精神疾病的診斷非常粗糙……現在診斷非常精確，DSM-5、ICD-10、CCMD-3,它們大都是描述性的，有局限性，沒有辦法對癥狀有精神動力學的理解，但它有可強的操作性。所以我們希望對一個人有精神動力學的理解，一個人心理癥狀有什么象征意義，它的功能是什么，精神分析往往有一個看問題的思路與視角。一個來訪者往往對內心深處的渴望與恐懼一無所知。所以我們精神治療師要去了解他們那些非語言的、高度象征化的心智語言表達，甚至要在他的幻想與夢中去尋找。這樣就有可能去幫助一個來訪者了解自已和別人，而不是得病。也就是一個人潛意識里的那些欲望、沖突，恐懼沒有很好地得到處理，防御失敗，有可能形成一個心理疾病，癥狀就是這么產生的。我們不僅僅是去探索這些癥狀，還要理解一個人的潛在情緒意義功能。

一些熟悉的概念如驅力、性驅力、攻擊驅力（報復、競爭），還有人的一些需要：愛的需要、關系的需要、自我主張的需要、獨立的需要、自我感覺超級良好、崇拜他人的需要。愛恨情仇、焦慮、恐懼、內疚、羞恥、驕傲自大等情緒，我們要去了解它的意義，更好的了解自已，才有更完備的處理方法，這就涉及一個人人格的發展，自我的水平，涉及到一個人的防御機制，是否有更成熟的防御機制。人格的發展也有延遲、停滯等發展的缺限，一個人到了成年依然會用兒童的應對方式來處理問題。所以精神動力學治療就是協助來訪者有面對現實的能力，延續他停滯的人格重新發展，發展為跟他的年齡相契合的成年人水平，因此我們也了解了精神動力心理治療的目標。

弗洛伊德當年曾試圖去系統地規范他的發現，并希望能夠發展出一套精神工功能的的心理學模型，但由于當時對神經科學的知識和功能認識非常有限，所有他在1895年放棄了在健康和精神疾病中去構建健康神經心理學神經功能心智模型的嘗試。

弗洛伊德有三個非常經典的分析模型，但由于后來實踐的對象在不斷變化，精神治療師接觸了不同的來訪者，如邊緣型人格障礙和自戀型人格障礙，所以促進了很多新的模型的研究和產生，但弗洛伊德的心智模型仍具有一定的價值。他們的一些新的臨床現象肯定要有新的心智模型來解釋，用弗洛伊德的心智模型已不能解釋新的臨床心理現象，肯定要有新的心智模型的產生。

弗洛伊德的三種心智模型：

第一種心智模型稱為阻遏效應。由此引出了治療性的宣泄，這是由弗洛伊德和他的同事布洛伊爾發展而來的，弗洛伊德當時是一個臨床的精神神經科醫生，他的理論來源于他的實踐，他在治療一些具有解離癥狀，或者叫癔癥這樣的病人，發現他們受苦于早年的一些創傷，比如，遭遇到性虐待，或者遭遇到早年的父親和母親的喪失，才會導致他們后來才會出現癔癥癥狀或者叫解離癥狀。弗洛伊德一開始的時候，是用催眠的方式來幫助他們回憶，后來發現在催眠中病人更容易產生強烈的移情，后來改用自由聯想的方式來替代催眠，希望通過一個人在自由聯想狀態中，能夠呈現早年的各種各樣被壓抑在記憶深處的回憶。在治療中，當一個病人能夠重新回憶起他被壓抑的創傷，這些創傷事件會被重新生動、活化，把內心的情緒宣泄出來，不但感覺好多了，癥狀也會消失。這樣一個模型可以解釋弗洛伊德當初大部分的女性癔癥患者。弗洛伊德在《癔癥研究》的著作中使用了催眠或者說強迫聯想的方法，發現病人的核心問題，往往都是一些受壓迫的核心記憶，包括我們剛才談到的性的虐待和早期失去最愛的親人等等，或者一些秘密被激起、禁忌的愛，或者某種期待親人死亡的沖動的念頭，治療成功地把這些人的秘密挖掘出來以后，幫助他承認并回憶過去在情感當中到底發生了什么，在治療情景當中重新經歷當年痛苦的情緒。

