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大家晚上好！今天晚上我們進(jìn)行中藥學(xué)的第六講，從今天開始，正式開始學(xué)習(xí)具體藥物的功效。 要學(xué)習(xí)的第一類的藥就是解表類的藥。解表類的藥，在臨床上是非常常用的藥物。那么什么是解表藥呢？就是主要以發(fā)散表邪為主要功效，常用來治療表證的藥物，稱為解表藥，又稱之為發(fā)表藥。咱們以前學(xué)的風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫，六淫侵襲我們身體的時(shí)候，剛進(jìn)入身體最先侵襲肌表，表就是侵襲人體的層次比較淺的狀態(tài)，當(dāng)然這個(gè)是根據(jù)表證的癥狀來判斷是不是在表。表證有一些具體的表現(xiàn)癥狀。我們今天要講的這一類的藥物都能把在表的邪氣清除出去，有這樣的作用，所以把這一組藥稱為解表藥。所有的解表藥都具有解表的作用，容易驅(qū)除肌表的邪氣，能夠促使機(jī)體發(fā)汗，使表邪由汗而出或者由汗而解，也就是通過發(fā)汗把邪氣排解出去，達(dá)到驅(qū)邪的目的。簡(jiǎn)單來說，外來的外感六淫的邪氣，如果是在人體的肌表，就是說在層次比較表淺的這種狀態(tài)，包括感冒這一類的病癥，就可以用這種解表藥來治療它，從而達(dá)到治愈表證的目的。《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面的有這樣一句話：“疾在皮者，汗而發(fā)之”。就是說疾病在皮膚這個(gè)層次，通過發(fā)汗的方法來治療它。 解表藥主要用來治療由風(fēng)邪為主的六淫外邪引起的表證。有些人也主張把這些藥歸類為祛風(fēng)藥。但是現(xiàn)在整個(gè)課本也沒有改，都稱之為解表藥。大家需要注意這個(gè)問題，解表藥都有祛風(fēng)和解表的作用，但是，它不僅僅只有解表的作用，還有其他很多的功效。表證一般常見的有發(fā)熱、惡風(fēng)寒、頭身疼痛、脈浮這樣的一些癥狀。一般來說這類藥還有祛風(fēng)止癢和祛風(fēng)通竅的功效，又可以治療風(fēng)邪郁閉肌表引起的皮膚瘙癢的疾病或者是風(fēng)邪侵犯鼻子引起的鼻塞流涕的癥狀。部分的解表藥還有利咽喉的作用，治療咽喉癢痛、聲音嘶啞的疾患。 解表藥分為兩大類。一類以發(fā)散風(fēng)寒為主，一類是以發(fā)散風(fēng)熱為主。都有風(fēng)，一個(gè)是寒，一個(gè)是熱。發(fā)散風(fēng)寒的，我們稱之為發(fā)散風(fēng)寒藥或者辛溫解表藥，因?yàn)轱L(fēng)寒是寒性的，所以要用辛溫的藥去解表，所以又叫辛溫解表藥；另外一類以發(fā)散風(fēng)熱為主的，我們稱之為辛涼解表藥。 我們來看一下這個(gè)解表藥的四氣。發(fā)散風(fēng)寒藥的都能夠散寒，主要治療表寒證的藥，所以它是一個(gè)溫性的藥。發(fā)散風(fēng)熱藥能夠泄熱，主要能夠治療表熱證的藥，所以說偏于寒性。解表藥的疏散的性味大部分是芳香的，大部分的解表藥都有一定的香味，具有向外祛邪的特點(diǎn)。根據(jù)辛能散的五味的理論，所以，解表藥基本具有一個(gè)辛味，其中部分的藥物因兼有燥濕清熱的功效的藥性的，還有苦味。我們中醫(yī)理論根據(jù)五臟系統(tǒng)的理論，解表藥主要跟肺的關(guān)系最大，歸經(jīng)一般歸肺經(jīng)。因?yàn)榉问侵髌っ模_竅于皮，以喉為門戶。臟腑辨證中，解表藥主治的表證是以皮膚、鼻子、咽喉這些地方的病變都跟肺有關(guān)系，所以它歸經(jīng)就是歸肺經(jīng)。 在講解表藥之前，我們要注意幾個(gè)問題： ①所有解表藥都不宜久煎，煎的時(shí)間不能太長(zhǎng)了。假如開的感冒藥，解表的藥，一般水開了煮15分鐘就OK了。 ②解表藥都有發(fā)汗的作用，當(dāng)然，它作用的強(qiáng)度是不一樣的。