新發糖尿病和糖尿病前期，有否必要用藥？

　　——許樟榮教授的糖友課（5）

　　許樟榮教授，解放軍306醫院專家組成員，原副院長，全軍糖尿病中心主任，兼任國際糖尿病工作組委員，亞太區主席，亞洲糖尿病學會監事，國家衛生計生委慢性 疾病預防與控制專家委員會委員，中華醫學會糖尿病學分會委員、副秘書長兼新聞發言人，糖尿病足與周圍血管病學組名譽組長，《Diabetes Metabolism and Obesity》編委，《糖尿病之友》雜志主編，《中華老年多器官疾病雜志》副總編，《中華全科醫學》雜志副總編，以及《中國糖尿病雜志》、《中華內分泌 代謝雜志》、《中華糖尿病雜志》、《中國慢性病預防與控制》、《解放軍保健醫學雜志》、《診斷學理論與實踐》等雜志編委。

　　許樟榮，解放軍306醫院，專家組

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　　我們之前已經詳細解釋了空腹血糖和餐后血糖對于糖尿病診斷方面的異同：空腹血糖特異性強，餐后血糖敏感性高。所謂特異性強就是查出來是什么就是什么，敏感性 高就是容易發現問題。在我們考取駕照、入職和入學的體檢中，都是在空腹狀態下抽血，檢查的都是空腹血糖，這時就會漏診相當多的糖尿病患者。為了做到不漏 診、提高診斷的敏感性，就要及時、全面地明確受檢者的真實狀態，就要加測餐后血糖。但是，若人人都去檢查餐后血糖，醫療成本必然提高了，有些受試者明顯不 存在危險因素卻也去檢查餐后血糖，不僅浪費錢，也浪費時間，實在沒有必要。

　　因此，我們需要結合患者的個體情況來做到“既不錯殺一千，也不放過一個”。簡單說來就是： 糖尿病發生風險高的患者要檢測餐后血糖，這樣的話便能夠做到早發現、早診斷、早治療。

　　糖尿病高危人群應著重檢查餐后血糖那么什么是糖尿病高危人群呢？只要符合以下一點即可：(1)年齡40歲以上的人群，研究顯示，隨著年齡增長，糖尿病發生的 風險明顯增高。(2)肥胖人群，即腰圍男性≥90 cm、女性≥85 cm或BMI≥25 kg/m2。(3)合并高血壓、血脂異常、脂肪肝和高尿酸血癥，或者正在服用激素治療的人群。(4)分娩過巨大兒（即新生兒體重＞4 kg）的女性，未來發生糖尿病的可能性會增加。(5)既往血糖異常，但后來再檢查血糖正常的人群。(6)久坐辦公室的腦力勞動者。(7)有糖尿病家族史的 人群，即父母、兄弟姐妹患有糖尿病。

　　對于具備上述危險因素的患者，我們更要強調檢查餐后血糖。所以對一個患者來說，原來的情況可能是：醫生問你有沒有糖尿病，你說我沒有糖尿病，那醫生就會問你 怎么知道你沒有糖尿病，你說我過去體檢檢查過空腹血糖，檢查結果正常。現在我們知道了，僅檢查空腹血糖，排除糖尿病的把握還不大，把握性更大的就是過去不 僅查過空腹血糖，也查過餐后血糖，餐后血糖查出來也是正常的，那才能真正排除糖尿病。

　　餐后血糖高的人盡管空腹血糖正常，但動脈硬化的過程仍然會加快，糖尿病并發癥的發病率仍然會增加，所以我們應該特別重視對高危人群進行餐后血糖的檢查。

　　生活方式調整是基礎

　　一旦確診了糖尿病，就要緊鑼密鼓地開展糖尿病的防治工作。生活方式調整是糖尿病治療的基礎和前提，藥物治療是糖尿病治療的一個必要手段，兩者之間的關系不僅是并列，更需要放在天平兩端，平衡考量。

　　當血糖開始升高但還沒有達到糖尿病診斷標準的時候，我們如何預防糖尿病的發生，就是常說的一級預防的概念。也就是說糖尿病前期，患者心血管方面的危險因素已經很多，也很容易發展成糖尿病。

