6大更新，前沿解讀中國PCI指南（2016）！

作者：光啊啊

來源：醫學界心血管頻道

2016年5月，由3大組織、113位國內心血管領域頂尖專家共同完成的《中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》于《中華心血管病雜志》刊出。新版指南在2009和2012年中國PCI指南的基礎上，根據最新臨床研究，特別結合了中國人群的大型隨機臨床研究結果，參考ACC/AHA以及ESC等國際權威組織發布的最新相關指南撰寫，更適合我國國情。

6月19日，在“中國PCI指南（2016）媒體發布會”上，中國工程院院士、沈陽軍區總醫院韓雅玲院長對新指南的更新做出了詳細介紹。

相較于2012版PCI指南，新指南對如下6點問題做出了更新：

一、提出最新的EuroSCORE Ⅱ和SYNTAXⅡ危險評分系統

指南首次提出了歐洲心臟危險評估系統Ⅱ（EuroSCOREⅡ）和SYNTAXⅡ評分，新的評分系統更符合臨床需求。12版指南推薦的EuroSCORE評分因過高地估計了血運重建的死亡風險，已不再被推薦使用。

EuroSCOREⅡ通過年齡、性別、腎功能損傷、外周動脈疾病、嚴重活動障礙、既往心臟手術史、慢性肺臟疾病、活動性心內膜炎、術前狀態差、正在應用胰島素治療的糖尿病患者、紐約心臟協會（NYHA）心功能分級、CCS心絞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺動脈高壓、緊急外科手術、是否為單純CABG、胸主動脈手術等18項臨床特點，評估院內病死率。

SYNTAXⅡ評分在SYNTAX評分11項因素的基礎上，新增是否存在無保護左主干病變，共計12個影響因素，并聯合應用了6項臨床因素（包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病、周圍血管病）評估風險。

二、首次提出建立質量控制體系

新版指南首次對開展PCI的中心提出了明確的資質要求，并要求每一個開展PCI的中心建立質量控制體系（Ⅰ，C），以期為冠心病患者提供更好的醫療服務。質量控制體系具體包括：

（1）回顧分析整個中心的介入治療結局和質量；

（2）回顧分析每個術者的介入治療結局和質量；

（3）引入風險調控措施；

（4）對復雜病例進行同行評議；

（5）隨機抽取病例做回顧分析。

三、 血運重建策略的選擇

1、 穩定性冠心病（SCAD）

結合最新版ESC/EACTS（2014）指南，指南建議SCAD以冠狀動脈病變直徑狹窄程度作為是否干預的決策依據。當病變直徑狹窄≥90%時，可直接干預；當病變直徑狹窄<>

近年藥物洗脫支架（DES）應用良好，PCI在SCAD中的適應證應逐漸拓寬。針對合并左主干和（或）前降支近段病變、多支血管病變患者，指南建議根據SYNTAX評分（Ⅰ，B）和SYNTAX Ⅱ（Ⅱa，B）評分評估中、遠期風險，選擇合適的血運重建策略。針對存在前降支近段病變的單支病變和雙支病變，PCI的證據級別由Ⅱa B上升為ⅠA和ⅠB；左主干和三支病變的適應證推薦納入到統一的SYNTAX評分標準中；對于SYNTAX評分≤22分的三支病變，PCI的推薦級別由（Ⅱa，B）上升到（Ⅰ，B）。

2、非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）

對于NSTE-ACS，在無心電圖ST段抬高的前提下，指南首次推薦應用高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測作為早期診斷工具之一（Ⅰ，A）。指南推薦極高危NSTE-ACS患者進行緊急冠狀動脈造影（＜2h）（I，C），極高危因素包括：

（1）血液動力學不穩定或心源性休克；

（2）頑固性心絞痛；

（3）危及生命的心律失常或心臟驟停；

（4）心肌梗死機械性并發癥；

（5）急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變；

（6）再發心電圖ST-T動態演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高的患者。高危患者推薦早期行冠狀動脈造影，根據病變情況決定是否行侵入策略（＜24h）（I，A）；