一般來說我們中病即止，發(fā)汗不能太過，就是說不能經(jīng)常的去使用它，不能長(zhǎng)期使用，汗出了，病退了，就要把藥停掉，要不然發(fā)汗太多，容易傷陰。 ③三因制宜，即因時(shí)、因地、因人去制宜。我們要根據(jù)病人具體的情況，以及所處的環(huán)境，地理環(huán)境，自然環(huán)境，然后去選擇用藥。 這三個(gè)問題都是我們需要注意的。三因制宜展開來說，因人是根據(jù)人的體質(zhì)，以及人現(xiàn)在表證的性質(zhì)，比如寒性的病證我們用辛溫解表，熱性的病邪我們用辛涼解表。從自然氣候的條件來說，也要根據(jù)氣候的變化去選擇，比如夏天和冬天用藥是不一樣的，每個(gè)季節(jié)都有它的特點(diǎn)，春天、夏天、秋天、冬天，每個(gè)節(jié)氣的氣候特點(diǎn)都是不一樣的，比如秋天以燥為主，夏天以暑熱為主。再一個(gè)，表證的病人，比如感冒的病人，除了感冒以外，可能同時(shí)還有一些其它的病證，兼證，配伍用藥的時(shí)候還要選用其它的藥材。 提醒大家的是，解表藥里，有兩個(gè)藥是有小毒的，大家在臨床應(yīng)用的時(shí)候要注意記得：一個(gè)是細(xì)辛，一個(gè)是蒼耳子，在用的時(shí)候要記得，不要超過它們的常規(guī)用量。 我們今天先來看一下第一節(jié)的發(fā)散風(fēng)寒的藥。發(fā)散風(fēng)寒的藥一般來說藥性都是辛溫的。辛的發(fā)散，溫的祛寒，有發(fā)散風(fēng)寒的作用。在臨床上主要用于外感風(fēng)寒而導(dǎo)致的惡寒、發(fā)熱、沒有汗或者出汗不暢引起的頭痛、身痛、口不渴、舌苔薄白、脈浮等風(fēng)寒表證。在這里部分的藥物可以治療痹癥以及咳嗽、氣喘、水腫、麻疹、蕁麻疹以及瘡瘍初起，兼有風(fēng)寒表證這一類的疾病，就是說這些疾病兼有風(fēng)寒表證，都可以用到它。 麻黃 這三個(gè)圖都是麻黃，第一個(gè)圖，是切好的，就是我們?cè)谒幏靠吹降倪@個(gè)叫飲片，第二個(gè)圖是采回來的麻黃曬干了還沒有切制，第三個(gè)圖是麻黃在野外的形狀。 麻黃這一味藥被稱為天下第一峻藥，主要是指它的發(fā)汗作用，麻黃發(fā)汗的作用非常的強(qiáng)，非常的厲害。這個(gè)藥在所有的中藥學(xué)課本上都是放在第一個(gè)，就是每一本書里，麻黃都是排在第一位，但是很多的中醫(yī)醫(yī)生一輩子都沒用過這個(gè)藥，不敢用，覺得它太厲害了，因?yàn)榕掠煤蟪鰡栴}。其實(shí)麻黃在臨床上是一個(gè)非常好用的藥物。麻黃這個(gè)藥物，在長(zhǎng)江以南這一帶是看不到這個(gè)藥物的。這個(gè)藥材主要生長(zhǎng)在北方，所以，我也從來沒有在野外見過這個(gè)藥物的生長(zhǎng)情況。 麻黃的來源有三種：麻黃科的小灌木，草麻黃，還有一個(gè)木賊麻黃，中麻黃。 麻黃這個(gè)藥物它有兩個(gè)地方入藥，一個(gè)是莖部，地上的部位，一個(gè)是根部。莖部和根部的作用是完全不一樣的。今天學(xué)的是麻黃莖部的作用。平時(shí)我們說開一個(gè)麻黃的藥材出來，指的就是麻黃的莖部。也就是說直接開麻黃，就是它的地上的部位；如果要開地下的部位，開麻黃根。這兩個(gè)藥完全不一樣的藥效。大家在開藥的時(shí)候一定要注意，你開麻黃根別人不會(huì)給你麻黃，你開麻黃，別人不能會(huì)給你麻黃根。簡(jiǎn)單的說，麻黃是發(fā)汗的，麻黃根是斂汗的，汗比較多，總是出汗，自汗也好，盜汗也好，可以用麻黃根，麻黃根可以收斂汗，而麻黃相反的，它是發(fā)汗的。同一個(gè)植物就蘊(yùn)含了陰陽，上面的部分有發(fā)汗的作用，地下的部分有斂汗的作用。 麻黃在野外的性狀沒辦法跟大家講，因?yàn)檫@個(gè)藥我沒有親自去采過，沒有切身的體會(huì)。