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摘要 股骨后髁冠狀面骨折，即 Hoffa 骨折的發生率很低。外側 Hoffa 骨折的發生率通常是內側的三倍以上，但具體原因并不清楚。導致這種骨折的確切機制可能是膝關節在不同屈曲狀態下股骨后髁受到垂直方向的剪切應力。 這類骨折通常因由高能量損傷導致，其診斷和治療均較為困難。Hoffa 骨折通常伴有股骨遠端髁間或髁上骨折，CT 掃描有助于辨認清楚冠狀面的剪切骨折塊，而常規檢查通常容易漏診這類骨折。 文獻資料中很少有針對該類骨折的手術入路和固定方式的相關推薦。而該類骨折采用保守治療后的效果通常很差。治療的目標是使關節面獲得解剖復位并牢固固定，從而允許早期活動以恢復關節功能。 本文介紹了一種可以充分顯露股骨后髁的手術入路，由后向前置入拉力螺釘，同時可用或不用支撐鋼板進行固定。 引言 單純的股骨髁冠狀面骨折較為少見，占所有股骨骨折的 0.65%，1904 年，Hoffa 對此進行了報道。文獻報道在股骨外髁這種類型的骨折的發生率高于股骨內髁，而且也有內外雙側后髁均發生冠狀面骨折者。外側髁發生骨折的相對發生率高達 78%-85%。 然而，這類骨折通常被忽視，尤其是骨折未移位或同時合并股骨遠端髁間、髁上骨折者（38.1%）。有研究者建議對所有高能量損傷導致的股骨遠端關節內骨折或隱匿性骨折伴有關節腔內積血積脂者，均應采用 CT 掃描檢查以避免漏診。 Hoffa 骨折是主要負重關節的關節內骨折，如漏診有出現骨折移位的風險。文獻報道保守治療后關節功能較差。通常建議對此進行手術治療以達到骨折解剖復位牢固內固定并早期功能鍛煉。 但目前僅有少量證據等級主要為 4、5 級的研究探討過有關手術入路和如何恰當選擇內固定物方面的問題。 本文旨在復習文獻的基礎上針對這類骨折的處理方案和今后的研究提出相應的建議。 局部解剖和損傷機制 Hoffa 骨折通常由高能量損傷導致。Nork 等報道了一組合并冠狀面骨折的股骨遠端髁間 - 髁上骨折病例，發現 80.5% 的病例來自于摩托車 / 汽車的交通事故，另有 9.1% 來自于高墜傷。 有報道認為股骨外髁的骨折是因為膝關節在屈曲狀態下受到前后方向的直接暴力而致，而股骨內髁的骨折則是膝關節屈曲時股骨內髁受到來自于內側的直接暴力引起。 但股骨外髁更容易發生骨折，其原因可能在于膝關節本身存在生理性外翻，在受到損傷時股骨外髁會產生直接作用于脛骨平臺的力，在垂直剪力和扭轉力量的同時作用下導致不同類型骨折的發生。 但由于當膝關節屈曲時其機械軸線變得更接近內翻位，因此導致股骨外髁更容易后髁骨折的具體原因仍不清楚。 骨折分型 1978 年 Letenneur 等根據骨折線與股骨后側骨皮質的距離不同將 Hoffa 骨折分為 3 型：I 型為骨折線與后側皮質平行，骨折塊包括整個后髁；II 型包括大小不同的骨折塊；III 型為斜行骨折（圖 1）。 Letenneur 等試圖以這種分型標準來預測哪一類骨折容易進展為缺血性壞死，但他們的工作結果并未得到證實。 Lewis 等通過尸體研究對這類骨折進行了研究，發現由于骨折塊只有少許，甚至完全沒有軟組織附著，因此從理論上講容易發生骨不連或缺血性壞死。 I 型和 III 型骨折一般會有部分軟組織附著，而 II 型骨折則通常無任何軟組織附著，因此加大了其發生缺血性壞死的風險。 