【病例分享】新生兒低血糖持續發作1 例

作者：OEURN BROKOB 等

昆明醫科大學第二附屬醫院

摘自《云南醫藥》2016 年第 1 期

患兒，男，11 h，因生后呼吸氣促 11 h，由本院產科轉入。患兒系第 2 胎第 1 產，孕 37+2 周，因孕期重度子癇前期、宮內窘迫剖宮產出生，出生體重 2500 g，生后 Apgar 評分 1 min 8 分，5 min 9 分，10 min 10 分。患兒母親有妊高癥病史（孕期最高血壓 155/98 mmHg，服藥后血壓波動于 110/60 ～ 130/94 mmHg），孕期無感染史，否認糖尿病史。母親于 3 年前第 1 胎孕 3 個月時自然流產。父母系同村居民，非近親結婚，否認家族遺傳病史。

T 36℃，P 157 次/min，R 60 次/min，體重 2580 g，皮膚紅潤，四肢暖，前囟平坦；呼吸節律欠規則，未見吸氣性三凹征，雙肺呼吸音稍粗；心率 157 次/min，律齊，無雜音；腹軟，肝脾末及；經皮血氧飽和度 86%。

WBC 14.98×10⁹/L，N 55.00%，L 39.30%，CRP 10.13 mg/L，PCT ≥ 2 ng/mL，ALB 27.8 g/L，K⁺  4.48 mmol/L，Na⁺ 142.1 mmo/L，CL^- 104.2 mmol/L，Ca²⁺ 1.70 mmol/L，Mg²⁺ 0.54 mmol/L，腎功正常，血氣分析未見明顯異常，微量血糖 1.4 mmol/L。

1. 氣促查因（新生兒肺炎可能），2. 低血糖癥。

經頭罩吸氧處理，患兒氧飽和度逐漸上升達 95%。靜輸 10% 葡萄糖 5 ml，血糖上升達 1.7 mmol/L。但 24h 微量血糖波動于 1.1～2.1 mmol/L，反復靜推 10% 葡萄糖 5 ml，共 4 次。第 2d 患兒四肢肌張力略低，每小時檢測血糖發現仍低，繼續給予靜脈滴注高濃度葡萄糖（每次發現血糖低時泵維 10% 葡萄糖注射液 2 ml/kg，泵速 1 ml/min），同時加用氫化可的松琥珀酸鈉注射液 5 mg/kg，q8h，微量血糖維持于 1.5～5.0 mmol/L。給予進一步檢查：空腹靜脈血糖 0.46 mmol/L，血清胰島素（INS）34.77 U/L，血清 C 肽（C-P）5.70 ng/ml；血漿皮質醇 ACTH 測定：Cor > 60.00 ug/dl，ACTH 16.51 pg/ml；垂體 CT 螺旋冠狀位平掃：蝶鞍區未見明顯異常；垂體、肝膽胰脾平掃：1. 胰腺形態稍小，2. 垂體、肝、膽、脾 MRI 平掃未見明顯異常；肝膽胰脾 + 胃腸道彩超：1. 肝、膽、肝外膽管顯示段、胰、脾未見明顯異常，2. 胃腸道未見明確腸管擴張、積液及明確腫塊聲像。第 3d 患兒改用甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液（10 mg/kg，qd，用 5d，3d 后減半量），加服氫氯噻嗪片（2 mg/kg，q12h，用 13d），在普通配方奶加 50% 葡萄糖注射液 10 ml，配成 20% 糖濃度，持續微量血糖監測波動于 1.2～3.6 mmol/L。第 8d 血糖漸穩定。第 15d 復查空腹血糖，血清胰島素、C 肽，電解質，炎癥指標已恢復正常，24 小時微量血糖為 3.1～4.9 mmol/L。其余治療抗感染、維持電解質平衡，入院第 16d，痊愈出院。出院診斷：（1）新生兒肺炎，（2）新生兒暫時性高胰島素血癥，（3）低蛋白血癥，（4）低鈣血癥。出院后 4d 隨訪，復查血糖、血胰島素正常。一月后通過電話詢問，患兒血糖控制良好，生長發育正常。

