《傷寒論》中的瀉下劑及其配伍規律

杏林獨者 2016-06-24

展開全文

經方古籍

講述經典的故事......

《傷寒論》中的瀉下劑可大概歸納為以下幾首：十棗湯、三物白散、大承氣湯、大柴胡湯、大陷胸湯、大陷胸丸、小承氣湯、小陷胸湯、抵擋丸、抵擋湯、桃核承氣湯、調胃承氣湯和麻子仁丸。仔細觀察可發現上述方劑可以分為兩個系統，即承氣湯系統和其他系統。其中承氣湯系統涵蓋了絕大多數的方劑，在瀉下劑中占有絕對重要的地位。

1

大承氣湯

陽明病脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。

大承氣湯：大黃四兩，厚樸半斤，枳實五枚，芒硝三合

陽明病脈遲，可知津液大虧；汗出而惡寒，則表證未解，而雖汗出而不惡寒則可知表邪悉入陽明也；津液大虧故身體無力；熱氣上沖則氣壅，故見短氣；腹滿而喘則是津液虧虛，水谷不運，皆留于腸胃而致；潮熱意為其熱如潮水，一般定時而發，多在日晡，是陽明病的典型癥狀。這些癥狀可說明邪氣皆入于里，故可攻里也。脾主四肢，而手足濈然而汗出者，可知熱盛于里，熱盛而津液大虧，無津液以潤腸胃，故大便必硬。此時應急下存陰。不然津液虧損而精氣衰敗，不峻下則命難全矣。故用峻下之大承氣湯下之。大黃蕩滌腸胃，使燥屎下行；厚樸和枳實行氣消脹滿；芒硝咸能軟堅，使堅硬之燥屎軟化，易于下行。而煎煮法也是很有講究的，上四味，先煎枳實、厚樸，后內大黃，最后入芒硝，使大黃和芒硝的力量不至因煎煮而削弱，故其峻下之力強勁而有力，以保證功效。

2

小承氣湯

若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大瀉下。

小承氣湯：大黃四兩，厚樸二兩，枳實三枚

腹大滿痛而無大熱，故在大承氣湯的基礎上去掉芒硝。且可見厚樸和枳實的用量也相應減少，可知其脹滿程度比大承氣湯輕。還有就是煎煮法，陳修園老先生云：樸二枳三四兩黃，小承微結好商量，長沙下法分輕重，妙在同煎切勿忘。可知小承氣湯三味藥是同煎，瀉下的作用更加弱，故本條云微和胃氣也。

3

調胃承氣湯

傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。若厥愈、足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯。若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。

調胃承氣湯：大黃四兩，甘草二兩，芒硝半斤

傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急為津液亡失之危重證，而醫反以桂枝湯發汗，則更傷津液，故四肢厥，咽干，煩躁吐逆，可知道胃氣敗衰，故雖然津液虧虛而不能養陰，養陰則使脾氣更敗，無以化生氣血，故致人死地也。所以用甘草干姜湯溫中以救脾陽，脾陽復則氣血得以化生，四肢得溫，故可用芍藥甘草湯解經脈拘攣；因屢傷陰液，導致胃中津液虧虛，出現譫語，可用調胃承氣湯清胃熱，則內熱去而譫語止。此時再誤治療而重發汗，復加燒針者，唯有大補元陽之四逆湯才能活命。調胃承氣湯證中因為無脹滿，故只用大黃配芒硝以清里熱，又恐其力量太過，故用甘草以緩和藥力。

4

麻子仁丸

趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻子仁丸主之。

麻子仁丸：麻子仁二升，芍藥半斤，枳實半斤，大黃一斤，厚樸一斤，杏仁一斤

趺陽脈行足背，為胃之根脈。趺陽脈浮則胃熱盛；澀則小便數而損津液；津液偏注于前陰，則大便必硬。脾從水谷中吸取津液上輸于肺，下輸于膀胱，其余滲入胃中，隨水谷殘渣入大腸。而胃熱不容津液，故津液無法還入胃中而下潤大腸，故大便硬。脾中之液只入而不還，似被胃所約束，故稱脾約。麻子仁丸從藥味上看是小承氣湯的加減方。只言小便數而未出現潮熱汗出，故可知其熱不潮，用小承氣湯足以平其胃強；大腸干燥，故用麻子仁和杏仁潤腸通便；脾氣被約，只入而不還，故用芍藥以通其道，而使津液還入胃中以潤大腸，則病瘥。但是其效不可能跟大承氣湯那樣迅速，因為是長期的津液虧虛，故須一段時日才能恢復其正常的功能。