AO/OTA 分型標準則基于關節內部分骨折的特點，與單髁（33 B3.2）和雙髁（33 B3.3）骨折進行了區分。 臨床評估和診斷 患者的典型癥狀是膝關節疼痛和腫脹，但通常不伴明顯畸形，體格檢查需注意查看有無開放性傷口并了解肢端感覺循環情況。 開放性髁間、髁上骨折同時伴有 Hoffa 骨折的機率是閉合性骨折的 2.8 倍。 由于股骨髁前半部分通常并未同時發生骨折，因此在前后位 X 片上可能難以發現冠狀面上的骨折，尤其是骨折僅輕度移位的情況下更是如此。側位 X 片上有可能發現膝關節腔內積血積脂現象，而骨折則可能要在斜位 X 片上才能顯示出來。 一般建議進行 CT 掃描以便于正確診斷處理 Hoffa 骨折。 盡管股骨外髁骨折更為常見，但需要注意的是在側位 X 片是通常難以發現股骨內髁的骨折，因此更可能導致漏診。 Nork 等發現單純依賴 X 線平片僅能發現 69%（66/95）的冠狀面骨折，有 10 例未進行 CT 檢查的病例是在術中才作出的診斷。 處理 治療的目的是要獲得骨折的解剖復位及牢固的內固定，以便進行早期活動恢復關節功能。 在膝關節屈曲及在軸向負荷的情況下，這類骨折極易發生移位，很少有證據支持對其采用非手術治療。 Lewis 等報道了 7 例患者的診治情況，其中 3 例在就診時骨折未移位并因此采用了非手術治療者最終發生移位。 其他一些作者指出以脛骨結節牽引方式治療雙髁骨折的療效較差，其原因在于這容易造成下肢力線恢復欠佳、旋轉畸形、膝關節活動受限、關節攣縮以及創傷后關節炎等影響療效的情況出現。 同樣地，對股骨髁上骨折進行保守治療后效果較差的機率也較高。 許多小樣本的病例報道認為手術內固定是 Hoffa 骨折的理想治療方式，但目前對于相應的手術入路和內固定物的選擇方面并無共識。 手術入路 恰當的手術入路應該根據骨折的形態以及是否存在后髁的粉碎性骨折來確定。 標準內側或外側入路能較好地顯露股骨遠端的前側部分，因此許多研究采用的均為此手術入路。該手術入路的優點在于它不會對以后可能的關節成形手術產生影響，但其缺點是不能顯露及處理后方粉碎的骨折塊。 Swashbuckler 入路是一種改良的前方入路，能夠充分顯露股骨遠端的所有關節面，并且也不會對以后可能的關節成形手術產生不利影響。 由于該入路避免了對股四頭肌肌腹的損傷，因此有利于術后恢復，而且通過該入路也能成功固定雙髁骨折。該手術入路的皮膚切口位于膝前正中，其近端略向外側彎曲以便于分離股四頭肌筋膜，并將其從下方的股外側肌表面分離并翻轉開。將髂脛束向外側牽開，然后經髕旁外側切開進入關節腔。由于股骨遠端 1/3 部分的前側沒有肌肉附著，因此只需要將股四頭肌向內側牽開就能充分顯露股骨。 在處理膝關節后外側角損傷的時候可以進行 Gerdy 結節截骨以充分顯露病變部位。 具體方法為平行于脛骨長軸截取包括 Gerdy 結節在內的 10mm 寬，20mm 長，厚約 7-10mm 的骨塊。將髂脛束從其止點剝離并向上翻轉后能完全顯露整個股骨髁，從而可以由后方向前方置入螺釘，必要時也可同時安放支撐鋼板進行固定（圖 2-4）。 此外，還可以從脛骨近端干骺部獲取自體骨質以便移植填充骨折部的骨缺損以及維持關節內塌陷的骨折塊復位后的位置。 直接外側入路也可以顯露股骨遠端外側部分，但由于髂脛束遠端部分的阻擋而難以顯露股骨髁的后側部分。 Mize、Bucholz 和 Grogan 介紹了一種經橫形切口并進行脛骨結節截骨的手術入路，但該手術入路的缺點在于會對以后的關節成形手術產生不利影響，目前已無人繼續使用。 