這個(gè)藥物在野外，可能北方有一些學(xué)員看過，大家有興趣可以多看看資料?，F(xiàn)在的主產(chǎn)區(qū)在河北、山西、內(nèi)蒙和甘肅一帶，一般在立秋和霜降之間來采收，直接切制成段陰干就可以了。陰干之后，有不同的炮制方法。可以直接生用，叫生麻黃；還有就是用蜂蜜拌炒，叫炙麻黃；還有就是搗爛，把它搗成絨，就是麻黃絨。就是說麻黃的使用有三種，一種是生用的，一種是蜜制的，一種是搗絨的。它們的作用也有一些區(qū)別，在后面會(huì)跟大家詳細(xì)介紹。 我們來看下麻黃的性味歸經(jīng)。麻黃具有辛，微苦，溫性的特性，歸肺和膀胱經(jīng)。這就指出了麻黃的性味歸經(jīng)的方向。它的辛具有散的作用特點(diǎn)，具有苦味就有燥濕的作用，利水的作用。溫就是散寒的作用。歸膀胱經(jīng)、歸肺經(jīng)主要的作用方向是在膀胱經(jīng)和肺經(jīng)這兩條經(jīng)脈里面。用了麻黃后在這兩條經(jīng)絡(luò)中會(huì)有作用。肺部的疾患和膀胱經(jīng)的疾患都可以使用麻黃這個(gè)藥。 麻黃的功效：麻黃具有發(fā)汗解表，宣肺平喘，利水消腫的作用。麻黃的發(fā)汗解表就是指人用了麻黃之后有出汗的情況。肌表的邪氣通過出汗的形式排出去，主要針對(duì)的是風(fēng)寒之邪，能夠直接從肌表中把邪氣帶出來。延伸來看麻黃發(fā)汗的作用，所有的在肌表的邪氣都可以通過發(fā)汗的作用使它排出去。這就不僅僅是在解表這一塊了，痹癥的風(fēng)寒之邪我們也可以去使用它。例如常見的蕁麻疹，它的邪氣就在肌表，在我們皮膚這一塊，我們也可以用麻黃這味藥。像麻黃連翹赤小豆湯就是非常好的治療蕁麻疹的處方之一。麻黃發(fā)汗解表的作用，這個(gè)是它的第一個(gè)作用。 再一個(gè)，麻黃有宣肺平喘的作用，宣肺是一個(gè)往上的作用，就是把肺的氣機(jī)往上去宣發(fā)它，就可以達(dá)到治療氣喘咳嗽的目的。 第三個(gè)，麻黃的作用就是利水消腫的作用。從機(jī)理來說，是宣肺的作用的延伸，之前在《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中講過，肺是水之上源。上面的水被打開了，下面的水自然就好排解出來，這個(gè)就叫提壺揭蓋作用。大家都有體會(huì)的，當(dāng)水壺的水裝的滿滿的時(shí)候，就算水壺有嘴也是倒不出來的。但是，你把水壺蓋揭開，水一下子就倒出來了，就是這個(gè)道理，這個(gè)就叫做提壺揭蓋。治療水腫，也有人說它本身就有作用膀胱經(jīng)的作用，直接達(dá)到利水消腫的目的。 麻黃不同的炮制方法炮制以后，它的功效是不一樣的。一般生用的話，就是生麻黃，開麻黃的時(shí)候一定要寫清楚是“生麻黃”三個(gè)字，它主要的功效就是最擅長(zhǎng)發(fā)汗；如果是炙麻黃，那它的功效是針對(duì)治療咳嗽和氣喘的。因?yàn)橛梅涿郯璩催^之后，它治療咳喘的作用就更加的明顯和增強(qiáng)。再一個(gè)就是搗絨，把麻黃搗碎之后就剩下一些主要纖維莖，麻黃的峻猛的作用就會(huì)減低，老人和小孩用時(shí)就比較合適，但是現(xiàn)在大部分藥店都沒麻黃絨。這種搗碎之后的麻黃，我們就叫作麻絨，但是現(xiàn)在藥店里是看不到的。假如老人小孩要用這個(gè)藥，沒有必要把它搗成絨，只要把它的用量減少就可以，你去搗絨有點(diǎn)浪費(fèi)藥材。 我們來看下麻黃的臨床應(yīng)用。首先用在風(fēng)寒表證，就是風(fēng)寒感冒。麻黃具有辛溫發(fā)汗的作用，驅(qū)散肌表的邪氣，達(dá)到解除表證的目的。在使用麻黃的治療風(fēng)寒表證的時(shí)候，有一個(gè)特點(diǎn)大家需要注意。就是麻黃的發(fā)汗力度特別強(qiáng)，受風(fēng)寒邪氣的侵襲的以后的風(fēng)寒表證，它一定是無汗的。就是沒有汗的，畏寒，發(fā)高燒，但就是不出汗。這種情況我們才能去用麻黃，這個(gè)時(shí)候用麻黃才合適。