用圖式的方式來看這個步驟，首先，患者被他早年的精神創傷或者無法忍受的激情體驗控制，記憶被凍結在當時那一刻，沒辦法時刻在記憶層面當中、意識層面當中回憶。這是防御在起作用，不讓自己崩潰，太過痛苦了，因此這些創傷性的情感被阻斷，然后被轉換成功能性的軀體化的癥狀，就如弗洛伊德當年所看的那些病人的癥狀，手不能動了，腳不能動了，癱瘓了，胃難受，不舒服，又查不出身體的毛病來，或者眼睛看不見了，或者失去了發音，講不出話來。有這樣一個假設，如果在治療中病人感覺足夠安全，能夠去除防御，病人可以去重新經歷這個創傷性的事件。這里有個前提，就是當年創傷事件應該體驗的各種情緒痛苦，如果沒有經歷過，就是被壓抑，被隔離了，就會變成癥狀。治療就是讓他有機會去經歷被回避壓抑掉的情緒感受。

這個模型也會有局限，就是僅僅通過自由聯想和催眠去宣泄還不足以讓病人領悟他內心的沖突是哪里來的，這是他局限的地方，沒有長期療效，只有短期療效，癥狀會復發。但是這個模型現在還是很有價值，但是一個人要解決深層的問題，不僅僅是情緒宣泄就夠了，只有借助長程的治療關系中的移情和反移情的處理，而后能夠自發地呈現宣泄，這樣治療的程度就更深了。現在有一些強烈表達性的心理治療，大家可以發現，好像效果挺好，在一些特殊的情景中，某些創傷被強烈的激發出來，好像很釋放，好像問題解決了，但是就像打一次雞血一樣，過一陣子又回到老樣子。所以要效果快，不是一件很容易的事，一個人心靈的成長，心理問題的積累，不是一天兩天的事，所以我們要建立持續不斷的長程治療關系，給予來訪者長期穩定情感上的安全感，這才能夠讓來訪者持續不斷地去宣泄，這個模型還是給我們提供了一種治療思路，就是要去處理潛意識中壓抑的情緒感受，包括創傷體驗，或者要去修復、修通這一部分。其他流派的療法中也會提到，我們要去關注內在的小孩，或者說，要跟我們的過去和解，這也都是這個意思，因為不能到我們意識層面、記憶層面的東西，它一直都還在那里。

弗洛伊德提出的第二個模型，叫地形學模型，就是來自于地理形態，就是指潛意識的理論，也就是冰山理論，水面以下是潛意識部分。這個理論在神經癥譜系當中得到了非常多的應用，包括弗洛伊德當年提到的焦慮型的抑郁癥、恐怖癥，還有一些轉換障礙，也就是癔癥，還有強迫癥。從1900年以后，弗洛伊德發現，某些患者的創傷是基于幻想或者夢境，并非來自現實，他就越來越重視潛意識的重要。現在不僅是專業人員，連老百姓都知道潛意識，似乎是不足為奇。但是在那個年代去重視潛意識卻是有重大意義的，重視潛意識就把人從神壇上面打到地面上，人類自認為和動物不同，就是可以掌握自己的主觀意識，掌控自己，受自己意志支配，但是弗洛伊德提出的潛意識理論，給人當頭一棒，一個人忙了一輩子，折騰了一輩子，原來都是被他潛意識里不知道的欲望、沖突所支配的，甚至不斷地在同一地方摔跟頭，也就是創傷的強迫性重復，他自己都不知道為什么。所以說人并不是萬能的，能夠自我掌控。弗洛伊德在那個時代提出的理論是非常有沖突性的，爭議性的，大家對他都非常質疑，弗洛伊德提到，一個人有神經癥是他早年有創傷，甚至是遭遇了性侵，那當時很多人聽了就非常憤怒，特別是癔癥患者的父母，他們感到非常氣憤，甚至認為是弗洛伊德誤導了他們的孩子，誘導出了他們兒時曾經歷過性創傷。所以在實踐中，弗洛伊德反復思考，得出人的心智是無法區分幻想和現實的，特別是嬰幼兒階段，他們的幻想會被當做現實來處理，所以這不是事實上的真實，只是心理上的真實，這就是負性潛意識罪惡幻想。成年人也有這樣的經歷，在路上突然碰見警察，會產生莫名的慌——慌什么慌，你又沒干過壞事。這就是潛意識的罪惡感和內疚感。

安娜·O在治療當中，對布洛伊爾有強烈的情欲移情，真實地感受到她肚子里已經懷了布洛伊爾的孩子，布洛伊爾被嚇壞了，斷然結束治療關系，落荒而逃，帶著老婆去威尼斯，二度度蜜月，之后就遠離了精神分析，弗洛伊德卻迎頭而上，去面對這一部分。

夢是了解自己潛意識非常好的途徑，潛意識的思考像夢一樣，有很多原始的過程，如凝縮，置換的手法的使用，還有一些象征化，在夢當中，時間、空間和人物會完全混淆，但是通過凝縮、置換和象征化，我們可以去還原它，所以潛意識的思考，遵循快樂原則初級過程，而意識和前意識卻發生于更高的層面，稱它為次級過程，它遵循現實原則。