5

大柴胡湯

太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之，則愈。

大柴胡湯：柴胡半斤，枳實四枚，生姜五兩，黃芩三兩，芍藥三兩，大黃二兩，半夏半升，大棗十二枚

太陽病，過經十余日，反二三下之，則可能成變病，而下后四五日，柴胡證仍在，可用小柴胡湯和解少陽。由于數下之而津液內傷，出現了陽明病的表現。腸胃津液虧虛，產生食積，導致熱氣不能下通，故少陽之嘔更加劇烈，出現嘔不止；氣不下通，故心下急；陽明燥熱，導致郁郁而煩躁。故治法應雙解少陽和陽明。從大柴胡湯方可看出此方實際為小柴胡湯與小承氣湯的加減合方。在小柴胡湯方的基礎上，由于陽明里熱，故去掉甘味之甘草和養中之人參，以免犯實實之戒；由于下不通，而脹滿未嚴重，故方中加入小承氣湯去厚樸以利下；由于心下急，故加入三兩芍藥以解經脈之郁。大便通則氣下行，少陽解則不再嘔，故病可痊愈矣。至此是承氣湯系統中與食積相關的方子，是熱與水谷相參合而致病的，故均以大承氣湯為基礎而隨證加減或參大承氣湯之加減方于主方中而取效。

6

桃核承氣湯

太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。

桃核承氣湯：桃仁五十個，大黃四兩，桂枝二兩，芒硝二兩，甘草二兩

太陽病不解而化熱，熱邪循經入腹，與膀胱之血互結而成瘀血。熱灼血而成瘀血，必然影響情志，使其出現如狂的癥狀。如狂尚未至發狂，病情尚未嚴重，血下則愈，可知桃核承氣湯是下瘀血之方。外不解而攻里，則易引邪氣入里而出現變證，故應先解外，外證已解，方可放心攻逐瘀血。桃核承氣湯是小承氣湯的基礎上加入通經脈之桂枝和祛瘀血之桃仁而成。大黃也有祛瘀生新之功效，但是力量不夠，故配合祛瘀血力量強大的桃仁以祛瘀血；芒硝瀉熱，桂枝通經脈，甘草調和諸藥而緩急，則病可隨大便而解。所下之大便多為漿糊樣黑色，待大便正常可知瘀血去而病瘥。

7

抵擋湯

太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也。抵擋湯主之。

抵擋湯：大黃三兩，虻蟲三十個，水蛭三十個，桃仁三十個

太陽病六七日，表證仍在而脈微沉，故可知邪氣可能入里而成結胸。反不結胸，是邪入下焦，灼膀胱之經脈而成瘀血，且比起桃核承氣湯證的如狂來，抵擋湯證是發狂，即病更嚴重，出現少腹硬滿。瘀血入經脈而不影響膀胱氣化，故小便自利。下瘀血則病可瘥。抵擋湯證較桃核承氣湯證瘀血程度更加嚴重，故去甘草，易桂枝為去瘀逐血痹力量強大的水蛭和虻蟲，配合大黃和桃仁以通經脈去瘀血。排出漿糊樣黑色大便即可知瘀血始去，待大便形質如故，可知病瘥。

8

抵擋丸

傷寒有熱，少腹滿，應小便不利；今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵擋丸。

抵擋丸：桃仁二十五枚，大黃三兩，水蛭二十個，虻蟲二十五個

傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，指的是五苓散證；而反利者，病不在氣分，而是入血分了，是瘀血作祟。因無發狂等急癥，故可用緩下法以治之。而緩下既少傷正氣，又能保證效力徐緩而持久，不失為好的選擇。方中的藥味跟抵擋湯無異，而量上均削減了點，而且易湯為丸，可知治療之精神為緩去瘀血。

上三張方子是承氣湯系統中與瘀血相關的方子，均為熱與血相結成瘀血致病，故均在承氣湯的基礎上加入去瘀逐血痹通經脈之藥物而成。

9

大陷胸湯

太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出而反惡寒者，表不解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣煩躁，心中懊惱，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃也。

大陷胸湯：大黃六兩，甘遂一錢，芒硝一升

太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出而反惡寒者，表不解也。這一段可看出邪氣在肌久而未解，脈從浮緩變成浮數，數可知已成熱，熱灼肌肉之津液而為濕，濕困則氣血不暢而出現動脈；不通則痛，故動則為痛；頭痛發熱，汗出惡風則知表邪尚未解。而醫不解表反而下之，則為誤治；動數之脈變遲可知病入里而成變病矣。膈內痛拒，知邪氣入于心下，使膈氣緊張。因下而胃中空虛，在表之濕熱隨誤下而乘虛入于心下；濕熱困于心下則上迫于肺而使氣短；熱入里灼燒津液，故煩躁而心中懊惱；濕熱之邪入于心下而成硬滿之變則為結胸。故結胸實為濕熱陷于心下而成。治應去聚于心下之濕熱。抵擋湯方中用逐水之力峻猛之毒藥甘遂以峻下水濕（可參考十棗湯）；芒硝以瀉熱；大黃與芒硝配伍蕩滌穢濁，推陳致新，使濕熱從大腸而出，則病可瘥。