如果病人是出汗的情況就不適合用麻黃，這時(shí)候用麻黃可能會(huì)出大問題，因?yàn)槁辄S的發(fā)汗力度特別強(qiáng)。風(fēng)寒表證一般有汗的用桂枝，之后我們會(huì)講到，一般無汗的我們就要麻黃。因?yàn)槁辄S的發(fā)汗力度強(qiáng)，一般出汗的病人我們就不去使用了。這是臨床應(yīng)用這個(gè)藥物的指針之一。當(dāng)然這不是百分百的絕對(duì)情況，但大部分百分之九十九是這樣。所以大家注意，如果病人出汗你還使用麻黃，可能出現(xiàn)出汗不止，甚至亡陽的癥狀。因?yàn)殛枤鈺?huì)隨汗液而脫，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。這也是有些醫(yī)生一輩子都不用麻黃的原因，因?yàn)樗陌l(fā)汗力度實(shí)在是太大了。麻黃在治療風(fēng)寒表證的時(shí)候，會(huì)和其他風(fēng)寒解表藥一起使用。宋朝的《太平惠民和劑局方》里的十神湯里就是和紫蘇、白芷這些藥一起使用，因?yàn)槁辄S擅于宣肺氣、開腠理、透發(fā)毛竅，具有很好的發(fā)汗作用，所以用于表實(shí)證。非常有名的處方是《傷寒雜病論》里的麻黃湯，里面有麻黃、桂枝、杏仁、甘草這幾個(gè)藥，就有很強(qiáng)的祛風(fēng)寒的作用，還有止癢、通鼻竅的作用。麻黃又能治療風(fēng)寒襲表引起的皮膚瘙癢，鼻塞流涕以及風(fēng)寒表邪侵襲我們面部引起的面癱，以及侵襲頸肩部引起的頸部僵硬，肩部疼痛。這一類的病癥如果是無汗的，又有明顯的受風(fēng)寒的病史的，可以用麻黃。像面癱的病人其實(shí)最快的方法不是做針灸，而是你辨證用對(duì)了中藥。如果是風(fēng)寒侵襲面部，口眼歪斜的，可用麻黃湯加葛根，效果非常的好。慢性鼻炎，如果是流清鼻涕，我們也可以用麻黃湯。再比如皮膚瘙癢蕁麻疹一類的，在證型合適的情況下，辯證是風(fēng)寒郁積在肌表之下引起的皮膚瘙癢，也可以用到麻黃，比如麻黃連翹赤小豆湯。因?yàn)轱L(fēng)寒之邪在皮膚組織經(jīng)絡(luò)中運(yùn)行會(huì)造成關(guān)節(jié)的疼痛，就是中醫(yī)講的風(fēng)寒痹癥。相當(dāng)于西醫(yī)說的頸椎病、腰椎間盤突出、類風(fēng)濕這一類的疾病，如果是風(fēng)寒在表的情況我們也可以用麻黃這個(gè)藥在前期把它排解出來，達(dá)到治療的目的。 麻黃的第二大應(yīng)用就是治療咳嗽和氣喘。麻黃有很強(qiáng)的宣散的作用，又有苦降的性質(zhì)，所以它能開宣肺氣，又能使肺氣肅降。既宣肺又能降肺氣，起雙向調(diào)節(jié)的作用。有非常好的平喘止咳的作用，可以治療肺氣壅滯，是治療咳喘氣喘非常重要的一個(gè)藥物。用麻黃來止咳平喘經(jīng)常配伍杏仁一起來用。宋朝的《太平惠民和劑局方》記了一個(gè)三拗湯，就是麻黃湯去掉桂枝，也就是麻黃、杏仁、甘草三個(gè)藥，是治療風(fēng)寒性咳嗽氣喘的一個(gè)很好的處方。大家要記住，咳嗽也好，氣喘也好，都要辯清證型，分清寒熱才能用藥。不是所有的咳喘病人都適合用麻黃的，那么治療寒性的咳喘應(yīng)該用一些溫肺散寒的藥物，比如小青龍湯就有干姜、細(xì)辛。如果你碰到肺熱型的咳喘，就加清肺瀉熱的這些藥。比如麻黃杏仁石膏甘草湯里的石膏，也就是理論上說它只能針對(duì)寒證，如果是熱證就要配伍涼藥。比如麻杏石甘湯就是加了杏仁、石膏。用了重劑量的石膏來瀉熱。用到了麻黃的性，又抵制了麻黃的發(fā)汗之力。比如有一本書《攝生秘錄》里的一個(gè)方子，叫定喘湯。這個(gè)方里就有麻黃和黃芩配伍在一起，麻黃是溫藥，黃芩是涼藥。根據(jù)病人的寒熱情況去配伍。因?yàn)槁辄S功效有很多，你是要用它止咳平喘的作用，還是用它發(fā)汗解表的作用，還是用它利水消腫的作用。這個(gè)時(shí)候你就要配伍合適的藥物使用，盡量讓它發(fā)揮你想要的功效。 