股骨內髁骨折通常伴有難以復位的關節面粉碎骨折，而且股骨內髁的解剖特點使得其難以得到充分顯露。 Subvastus（Southern）入路在膝關節置換中用于替代髕旁內側入路。首先作膝前正中切口，確認股內側肌下緣后于骨膜外和肌間隙以手指鈍性分離，從收肌結節向近端共分離約 10cm。 Viskontas 等介紹了另一種手術入路，它能在即使關節面也存在嚴重粉碎性骨折的情況下也能有效顯露并固定這種處理難度極大的骨折。 其具體方法如下： 首先于膝前正中作長約 25cm 的縱行切口，全層分離并翻轉皮瓣，確認隱神經髕下支； 切開覆蓋髕韌帶和股內側肌的筋膜，注意保護膝上內側血管束； 將股內側肌從膝關節囊內側和內側肌間隔分離開，在膝內側副韌帶前方縱行切開關節囊，在切口遠端應注意避免損傷內側半月板； 將髕骨向外側牽開并增大膝關節屈曲角度能更好地顯露手術野； 必要時可在內側副韌帶后方另作一切口以更好地顯露更靠近后方的骨質，這樣也會更方便置入內固定螺釘。 但是髕旁內側入路可能無法充分顯露并復位后髁的粉碎骨折塊。而且內側副韌帶位于關節內骨折線平面之上，通過該手術入路顯露極易損傷骨質內部的血液供應。股骨遠端骨外血液供應主要來自于膝上內側動脈以及腘動脈的一根細小分支。 處理股骨外側 Hoffa 骨折的微創手術通過髕旁外側小切口進入關節腔顯露股骨遠端，沿前后方向置入無頭空心加壓螺釘（Acutrak 30 mm; Acumed, Hillsboro, Oregon）進行固定。微創手術的缺點在于難以在直視下解剖復位骨折、限制了內固定材料的選擇、并且有損傷關節軟骨和半月板的風險。但是，該入路對于僅有輕度移位且不伴有后方粉碎性骨折塊的 Hoffa 骨折來說非常有用。 有一篇個案報告在關節鏡下以兩枚 6.5mm 空心螺釘治療外側 Hoffa 骨折獲得成功。Wallenbock 和 Ledinksi 報道 24 例膝關節的關節內骨折病例，其中包括 2 例 Hoffa 骨折，均在關節鏡輔助下予以內固定并獲得了良好的早期療效。 與開放性手術相比，關節鏡下手術的優點在于減少了軟組織分離和出血量、手術時間短、術后恢復更快。目前并無證據支持關節鏡可被用于輔助這些骨折的手術治療。（原文：There is currently no evidence to suggest that arthroscopy may be used to aid the surgical treatment of these fractures.） 雙髁骨折和髁間 / 髁上復合骨折可采用內外側聯合入路進行手術。有研究報道經外側皮膚切口并于髕旁外側切開關節囊合并內側 subvastus 入路手術的療效滿意，并可以避免經雙側髕旁入路切開關節囊可能導致髕骨缺血性壞死的風險。 手術技術和內固定物選擇 目前脛骨關節內骨折的固定主要采用具有低輪廓的小型鋼板進行固定，術中僅需要對軟組織進行少量剝離即可。 內固定時通常會需要通過關節軟骨置入內固定螺釘，因此應選用盡可能小號的螺釘以使關節面受的損傷最小化。有文獻報道以 3.5mm 的皮質骨螺釘而非更大的螺釘來固定脛骨平臺骨折。 Jarit 等發現從后向前（PA）置入的 6.5mm 半螺紋螺釘對骨折固定的強度和穩定性顯著高于由前向后（AP）置入的螺釘。 