　　對于糖尿病前期人群來說，要根據個人的具體情況來區別對待， 也就是個體化處理、科學對待。為什么要個體化處理呢？ 因為同樣是糖尿病前期， 血糖高低也不一樣，有人是餐后血糖高，即餐后血糖≥7.8 mmol/L到＜11.1 mmol/L，這個階段稱為糖耐量受損；有人是空腹血糖高，從6.0～6.9 mmol/L，小于7.0 mmol/L，這個范圍以內稱為空腹血糖受損。患者的血糖越接近下限，我們越是主張進行生活方式干預，一般不建議第一時間用藥。比如說我的一個規矩是，這 個患者空腹血糖小于7.0 mmol/L，餐后血糖小于10.0 mmol/L，我一般都主張患者首先進行生活方式調整。生活方式調整說簡單也簡單，無非是吃得相對少一點。一般一天吃5～6兩主食，也就是每頓飯差不多2 兩就夠了。此外多吃蔬菜和瓜果，肉類沒有特別禁忌，但是需稍微節制一點。然后每天要增加一點運動量， 希望增加到至少半小時到一小時中等速度的快走，這種情況下，基本上相當一部分患者的血糖就可以降至正常或接近正常了，體重如果能夠再減一點，一部分患者血 糖就正常了，所以生活方式調整是最基本的。

　　藥物治療是必要手段

　　如 果進行生活方式干預以后血糖仍高，這個時候就不要勉強，適當的時候要果斷用藥治療。在治療新發的輕度升高的糖尿病用藥方面，如果餐后血糖比較高，一般使用 α-糖苷酶抑制劑，如阿卡波糖；如果空腹血糖比較高，一般使用二甲雙胍這一類藥物。在生活方式干預基礎上使用這些藥物后，可以幫助患者更有效地控制血糖。 有的患者一聽到用藥， 就覺得用藥必然會有副作用，就十分抗拒。這種想法是錯誤的， 研究表明，用藥副作用發生的概率是很低的， 一般只有百分之幾的概率。用藥的副作用一般也不會很嚴重，并且很多副作用都是可逆的， 停止用藥后，不良反應就消失了。所以在生活方式干預以后，血糖還沒達標，適當用藥是明智的選擇。還有一種情況是，有的患者生活方式干預有困難。像我們說每 天快走一個小時，有的患者工作高度緊張，每天時間安排得非常緊，沒有很多時間去做這類定時的活動，這時候進行藥物干預也是有必要的。

　　總 體來說，對糖尿病前期的患者，我們首先主張的還是生活方式干預。其次，即使血糖已達到糖尿病的診斷標準，確診為糖尿病，生活方式干預也不能放棄，并且有一 部分糖尿病患者堅持生活方式干預，可以使血糖恢復正常。尤其是年輕的糖尿病患者，工作壓力很大，應酬的機會很多，飲食難以節制，身體很胖，血壓也高，甚至 有的尿酸也高。對于這些患者生活方式干預非常必要，因為通過規律生活方式，增加運動量，降低體重后，血糖恢復正常的例子不勝枚舉，其中一部分患者需服藥治 療。

　　還有一部分患者可能要少量地吃點藥，但也不必過分擔心，因為相比高血糖對身體各個組織器官帶來的危害，正常使用藥物的副作用發生率幾乎可以忽視。所以這時候用藥還是有必要的，我們不要害怕。

　　逃離治療的誤區

　　對于已經確診的糖尿病患者而言，用藥問題就是把雙刃劍，使用合理是治療疾病，使用不合理反而可能帶來疾病。再加之有些患者出于對疾病的恐懼及焦慮而采取了一些過度的行為，也會使治療效果大打折扣。

　　曾有這樣一名患者，是個比較年輕的糖尿病患者，只服用二甲雙胍控制血糖，但是每天要走24公里作為生活方式干預的必備措施。普通人走10公里就要花大概90 分鐘，這名患者每天走路24公里，幾乎要用掉3～4個小時，花費的時間實在令人嘆為觀止。當問到患者為何要花費如此多的時間和精力在運動上時，患者說，因 為如果每天不走夠24公里，血糖就會升高。

　　聞及此，我一方面覺得這位患者精神可嘉，一方面又覺得并無必要，一天只有24個小時，但是為了控制血糖每天需要花掉3～4個小時甚至更長時間進行十分枯燥的運動，為了少服藥，不惜影響正常的生活和工作，降低生活質量，實在是得不償失。

　　醫學發展至今，治療糖尿病的藥物經過不斷研發、改善，只要使用得當，大部分藥物的副作用微乎其微。如果每天走路一小時的運動量不足以降糖的話，那么我們增加一兩種藥物，把血糖控制平穩，又收獲了運動的樂趣，何樂而不為呢？

　　各位“ 糖友” 一定要記住，糖尿病的嚴重與否不在于服用了多少種藥物或者胰島素注射多大的劑量，而在于并發癥有多少，是否已經進展到十分嚴重的程度。保持良好的生活習慣，合理用藥，心態放松，才是延緩并發癥發生發展的最佳武器，“糖友”切莫因小失大，得不償失。