麻黃的第三種應(yīng)用就是利水消腫，小便不利。小便不利就是小便解得不通暢。這就涉及很多病，像前列腺炎、前列腺肥大、尿路感染等。麻黃有利尿消腫的作用。但麻黃的利尿消腫作用不是特別強(qiáng)，所以一般的水腫、小便不利我們不用麻黃。但是因?yàn)轱L(fēng)邪侵襲我們的肺臟造成的水腫，具有表證性質(zhì)的風(fēng)水證就可以利用麻黃利水的作用。還有比如我們講的痹癥，你要宣發(fā)它的邪氣，有些風(fēng)濕痹癥，還有下肢水腫也可以用麻黃。既可以宣發(fā)邪氣，又可以利水消腫。這個(gè)需要大家去靈活配伍應(yīng)用。消腫有這幾個(gè)途徑，一個(gè)是利尿，一個(gè)是發(fā)汗。水多了，要么從小便、大便走，要么從汗液走。麻黃既有利尿的作用，又有發(fā)汗的作用。它還是不錯(cuò)的一個(gè)利水消腫的藥物，麻黃又有其他的作用。麻黃止咳平喘的作用，針對(duì)一些特殊的病人可以靈活地去應(yīng)用。像很多氣喘的病人就有水腫的情況，用麻黃剛好有可以平喘，又可以消腫。關(guān)于水腫，在《傷寒雜病論》里有一個(gè)越婢加術(shù)湯治療風(fēng)水水腫的，就是麻黃加白術(shù)去配伍使用。 總的來說，麻黃在臨床上的應(yīng)用有以下幾個(gè)方面。第一個(gè)風(fēng)寒表實(shí)證，可以應(yīng)用麻黃。第二個(gè)是咳嗽氣喘的病人，可以應(yīng)用麻黃。第三個(gè)，病人出現(xiàn)風(fēng)水性的水腫，就是表邪性的水腫可以應(yīng)用麻黃。第四種，因?yàn)楹坝舴e在肌表引起的關(guān)節(jié)疼痛，阻礙了氣血在肌表運(yùn)行的情況，也可以應(yīng)用麻黃。 關(guān)于麻黃的用法用量的問題，一般水煎麻黃用量是3-10克。但是《傷寒雜病論》里麻黃的用量都很大，一般生用發(fā)汗力度比較大。蜜炙的作用主要是止咳平喘，搗絨它的作用力度減弱。麻黃的用量是大家要注意的，3-10克是常規(guī)用量，最好不要超過10克。而且夏天用的時(shí)候用量要更加減少，因?yàn)橄奶毂旧砣菀壮龊埂Ｔ僖驗(yàn)樗菧匦缘模绻娜粘龊共恢谷菀壮霈F(xiàn)脫水。冬季可以適應(yīng)增加一點(diǎn)用量。麻黃在臨床應(yīng)用的時(shí)候還應(yīng)該注意，麻黃的發(fā)汗力度比較大。自汗盜汗的時(shí)候不要使用，這是禁忌。第二個(gè)由于肺腎虧虛引起的咳喘，不是實(shí)證的氣喘盡量不要用麻黃。需要用麻黃也要配伍合適的補(bǔ)需藥物?，F(xiàn)代研究表明麻黃有升高血壓的作用，對(duì)高血壓的病人我們要謹(jǐn)慎使用。在沒有把握的情況下也盡可能的不去用麻黃。 對(duì)于麻黃這個(gè)藥，它的功效比課本上記載的要多。比如孫思邈的《千金方》里記載了大小續(xù)命湯，里面一個(gè)重要的藥物就是麻黃。大家注意大小續(xù)命湯這個(gè)名字，就知道它是一個(gè)很重要的方子，這個(gè)里面麻黃的用量都不小。大小續(xù)命湯主要是用來治療中風(fēng)，腦出血一類的病。腦出血的病人去量血壓都非常的高，上面的高壓可能超過200，下面的低壓也有130、140左右。高血壓按照現(xiàn)在的藥理來說麻黃是不能用的，很多人都不敢用大小續(xù)命湯來治療中風(fēng)類的疾病，但事實(shí)上據(jù)古籍的記載，還有現(xiàn)代李可老中醫(yī)自己中風(fēng)兩次，就是用大小續(xù)命湯加減救回來的。這個(gè)方子不僅古人，而且現(xiàn)在還在應(yīng)用，并取得了非常好的療效。比你一般的治療方法效果好，所以值得我去思考，值得我們?nèi)L試。那我們?cè)谂R床上遇到合適的病人，確實(shí)病癥合適的時(shí)候，我們可以去使用，不要被西醫(yī)的藥理所局限了。 再一個(gè)高血壓的病人，我們課本認(rèn)為高血壓一類的病人主要是肝陽上亢，還有就是因?yàn)闅鈾C(jī)不通，氣血不流暢。