Liebergall 等則在 AP 方向的 6.5mm 半螺紋空心螺釘固定的同時加用一枚螺釘橫向固定，而對于干骺部粉碎性骨折的病例則加用一塊外側支撐鋼板進行固定。 Hak 等以合成材料制備的人工股骨為標本制作了 4 種類型的內固定模型，分別以 1 或 2 枚 6.5mm 半螺紋空心螺釘、1 或 2 枚 3.5mm 皮質骨螺釘進行固定，然后分別進行生物力學測量。結果顯示 6.5mm 螺釘對骨折的固定效果明顯優于 1 或 2 枚 3.5mm 皮質骨螺釘，但加用另 1 枚螺釘后僅輕度增加了固定強度。 1 枚 6.5mm 固定所能達到的生物力學強度至少相當于 2 枚 3.5mm 螺釘。但 3.5mm 螺釘的抗拔出力與更大直徑的螺釘相當，并且允許置入多枚螺釘而不會破壞局部骨量。 與普通螺釘采用埋頭的方法置入相比，無頭加壓螺釘置入后在關節軟骨面上留下的印跡較小。 術后內固定裝置的強度如何極為重要，僅僅獲得足夠的抗拔出力并不一定表明固定成功。但目前仍不清楚內固定裝置達到何種強度才能使 Hoffa 骨折得到充分固定。 骨質疏松病例的內固定會更加困難，單純使用拉力螺釘可能并能達到充分固定，因此有可能需要加用支撐鋼板進行固定。 臨床效果和術后處理 表 I 和表 II 是對有關治療單髁和雙髁骨折的文獻資料的總結。其中部分大樣本研究所納入的病例還包括了股骨遠端關節內骨折。 表 1 單側 Hoffa 骨折的病例報告文獻匯總 表 2 雙側 Hoffa 骨折的病例報告文獻匯總 在這些文獻中主要使用的是 AP 方向置入螺釘的固定方式。 術后處理方案差異極大，主要反映了醫師的工作經驗以及內固定所獲得的穩定程度。 如果內固定足夠穩定，則應鼓勵患者早期進行膝關節活動，但應強調患肢負重必須逐步恢復。 文獻報道雙髁骨折術后并發癥較單髁骨折更高，這可能與導致雙髁骨折的暴力更大，同時膝關節合并損傷更多有關。 由于這些文獻報道所涉及的手術入路、內固定方式以及術后康復方案差異極大，因此根據目前可獲得的證據尚無法就 Hoffa 骨折的處理作出特定的建議。 建議 盡管如此，還是能夠針對這類少見損傷做出一些普遍性的建議以提供一種系統性的處置方案。 如果在普通 X 片上有可疑髁部骨折存在，以及在進行術前計劃的時候，都應進行 CT 掃描以明確骨折的具體情況。 單純外髁骨折可以經髕旁外側、Gerdy 結節截骨或 swanshbuckler 等手術入路進行顯露。 Gerdy 結節截骨后可以很方便地顯露股骨外髁的后側部分。 單純內髁骨折可以通過髕旁內側或內側 subvastus 入路進行顯露，而后者能更清楚地顯露股骨內髁的后側部分。 雙髁骨折則可以經雙切口進行顯露。如果存在后方骨質的粉碎性骨折，則建議采用可以很好地顯露股骨髁后側部分并有利于置入支撐鋼板的手術入路。通過鋼板也可能置入拉力螺釘進行固定。 內固定的方式多種多樣，通過 PA 方向置入拉力螺釘的內固定方式具有理論上的生物力學優點。但如果考慮到手術入路的操作方便性，也可以按 AP 方向置入兩枚直徑較小的拉力螺釘，而且此入路也不會對今后可能的關節成形手術產生不良影響。 有關滿意的手術入路、內固定方式以及術后康復方案等仍需要進一步的研究。但由于此類損傷極為少見，因此除非進行多中心研究的方式，否則可能無法對此進行深入研究。 參考文獻（見原文） |
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來自： wyzhong123 > 《肱骨髁間髁上骨折》