弗洛伊德廢除了壓抑的防御機制后，他發現了更多的防御機制，如癔癥的戲劇化的防御機制，強迫癥的置換防御機制。雖然地形學沒有涉及到臨床治療中患者由環境和重要他人的關系，但它現在依然有非常重要的意義和作用。就像一個來訪者他講的事情看似很荒唐，但也代表了他的心理現實，治療師不是做偵探，不是做檢察官，去確認他說得是真的還是假的，他認為發生過一定是在他內心起過重要作用的，至于現實中有沒有發生過，并不是很重要。或者不是說一個心理咨詢師索要去追究的，如果去追究的話，我們就很難對來訪者共情，很難走進來訪者的情感深處。

第三種心智模型是結構模型，這個模型不僅適用于神經癥，還可以去理解抑郁癥、自戀問題、受虐問題、自我挫敗感，偏執問題等，這是弗洛伊德在后期逐步發展出來的一種模型，在1923年，《自戀的引論》、《哀傷與憂郁》中建構了這個模型，在《自我》、《本我》的文章中也都提到過這個模型。但它并不是憑空冒出來的，他專注于內在的心理結構，是人際關系在人的內心的真實反應。內在的客體關系與它對應的部分，也就是本我、自我、超我。結構模型認為人并不是單一存在的，當進行內心自我對話的時候，不同的組成部分在共同起作用。本我要“即刻滿足”，超我的道德要求不允許，自我進行協調，自我不僅要跟內部環境協調，還要跟外部環境協調。在正常的兒童心理發展過程中，也會產生自我認同的問題。一個人意識和潛意識的沖突會導致一個人產生神經癥，勢必會產生一個人的人格障礙。自我、本我、超我都是從內在客體關系中衍生出來的。一個人在童年的客體關系中會逐步內化，然后應用于當下的自己和他人，也用這樣的方式來對待自已。內化有一個過程，并行于人的心理成長的階段，從最原始的吞噬，到“內射”，這也是一個缺少界限的表現，然后又通過模仿的方式來內化，最后通過“認同”的方式來內化，這就是內化的四個階段。

本我就是本能深處的潛意識，是本能驅力和身體需要的來源。自我是從本我中發展出來的，他執行認知，包括自我防御機制，還有執行現實中的各種各樣的功能。一部分自我功能是來自于潛意識，比如說心理防御機制。有一些是我們能意識到的，比如判斷現實，和感知各種信息，幫助我們做各種決定等。意識不到的那部分是我們的心理防御機制，心理防御機制在潛意識里面運作，是自我的一種功能。超我是自我演變而來的，認同他人對自己的看法，并把他人的意見內化，這是一個對自己來說非常重要的他人，如權威。自我功能強大和自我實現可以從結構模型來理解，自我功能強大是指一定程度上滿足了本我的欲望，但也很少受到超我的懲罰，就是一個人最大程度地實現了本我的欲望，有沒有被周圍人滅掉，甚至被肯定和接受，他滿足的方式肯定是比較高級的如“升華”這一類防御方式，這是自我功能強大的表現，這就是自我實現。自我功能強大，自我實現絕不是去壓抑本我的沖動，而是通過更好的、建設性的方式來滿足本我的欲望。

本我要求“即刻滿足”，就像小孩想要吃一塊巧克力，就想要立刻吃到，大一點的孩子就有了延遲滿足的能力，這是自我在掌控。“即刻滿足”是本我在掌控。自我和超我也會發生沖突，當醫務人員面對一個患者，查出是惡性腫瘤時，是如實地告訴他，還是給他一些善意的安慰。自我功能強是需要忍受一定的焦慮的，撒一個善意的謊的時候，其實內心是蠻焦慮的，現實功能強就是看它符不符合現實，合不合算。遭到攻擊的時候，即刻還手是本我占上風；考慮一下打得過、打不過是自我在起作用；還手是素質差的表現，是超我在起作用。這三個部分在同時起作用，最后總有一個占上風。“屁股決定腦袋”，坐什么位置決定做什么事情，這是被決定的自我功能。所以我們一定要看一個人是否有道德潔癖，或者是不是太本我了，想怎么樣就怎么樣。它像買一件東西，自我說：“我買不起。”本我說：“我要把它偷來。”超我說：“偷盜是不好的行為，是要坐牢的。”本我在潛意識里存在，要求即刻滿足，超我一部分是在意識層面，道德良心、自我理想等；也有一部分超我是在潛意識里，比如說有些人有很強的“禁忌”感，他身不由己地就很克制，形成一種習慣，自己對自己很苛刻，但他意識不到。如個體的父母已經不在身邊，不再能管束自己了，可是父母已經被內化到兒童的心里了。大部分自我都是在意識層面上，去整合、感知各方各面的信息，自我在潛意識里的就是指防御機制，防御機制是自我的功能，在潛意識里運作。