為使氣血輸布到全身而采用的修正、對(duì)抗反應(yīng)。什么意思呢？因?yàn)樗鞑煌〞?，所以我必須增加壓力才能把血輸送上去，所以血壓就?huì)上升。這種血壓升高有的人認(rèn)為是正常的身體調(diào)整，有一部分人就覺得高血壓可用麻黃。因?yàn)楸旧硎菤鈾C(jī)郁阻了，所以用麻黃去宣發(fā)這個(gè)氣機(jī)，使血壓在短時(shí)間內(nèi)更高，讓它沖破這種瘀阻，使之真正達(dá)到根本降壓的目的，這些方法李可老師都是這么用的，但這些方法有待我們臨床醫(yī)生進(jìn)一步的去研究和實(shí)踐，因?yàn)闆]有得大家的認(rèn)可，而且這樣用事實(shí)上是有一定的風(fēng)險(xiǎn)的。這些都告訴大家，大家自己用的時(shí)候要謹(jǐn)慎的去使用。 還有就是麻黃的劑量問題，大家盡量的按課文的要求去使用，我給大家介紹一個(gè)大劑量使用麻黃治療疾病的醫(yī)案，講這些的目的就是告訴大家課本的劑量是按照藥典來的，但是有時(shí)在臨床上按照藥典的量就是治不了病。所以跟大家講一些故事、講一些別人治療的醫(yī)案，就是為了開拓大家認(rèn)識(shí)和眼界，以后大家如果真正的從事臨床，既要遵循，又不要被它束縛了。 這個(gè)醫(yī)案是我們江西一個(gè)非常出名的老醫(yī)生，現(xiàn)在已經(jīng)過世了，叫姚荷生，他使用的，一個(gè)叫宮子夫的醫(yī)生記錄下來的，下面我就把這個(gè)醫(yī)案分享給大家，這個(gè)醫(yī)案就是大劑量使用麻黃來治療大汗、痹證的一個(gè)醫(yī)案。本來大汗是不能用麻黃的，這里反而用麻黃，我們來看事實(shí)是個(gè)什么情況： 大約是在抗日戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，姚荷生當(dāng)時(shí)是江西非常著名的醫(yī)生，江西中醫(yī)藥大學(xué)就是他們家族創(chuàng)立的，和他的家族淵源非常深，整個(gè)姚氏家族，現(xiàn)在在中醫(yī)界都是非常有影響力的，當(dāng)時(shí)他遇到一個(gè)四十多歲的男病人，這個(gè)病人比較好色、喜歡喝酒，夏天的時(shí)候，他出去經(jīng)商，走路走得腳非常熱，于是就到河邊的溪水中去洗腳，結(jié)果沒多久就發(fā)現(xiàn)腳不能走路了，一點(diǎn)勁都沒有，感覺就象廢了一樣。原書是這樣寫的：“頃刻間腳痿不能任地”，當(dāng)時(shí)嚇得要死，被人抬回家中，請(qǐng)姚醫(yī)生診治。見其床前堆了很多毛巾，一直在擦汗，尤其是兩腳出汗明顯，但是雙腳不冷，也沒有惡風(fēng)的癥狀，口微渴，脈沉遲。姚醫(yī)生根據(jù)當(dāng)時(shí)的季節(jié)和病史，判斷他是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所謂：“濕熱不攘”所致，根據(jù)他有大汗出、脈沉遲，以及病人好色喜酒的生活習(xí)慣，判斷病人有腎虛，就開了苓桂術(shù)甘湯合二妙散來進(jìn)行治療，用清熱兼有祛濕的藥物。結(jié)果病人服藥后，不僅出汗沒有減輕，反而兩腳的癥狀更加嚴(yán)重?；颊咧?，就沒再去找姚醫(yī)生看，請(qǐng)了當(dāng)?shù)氐囊粋€(gè)草藥郎中來看，此人擅用峻猛藥物來治療疾病，開了方子后病人不敢用，又去找姚醫(yī)生，希望幫他鑒別能不能吃，因?yàn)檫@個(gè)藥開得力度非常猛，開了麻黃、杏仁、薏苡仁，甘草，也就是麻杏苡甘湯的處方。他覺得病人在暑天趕路，驟投冷水，寒邪直接進(jìn)入體內(nèi)，故需要發(fā)汗力很強(qiáng)的藥才能將邪氣清除，此草醫(yī)用了二兩麻黃。姚醫(yī)生認(rèn)為草醫(yī)講的醫(yī)理正確，但這么大的量也有點(diǎn)擔(dān)心，就叫病人準(zhǔn)備了人參，萬一出現(xiàn)亡陽的情況就用人參回陽救逆，做了兩手準(zhǔn)備。