高危因素包括：

（1）肌鈣蛋白升高；

（2）心電圖ST段或T波動態演變（有或無癥狀）；

（3）GRACE評分＞140分。

3、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）

首次醫療接觸（FMC）概念在中國PCI指南中首次提出。應盡量縮短FMC至PCI的時間和FMC到醫院轉出時間，對首診可開展急診PCI的醫院，要求FMC至PCI的時間<90 min（ⅰ，a）。對于發病="">12h仍有缺血性胸痛或致命性心律失常的STEMI患者推薦直接PCI（I，C）。

指南根據患者缺血高危程度，首次提出基層醫院轉運時間的建議：對極高危者，建議立即轉運至PCI中心行緊急PCI；對高危者，建議發病24h內轉運至PCI中心行早期PCI；對中危者，建議轉運至PCI中心，發病72h內行延遲PCI；對低危者，考慮轉運行PCI或藥物保守治療。

四、PCI圍術期抗栓治療

1、抗血小板治療

指南建議所有無禁忌證、缺血中-高危風險（如肌鈣蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的NSTE-ACS患者首選替格瑞洛（Ⅰ，B），需早期行PCI治療的NSTE-ACS患者首選替格瑞洛，次選氯吡格雷（Ⅱa，B）；STEMI患者推薦替格瑞洛（Ⅰ，B），氯吡格雷用于無替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者（I，B）；所有NSTE-ACS和STEMI患者在小劑量阿司匹林基礎上加1種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個月，除非存在禁忌證（如出血風險較高）（Ⅰ，A）。

2、抗凝治療

指南首次推薦針對SCAD高出血風險患者，可使用比伐蘆定（Ⅱa，A）；推薦所有NSTE-ACS和STEMI患者PCI術中在抗血小板治療基礎上加用抗凝藥物比伐蘆定（Ⅰ，A），方法為：一次性靜脈注射0.75 mg/kg，隨后1.75 mg/kg/h維持至術后3~4h（Ⅰ，A）。

目前STEMI患者抗凝治療爭議的焦點是比伐蘆定與肝素的孰優孰劣。

3、特殊人群的抗栓治療

指南首次針對糖尿病、CKD、復雜冠狀動脈病變、擬接受非心臟外科手術、CYP2C19慢代謝型及高殘余血小板反應性者或正在口服抗凝藥物的SCAD或ACS等血栓或出血風險相對增高的患者的抗栓治療提出了具體建議。

五、并發癥防治措施

首次推薦將藥物洗脫球囊作為BMS及DES支架內再狹窄的治療方法（Ⅰ，A）。對于STEMI，不推薦直接PCI前常規冠脈內手動血栓抽吸（Ⅲ，A）；但經過選擇的患者（如支架內血栓），可應用手動或機械血栓抽吸或將其作為應急使用（Ⅱ，C）。

支架選擇方面，新一代DES采用了與第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生藥物以及生物可降解材料作涂層，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES植入處的管壁較早內皮化，降低了新生內膜過度增生、再狹窄率以及晚期和極晚期支架內血栓形成的發生率。推薦NSTE-ACS（Ⅰ，A）、STEMI直接PCI（Ⅰ，A）、冠心病合并糖尿病（Ⅰ，A），以及冠心病合并慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）（Ⅰ，B）的患者置入新一代DES。左主干合并分叉病變、CTO病變、靜脈橋病變、開口處病變、靜脈橋血管PCI以及支架內再狹窄病變的患者優先考慮應用新一代DES，以降低再狹窄率。

針對急性冠狀動脈閉塞、無復流、冠狀動脈穿孔、支架血栓形成、支架脫載、出血、血管并發癥及對比劑導致的急性腎損傷（CIAKI）等8個PCI術中主要并發癥，指南給出了相應的防治措施。合并中重度CKD的患者，推薦他汀治療（Ⅱa，A）。指南強調經橈動脈及其他上肢動脈實施PCI作為（I，A）推薦。

六、圍術期藥物治療及術后管理

針對ACS患者的調脂治療，無論是否接受PCl治療，無論基線膽固醇水平高低，指南均推薦及早使用他汀，必要時聯合使用依折麥布，使LDL-C<1.8>

對于冠心病合并高血壓、冠心病合并糖尿病、冠心病合并心力衰竭的患者，指南也給出了相應的康復策略。總體來講，冠心病患者PCI術后應進行運動、合理膳食、戒煙、心理調整和藥物治療，強調以運動為主的心臟康復的重要性。