病例挑戰：腎癌術后的潛在危險

病史：患者男 ，61 歲，近期因 T1aNx 腎細胞癌接受了腎部分切除術，手術成功，術后再次出現腰痛和血尿癥狀。

圖 1 術前軸位 CT 增強掃描 

圖 2 術后軸位 CT 增強掃描 

圖 3 術后冠狀位 CT 增強掃描

圖 4 血管造影

問題

1. 根據術前影像，目前最有可能的診斷是什么？

A 腎動脈瘤

B 腎動脈假性動脈瘤

C 腎動靜脈畸形

D 腎柱

E 殘余腫瘤

2. 根據你的診斷，下一步應該如何處理？

A 保守治療

B 血管造影及栓塞術

C 腎部分切除術

D 全腎切除術

3. 血管造影有何意外發現？

A 腎梗死

B 腎動脈假性動脈瘤

C 動靜脈瘺

D 動脈瘺

答案：B B C   

你答對了幾題？下面我們來分析一下本病例。

圖 5 術前軸位 CT 圖像示右腎見一小不均勻強化灶，符合小腎癌表現（黃色箭頭）

圖 6 術后軸位及冠狀位 CT 圖像示右腎上極見一動脈期增強病灶，符合假性動脈瘤表現（黃色箭頭），同時可見術后改變（紅色箭頭）

圖 7 動脈栓塞術前 DSA 圖像顯示假性動脈瘤（綠色箭頭），可見一動脈通向病灶（紅色箭頭），動靜脈瘺（黃色箭頭）和右腎靜脈早顯（藍色箭頭）

圖 8 栓塞術后 DSA 圖像示先前顯示的動脈中可見彈簧圈影（紅色箭頭），造影劑未進一步填充假性動脈瘤，也未發現早期靜脈分流

診斷

術后腎動脈假性動脈瘤和動靜脈瘺

病歷要點

1. 腎動脈假性動脈瘤可在腎部分切除術后發生，當患者術后出現疼痛、血尿、貧血等癥狀的時候應高度懷疑。

2. CTA 具有成像速度快、空間分辨率高等優勢，通常作為首選檢查。某些情況下也可選擇 MRA 及超聲進行檢查。

3. 彈簧圈栓塞術是腎動脈假性動脈瘤的首選治療方法，具有微創性特點，對殘余腎組織的影響較小。

討論

腎動脈假性動脈瘤（RAP）是一種少見疾病，但它是腎部分切除術后血尿最常見的病因。手術造成包裹在血管周圍的血管外膜、腎實質和腎筋膜損傷，從而損傷血管。病變位置越深，手術越容易造成血管損傷。術后肉眼血尿和手術區域疼痛高度提示本病。

動靜脈瘺（AVF）更為少見，但可以與 RAP 并發（也可發生于其他醫源性因素如經皮穿刺活檢），最常見的發生原因為腎部分切除術中對腎蒂進行結扎，繼而形成血腫或 RAP 侵蝕靜脈壁。多數情況下 AVF 在臨床上不易發現或癥狀與 RAP 無法區分；少數患者可表現出高血壓或高排出量型心力衰竭。這些癥狀很少自行消失，尤其是伴有集合系統 RAP 時。

臨床高度懷疑 RAP 時應及時進行影像學檢查，目前首選多期相 CTA 或至少行動脈期 CTA。也可進行 CT 增強掃描、MRA 或超聲檢查。AVF 表現為動脈期靜脈顯影。多普勒檢查顯示靜脈搏動波增強（動脈化）以及舒張期血流量增加使動脈波增寬。一般不做血管造影檢查，除非計劃干預病變。血管內介入治療已成為 RAP 和 AVF 的主要治療方式，一般使用彈簧圈栓塞，治療成功率很高。

編輯 | 劉芳

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