結(jié)果病人服藥后出汗反而減輕，下床行走，效果非常好，后來就痊愈了。 本來出汗是禁用麻黃的，但是出汗也有虛實(shí)的區(qū)別，象這種表虛自汗、陽虛自汗、陰虛盜汗以及一切脫癥的出汗，麻黃不能用的。上面講的那個(gè)病人是在天氣非常熱的情況下突然去接觸冰冷的水，使體內(nèi)的經(jīng)絡(luò)的腠理突然閉阻，以致邪正相搏非常激烈，邪氣內(nèi)閉在里面出現(xiàn)大汗淋漓的情況，實(shí)際上是實(shí)證不是虛證，這個(gè)時(shí)候用麻黃去宣發(fā)，可以使閉阻的經(jīng)絡(luò)得以疏通，通過麻黃的宣發(fā)使寒氣可以逼出來，病證自然就能夠好。這樣的用藥方法藥量非常的大，在我們對(duì)麻黃藥性不是非常熟悉的情況下盡量不要這樣使用。當(dāng)然在特定的情況下，病人確實(shí)病證符合的，我們就一定要去用。講這個(gè)的目的就想提醒大家在學(xué)習(xí)的過程中，不要太死板，不要說課本上怎么說的，我們要自己根據(jù)病人具體情況去進(jìn)行判斷使用藥物。用事實(shí)檢驗(yàn)療效，就是最好的。 根據(jù)我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，雖然說麻黃在剛才那個(gè)病案里面，這個(gè)病案我沒有碰過，但是中醫(yī)有很多的痹證，包括常見的頸椎病、腰間盤突出、類風(fēng)濕，這類的情況，我們很多時(shí)候都要用麻黃，這個(gè)時(shí)候，特別是頸椎病，有這么個(gè)類型叫落枕，頸椎病里經(jīng)常有一型叫做頸型頸椎病，他經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)落枕，頸脖子僵硬的很，非常的痛，整個(gè)這一邊的頸到肩部都是僵硬的，一般來說是風(fēng)寒，我們就用到麻黃。而且，象在夏天開空調(diào)，身上沒穿多少衣服，特別是從外面回來的時(shí)候，或者去上班的路上出了很多汗、毛孔都是開的，這個(gè)時(shí)候空調(diào)一吹，脖子就非常不舒服，有些脖子就非常硬。這個(gè)時(shí)候如果沒有汗的，我們就可以用麻黃加葛根湯，麻黃的量要用的比較大，一般來說可能用到二十克左右，甚至到三十克。因?yàn)檫@個(gè)就是寒邪郁閉在我們的頸部，因?yàn)榭照{(diào)經(jīng)常對(duì)著我們的后面吹的。這個(gè)麻黃一用下去，頸脖子僵硬立馬就松了。這是臨床常見的情況，我們經(jīng)常會(huì)碰到。還有包括腰部疼痛，如果是寒性的邪氣，如果辯證是寒邪郁結(jié)在腰部的情況，我們也可以用麻黃，都會(huì)有比較好的效果。臨床上病人有發(fā)麻，麻木的情況，比如說我們現(xiàn)在講的頸椎病、腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)引起手指發(fā)麻、發(fā)木的情況，從中醫(yī)的角度來看是氣血不能夠濡養(yǎng)我們的手指，氣血不通暢。因?yàn)楹?、風(fēng)邪、濕邪阻滯了經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行，使它不能夠通過去，就是氣血不能正常的輸送，這時(shí)我們也會(huì)用麻黃這類的藥物去處理，用麻黃的辛散達(dá)到宣通的作用，經(jīng)絡(luò)一通暢，發(fā)麻發(fā)木的情況就會(huì)得到改善，就達(dá)到了治療的目的。這在臨床上也是很常用的。 象近代的葉橘泉醫(yī)生非常推崇用五積散治療風(fēng)濕痹痛，五積散這個(gè)方劑里面就有麻黃，五積散有非常好的治療痹證的作用，在唐代《藥性論》這本書里面就講麻黃有治身上毒風(fēng)頑痹，皮膚不仁的作用。在孫思邈的《千金方》中也記載了治療頑痹、四肢不仁。