通過結構模型，我們發現我們生活在兩個世界里，一個是內部世界，就是指內在的客體關系。另一個在外部的現實世界，就是跟他人的關系。這是一個人為的區分，實際上所謂的內部世界和外部世界是在不斷地動態交換的，我們的內部世界不是憑空產生的，是由外在世界對待我們的態度形成的，然后逐步形成我們的內在世界；內部世界也會影響我們怎么跟外部世界的人相處。因此這是一個相互影響的過程，如一個小男孩會內射他父親的形象，并形成超我，成為他內在的權威，這個理想化的父親就是他的理想自我。理想自我是超我的一個代表，與外在關系的怎么相處，受內在客體關系的影響，廣義來說都屬于移情。比如說，父母、小學老師或者領導對我們的評價，我們特別在意，因為他們象征著我們內心深處一個非常重要的人，這個人從小到大對我們內在客體關系的塑造有很大影響。比如一個母親會在女兒身上看到自己的理想自我，所以女兒常常會被母親期待去完成母親沒有辦法完成的那一部分理想自我；兒子也會被父親期待，去完成他那部分沒有辦法完成的理想自我，這是一個非常普遍的現象。所以要讓孩子成為他自己，不要把我們自己想做的事情，放到他身上，父母常常無意識地把自己的期待投射到孩子身上。但是對我們的孩子完全沒有期待也是不可能的，那是別人的孩子。如果一個來訪者，他的咨詢師是女的，他身不由己地把咨詢師當做媽媽來使用、依賴；一個來訪者對他的男性咨詢師總是抱懷疑的態度，后來了解到這個來訪者小的時候，爸爸經常打他，他甚至都不知道爸爸為什么打他，莫名其妙就會被打，所以當他面對這個男性治療師的時候，他潛意識就會預測這個治療師是不是也會不好的對待他。如果我們知道，我們內部的世界塑造了我們外部世界的模式，制造移情的來源，我們的改變就開始所以了。所以說當你的來訪者，初次見面就質疑你有沒有經過什么專業的培訓啊，有什么樣的治療背景啊，你也不用太惱火，他并不是質疑你在現實生活中夠不夠格，跟你現實中夠不夠格并沒有關系。一個來訪者總會把爸爸媽媽投射到咨詢師的身上，這是由咨詢師的身份角色決定的，治療師就像他早年的父母一樣，對他來講都是很重要的人，移情在生活中是無處不在的。但只有在精神動力學的治療中，才會把移情當做一個焦點，當做分析理解的一個現象或者治療的一個主要目標，甚至可以這樣說，只有分析移情阻抗，才算是精神動力學治療。

弗洛伊德從神經癥方面的沖突，開啟了他第一理論，阻遏效應，然后是地形學，但是隨著時間的發展，證明這些理論還是不夠的。然后他再進一步發展他的機構理論，那就不單單是癔癥或者是其他的神經癥，還有抑郁癥，還有偏執，還有自戀的一些個案，就需要有人格結構理論來處理。后來他的后繼者又發展出了自我心理學，后來又繼續擴充了他的理論，如客體關系理論，還有自體心理學，我們知道自戀這個詞，弗洛伊德也曾提到，只不過后來的自體心理學家又把它進一步發揚光大。那我們要問，究竟選擇哪一種心智模型來理解我們的來訪者，毫無疑問，所有的這些心智模型，我們都要理解并掌握，至少知道每個模型，它的基本特征。

從一個人的防御機制，可以看一個人成熟不成熟，防御機制分等級，他是用原始的防御機制，如投射性認同和分裂、否認啊、貶低啊，理想化啊，我們就知道這個人自我功能弱。當一個人用利他、升華這樣成熟的防御機制時，這個人的自我功能會比較強，一個人的自我功能看出他是怎樣組織自己的生活、職業和人際關系的能力。從精神分析的視角來看，人類有5個很重要的心理機能和重要的心理領域，一是自我，二是人際關系，三是適應，四是認知，還有工作領域的表現。一個人的自我，涉及到他怎么來感知自己，包括自我同一性。一個人的自尊水平，也跟一個人的自我有關。被威脅的時候，他是脆弱的，還是羨慕、嫉妒。一個人面對威脅挑戰的時候，他內部的反應是自大還是自我貶低。還有施虐還是受虐問題。

下面是提問環節：