（1）新生兒肺炎，（2）新生兒暫時性高胰島素血癥，（3）低蛋白血癥，（4）低鈣血癥。

新生兒高胰島素血癥是由于胰島自律性分泌過多，血胰島素濃度增加，從而導致生后出現頑固性持久性的低血糖癥。本病發病率較低，起病隱匿，臨床表現不典型，易造成漏診和誤診，是新生兒期持續低血糖最常見的原因。由于反復發作持續性低血糖會影響腦的發育，可導致嚴重的不可逆的中樞神經系統損傷，甚至死亡。因此，早期診斷和及時治療，對患兒的神經健康及預防這些不良后果具有重要的意義。

新生兒高胰島素血癥的病因尚未完全清楚，一部分有家族史，可以短暫性也可以是持續性（先天性）。正常新生兒空腹血清胰島素 ＜ 10 U/ml，C 肽 ＜ 1.5 ng/ml。暫時性高胰島素血癥往往繼發于糖尿病母親嬰兒和宮內生長遲緩的新生兒，而持續性高胰島素血癥是一組具有遺傳異質性和臨床表現異質性的綜合征。胰島素是人體調節血糖的重要激素，如體內胰島自律性分泌過多，血胰島素濃度會增加，可導致頑固性持久性的低血糖癥。低血糖最常見的臨床表現為面色蒼白、多汗、心動過速等癥狀，嚴重的會出現抽搐或昏迷。小嬰兒可出現發紺和呼吸暫停。由于新生兒出現低血糖時常無明顯的癥狀和體征，且臨床癥狀又不典型，易誤診為敗血癥、窒息、癲癇、先心病等疾病。因此，對新生兒出現反應差、煩躁、喂養困難、青紫、哭聲異常、肌張力低、抖動、驚厥、抽搐、嗜睡，甚至昏迷的，應注意血糖的監測。高胰島素血癥的診斷依據：（1）新生兒期反復發作的低血糖（多為嚴重的低血糖，甚至 ＜ 1 mmol/L 或不能測出）；（2）絕對或相對持續性高胰島素血癥（如低血糖時空腹血胰島素 ＞ 10 U/L；血糖 0.6～0.8 mmol/L 時，血胰島素 ＞ 5 U/L；血胰島素 / 血糖比值 ＞ 0.3）；（3）靜脈注射葡萄糖 ≥ 10～15 kg^-1·min^-1，才能維持血糖正常水平；（4）低血糖時無酮癥；（5）影像學檢查無異常發現。新生兒高胰島素血癥的主要治療目的是維持患兒血糖波動在正常范圍（2.6～7.0 mmol/L）內，避免腦損害的發生。在確定診斷的同時，應積極給予高濃度葡萄糖，定期監測血糖。目前常用藥物有：（1）糖皮質激素：潑尼松、潑尼松龍和甲基潑尼松龍等促進糖異生而升高血糖，可用于短期維持血糖水平。常按潑尼松每日 2 mg/kg 計算給藥，可口服或改用氫化可的松靜脈給藥；（2）二氮嗪：每日 5～20 mg/kg，口服，分 3 次使用。二氮嗪作用機制在于促進 K⁺ATP 通道的開放而有效的抑制胰島素的分泌，因二氮嗪系降壓藥，其副作用大，臨床已禁用；（3）氯噻嗪：可激活K⁺ATP 通道，與二氮嗪產生協調作用，每天 7～10 mg/kg，口服，分 2 次使用；（4）奧曲肽：每日 1～10 μg/kg，肌注、靜脈注射或皮下注射，以皮下注射最好。通過多種途徑作用于胰腺 β 細胞而抑制胰島素的分泌；（5）胰高血糖素：通過促進肝糖原的分解和糖異生具有強的升高血糖作用。可采用每小時 5～10 ug/kg 持續靜脈滴入，因副作用大，現臨床較少應用，使用時要注意同時加用抑制胰島素分泌的藥物，并減慢糖速；（6）尼莫地平：每日 0.25～2.5 mg/kg，口服，分 3 次使用。尼莫地平通過阻斷鈣通道而抑制胰島素的分泌，病人的耐受性好，但要注意血壓的監測。藥物治療無效者，可考慮行胰腺次全切術。

該患兒僅選用氫氯噻嗪治療 13 d，血糖就恢復平穩、正常，考慮暫時性高胰島素血癥。