在金元時(shí)期的《日華子諸家本草》中也講了麻黃可以調(diào)血脈、開毛孔皮膚這樣的作用，這里面講的這些作用都是說麻黃可以通暢經(jīng)絡(luò)治療痹癥，治療發(fā)麻、發(fā)木情況，就是平時(shí)說的手指發(fā)麻發(fā)木這一類的病癥麻黃都可以去使用，這個(gè)也是我們?cè)谂R床上可以去探索和觀察的。 《神農(nóng)本草經(jīng)》中講麻黃的功效是這樣說的：“主中風(fēng)，傷寒頭痛，溫瘧。發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚”，這里多了一個(gè)“破癥堅(jiān)積聚”，就是我們平時(shí)講的腫瘤、囊腫、肌瘤這一類的疾病，這個(gè)用法現(xiàn)在很少有醫(yī)生去使用，但是我碰到過一個(gè)醫(yī)生，他就非常喜歡用麻黃治療癌癥，也有比較好的效果。當(dāng)然不僅僅是用了麻黃，還配伍了其他的藥物在里面一起使用，因?yàn)槟夷[、肌瘤、腫瘤之類的東西，一定會(huì)妨礙氣血運(yùn)行，會(huì)阻滯經(jīng)絡(luò)的通暢，麻黃的宣發(fā)作用也非常好。 麻黃的功效其實(shí)是非常廣泛的，任何功效的衍生的都離不開它的辛散這個(gè)性，這才是麻黃作用的關(guān)鍵。我們?cè)趯W(xué)習(xí)課本任何一個(gè)藥物大家都應(yīng)該有這樣一個(gè)思想，課本上講的東西不一定是最齊備的、也不一定是完全正確的。我們?cè)谔幏接盟幍臅r(shí)候，在我們剛學(xué)習(xí)的這個(gè)階段，在臨床經(jīng)驗(yàn)不足的時(shí)候，我們按照課本的方法來使用，當(dāng)你的臨床水平提高了，對(duì)藥的認(rèn)識(shí)越來越深刻以后，可以超越課本。就是說劑量也好、功效也好，大家都可以去超越課本，大家如果想成為一個(gè)好的臨床醫(yī)生，就需要往這個(gè)方向努力，不要被課本上的條條框框捆死。 這個(gè)是大家值得注意、值得思考的問題。今天我們講這個(gè)麻黃內(nèi)容稍微講的比較多，再次強(qiáng)調(diào)麻黃這個(gè)藥挺重要，大家都可以找一找相關(guān)的資料再看看，這個(gè)藥用好了是把利劍。如果是用部隊(duì)里的士兵來比喻的話，它可能是個(gè)刺頭，但是它很有本事，用好了它就是好兵，如果你不會(huì)用可能會(huì)傷到你傷到病人。 我們今天關(guān)于具體的藥物就講這個(gè)麻黃，時(shí)間也不夠，講的可能稍微詳細(xì)了一點(diǎn)。課本上有很多的藥，我們每個(gè)章節(jié)挑幾個(gè)具有代表性的藥物來講，就不每個(gè)藥物都具體的去講了。有特色的藥物我都會(huì)跟大家講，其他的藥物大家以自學(xué)為主。這里面需要注意的是，大家的千萬不要只看到一個(gè)藥物它的功效和他的臨床應(yīng)用這一塊，一定不要忽略它的四氣五味和歸經(jīng)。其實(shí)你不記功效、不記臨床應(yīng)用，你記住了這個(gè)根本的，在臨床上才能夠靈活地運(yùn)用和發(fā)揮。當(dāng)然我不是說功效和臨床應(yīng)用不重要，這個(gè)也很重要，大家不要忽略了每個(gè)藥前面的一段文字，它的歸經(jīng)、它的性味，就是我們講的四氣五味，這些內(nèi)容大家注意，而且大家要掌握一個(gè)規(guī)律，就是每一章節(jié)的藥物，它在四氣五味、歸經(jīng)，都是有規(guī)律性的，有一些共性。再一個(gè)記藥的功效的時(shí)候，大家注意這一個(gè)章節(jié)里面的藥的功效是相似，每一節(jié)里面的藥都有一個(gè)共同的作用，但是每一個(gè)藥又有自己的一些特色，最主要的就是要記這些特色，這樣的話就省了不少事。 今天的課就講到這里，感謝大家的收聽！ （文字：祁含春、胡春勤、尹軍 校稿：劉瓊） |
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