10

大陷胸丸

結胸者，項亦強，如柔痓狀。下之則和，宜大陷胸丸方。

大陷胸丸：大黃半斤，葶藶半升，杏仁半升，芒硝半升上四味，搗篩二味，內杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚；別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下更服，取下為效，禁如藥法。

結胸為濕與熱互結于心下而致的疾病，表現為心下或全腹硬滿疼痛，或者不按自痛不可近，或者按而始痛。從用藥可知應似大陷胸湯證之心下硬滿疼痛，而在此基礎上出現了項強，如柔痓狀。項強即脖子后面的項部僵硬；柔痓即柔痙，就是汗出而項背強，背反張，是瓜蔞桂枝湯證的表現。故可知結胸的范圍不僅在心下，還在心胸。治療不僅應去心下之濕熱，還應清心胸之濕熱，方能使病痊愈。方中大黃、芒硝、甘遂為大陷胸湯，去心下之硬滿；又內開胸下氣之杏仁和下胸中痰水的葶藶子（參見《金匱要略》葶藶大棗瀉肺湯），逐在上之水濕，則上下之濕熱并去。因為在上之濕熱如用過猛之藥下之，恐不能凈，故易湯為丸，使藥力緩緩發作，使在上之濕熱緩緩而去，不留后患矣。

11

小陷胸湯

小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

小陷胸湯：半夏半升，黃連一兩，栝樓（瓜蔞）實大者一個

這里指出了小結胸病的概念。小結胸病病位在心下而不似大結胸病之全腹疼痛，即病位比大陷胸湯證小；按之則痛，而不是不可觸近，可知疼痛程度比大陷胸湯證輕；脈浮而滑可知邪氣并不深入，不似大結胸證之沉而遲，故小陷胸湯證就是陷胸湯證之輕證。從方子來看也是體現出了這一點。易逐水之力峻猛之甘遂為半夏；易瀉熱之芒硝為清熱之黃連；易大黃為瓜蔞實，可知藥力有所緩和，是為治療結胸輕證而設可明矣。

以上三方是承氣湯系統中治療濕熱之方劑，是在承氣湯的基礎上加入去濕逐水之品而成，主治熱與濕互結之結胸病。

12

十棗湯

太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞，硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出，不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。

十棗湯：芫花，甘遂，大戟，大棗十枚

下利，嘔逆，如不參后句，難以理解為何病，故將下利和嘔逆與后面一句中的癥狀合起來就是十棗湯的癥狀了。其人漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞，硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出，不惡寒，下利，嘔逆。其人漐汗出，發作有時，類似桂枝湯之營衛不和之證，而后又提出汗出而不惡寒，故可知此非為桂枝湯證，那此病病位在哪里，并且又是什么邪氣作祟呢？邪之所湊，其氣必虛，出現心下痞，硬滿似結胸癥，而未見煩躁，故可知為水氣作祟，水氣干于表則營衛不和，故出現其人漐汗出，發作有時；干于胃則干嘔；干于肺則短氣；干于脅下則脅下痛。治療應泄水逐飲，同時不能傷了正氣，故用泄水峻猛的芫花、甘遂、大戟，又恐傷其正氣，故用十枚大棗緩和其峻猛，在此不用甘草而用大棗是有道理的，因為甘草是不利于下水的，而大棗是有下水的功能，而且又能保正氣，可以一舉兩得。

13

三物白散

寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服之。

白散：巴豆一分，桔梗三分，貝母三分

在前面所述之大陷胸湯、大陷胸丸、小陷胸湯是治療濕熱互結的結胸，而白散是治療寒與濕相合的結胸，故治法應溫下寒濕。方中辛熱有毒之巴豆峻下寒邪；桔梗和貝母寬胸逐濕排膿；三者配合可使寒濕病去，病可得痊。上述兩個方劑是承氣湯系統外的兩首方子。一首是逐水，一首是下寒濕，而都不關乎熱，故都未有承氣湯的加減。

小結

綜合上述13張方子，治療熱邪為患的下劑中一定能看得到承氣湯的影子。

熱與水谷互結則治以承氣湯加減；

熱與濕相結治以承氣湯配伍化濕逐水之藥；

熱與血結成瘀血而致病治以承氣湯配伍化瘀逐血痹之藥。

故凡是有熱為患即可用承氣湯為底方酌情加減。可見承氣湯在下法中占有非常重要的地位。掌握好承氣湯的加減變化可以在臨床上更正確，更靈活地運用下法，達到藥到病除的目的。而非熱邪為患的下劑似乎無配伍方面的規律可言，只能隨證治之。

公眾號 ID：jinfangguji

經典 | 傳承 | 交流 | 分享

本站是提供個人知識管理的網絡存儲空間，所有內容均由用戶發布，不代表本站觀點。請注意甄別內容中的聯系方式、誘導購買等信息，謹防詐騙。如發現有害或侵權內容，請點擊一鍵舉報。