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趙蓓，王守力，解放軍306醫院，心內科 品牌質量管理辦公室 左天宇 編輯 H型高血壓是在2008年12月在《中華內科雜志》上正式提出并作出準確定義，即伴有血漿同型半胱氨酸升高（Hcy>10 umol/L）的原發性高血壓定義為H型高血壓。我國研究提示，有較高比例的高血壓人群中伴有高同型半胱氨酸血癥，高血壓患者的風險不僅取決于血壓水平，還取決于患者的并發癥、合并癥以及其他危險因素，血同型半胱氨酸升高水平與腦卒中風險呈正相關，已成為影響高血壓患者心血管預后的重要因素。 根據2005版高血壓防治指南，我國的腦卒中發病人數已上升到每年約250萬人。目前還在以每年8.7%的速度增加，到2020年我國每年新發腦卒中病人將增加到370萬。而中國與歐美在腦卒中發病率增長趨勢上截然相反的趨勢，我們或許可以用知曉率、就診率、治療率方面的差異進行解釋，但是，經過近20年的努力，中國的高血壓三率都已得到顯著提高（據衛生部統計數據，2002年我國人群高血壓知曉率為30.2％，治療率為24.7％，控制率為6.1％，均較1991年有2~3倍的增長 ），按理應當使卒中的發病率增長速度得到遏制，但事實并非如此。何況，面對國外冠心病發病率高于我國的數據，我們肯定不能說國外在冠心病方面的知曉率、就診率和治療率不如中國。可見單純用疾病知識普及程度和醫療防治水平是無法完全解釋這種中國腦卒中發病率相對國外要遠高于心肌梗死發病率的獨特現象。 一個問題就擺在了我們面前：為什么腦卒中特別“垂青”中國人？那么，導致這種差異的真正原因在哪里呢？ 在分析中國和美國所代表的東西方腦卒中發生和死亡差異時可以看到，西方以心血管疾病為主，中國以腦血管為主，中國腦卒中死亡比美國高出近十倍，在最常見的心血管病發病危險因素比較中，中國只有Hcy水平高可以解釋腦卒中死亡率這一差異。我國人群血漿Hcy平均水平比美國人群高出3~5 mol/L，僅此一項，就使得我國腦卒中發生率高出美國人群25%以上。我國腦卒中高發有可能與高血壓病人Hcy水平高于西方人群有直接關系。 我國一項注冊臨床試驗資料表明：我國Hcy北高南低，我國Hcy男高女低，腦卒中也同樣是這樣的比例。《美國營養學會期刊》雜志中的薈萃分析研究表明：血漿HCY與腦血管事件密切相關，隨著血漿Hcy水平的升高，發生心腦血管事件的風險也隨之增加，當血漿hcy水平達到6.3 umol/L時，即進入高危區，當血漿hcy水平為10 umol/L時，心腦血管事件是較小于6.3的人群的2倍。 為此，美國2006年的卒中預防指南明確指出：血漿Hcy大于10 umol/L，即為高同型半胱氨酸血癥。2008歐洲卒中指南：Hcy是動脈粥樣硬化和腦卒中/TIA的獨立危險因素。而中國人的流行病研究也表明隨Hcy水平增加，腦卒中、心腦血管事件風險顯著增加。并且包括高血壓、膽固醇、吸煙在內的任何危險因素均與Hcy具有協同作用，其中高血壓與Hcy的協同作用尤為突出，伴有高Hcy的高血壓導致心腦血管事件的危險性是單純高血壓的4~5倍，是正常人的28倍！ 正是基于Hcy與血壓之間的這種高度協同作用，才有了H型高血壓這個疾病概念的提出。 那么我們該如何防治H型高血壓呢？ 1、H型高血壓患者除進行一般的高血壓患者的生活方式干預外，推薦盡可能多地攝入富含葉酸的食物。富含葉酸的食物包括肝、綠葉蔬菜、豆類、柑橘類水果、谷類等。食物的制備和烹調會造成葉酸的流失，尤其在煮沸時損失更大。正常膳食攝入很難獲取每日0.4 mg以上的葉酸。對無心腦血管病的高血壓患者，建議在降壓治療的基礎上聯合補充葉酸，對有心腦血管病的患者同樣推薦，因為沒有證據支持補充葉酸有害。 2、多效固定復方制劑有利于改善綜合干預的依從性和效果。目前，已經上市的固定復方制劑；降壓藥+葉酸（依那普利10 mg+葉酸0.8 mg）固定復方制劑。為什么要選擇依那普利？美國醫學會雜志2008年發表的薈萃分析指出，葉酸與ACEI類降壓藥（依那普利）合并使用時，可協同降低心血管事件19%，而其他類降壓藥尚無相關循證證據。獲益程度明顯高于與阿司匹林、β受體拮抗劑或降脂藥聯用。而當時的ACEI類降壓藥主要就是依那普利。國外研究進一步表明，在有醫生處方與醫囑的條件下，心腦血管疾病患者服用復方制劑的依從性顯著優于聯合用藥。而依從性問題近年來已經被國外學者作為心腦血管事件的危險因素之一。以依那普利+葉酸為例，如果每年有100萬人采用降壓藥加葉酸療法，與復方比較，聯合用藥可能每年將導致17.8萬人的服藥依從性不能達標，其后果可想而知。所以采用固定復方制劑可明顯的提高依從性。如果固定復方制劑使用后血壓不能達標，可以聯合使用其他種類降壓藥物，直至血壓達標。 2011年頒布的最新中國高血壓防治指南修訂版，將H型高血壓的診治列入為最新高血壓防治指南十大創新亮點之一。新指南，新開始，你明白了嗎？ |
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