肩部撞擊癥的康復治療

肩部撞擊癥的機制

肱骨頭壓制在肩胛盂中、足夠的肩峰下空間 、正常的肩關節囊靈活度，這3個因素中任何1個出現異常均可導致肩部撞擊癥 （Matsen et al,1990)。

肩關節力偶與尾端滑動機制

肱骨頭尾端滑動機制

Panjabi, 1992首度提出用以解釋脊柱的穩定性，但Lee, 1999加以延伸，適用到所有的關節。

人群中3種主要的肩峰類型 ，其中鉤型肩峰較易發生肩峰下撞擊癥，占40%。

肩胛盂肱關節動態穩定結構之：肩袖、肱二頭肌長頭腱

肩胛盂肱關節靜態穩定結構之：盂肱韌帶、關節囊、盂唇等

肩后關節囊尤其是下盂肱韌帶后束緊張、攣縮，活動時肱骨頭中心移向后上方，肱骨頭往前移位，前向不穩，盂唇后上撞擊（Jobe et al, 1989)。

1、外部撞擊征（肩峰下撞擊征） (Neer ,1972)。
2、內部撞擊征  (Walch et al, Jobe and Sidles,1992)。
1）肩胛盂唇損傷 + 關節面肩袖撕裂。
2）又分為前部以及后部。
3、喙突撞擊征 (Gerber et al,1985 )(Dines et al,1990) (Okroro et al,2009)，肩胛下肌及附近軟組織被喙突與小結節夾擊，很少見，需要手術。

肩峰下撞擊征

1.動作修正,糾正不良姿勢.（避免過度內旋、內收，手臂支撐體重等）

2.NSAIDS
3.肩峰下間隙激素注射

4.物理治療: 

1）軟組織牽伸、ROM練習及本體感覺訓練

2）外旋、內旋肌力訓練
3）疼痛緩解后開展外展肌力訓練
5. 6個月保守治療無效選擇手術治療：
1）肩峰下間隙關節鏡減壓術

 2）肩峰下間隙切開減壓術

肩關節內部撞擊征

1.休養，動作修正,糾正不良姿勢.（避免過度外旋、外展等）
2.NSAIDS
3.物理治療:

1）軟組織牽伸，恢復ROM及本體感覺訓練
2）肩袖肌、三角肌及肩胛肌肌力訓練恢復盂肱同步性
4. 3-6個月保守治療無效選擇手術治療：
1）肩峰下滑囊切除術
2）有肩關節前向不穩：前關節囊折術
3）明顯有內旋受限：后關節囊松解術
4）肩袖撕裂：部分，清創術；全層，修補術。
5）盂唇損傷：磨損，清創術；完全脫離或不穩，修補術
6）肱骨后傾角減少：去旋轉截骨術

具體的治療方法—“插口袋”的治療方式

手插在口袋，以避免走路時晃動肩關節，而導致肩袖炎癥惡化。但要注意方式。

肩關節囊后部、胸小肌

Wall Angel （墻上天使）

一個非常好的動作從不同角度牽拉了緊張的胸大肌，胸小肌。你可以找一面墻，身體往后靠，將手臂外展，大臂與前臂呈90度。然后試著將手指以半月形的軌跡往中間靠攏，上背，手臂，頭在動作過程中盡量貼緊墻面15-20次。

動作功效：重點強化肩胛骨的穩定性及改善肩胛肱骨節律。矯正駝背姿態及上交叉綜合征。

目標肌群：斜方肌中下束、菱形肌、三角肌后束。

動作流程：1.運動員姿態站立-----屈膝屈髖各90度，膝關節位于足尖正上方，抬頭挺胸收腹立腰。2.大拇指朝上，水平側平舉至大寫T，后轉至Y，最后收至W。依次完成動作若干次。

易錯動作：聳肩、大拇指未朝上、弓背。

目的：激活手臂深層肌肉，維持肩關節正常的肩肱節律。

要領：仰臥位屈髖屈膝，保持脊柱正常的生理曲度，肩胛骨緊貼于地面， 

手肘在肩關節正上方，治療師在患者手腕處給不同方向的阻力， 

在此過程中患者的手肘始終維持在肩關節的正上方，全程保持自然呼氣。 

組數：3組次數:20-30秒。

主要作用：提升本體感覺、神經反饋，減輕疼痛、改善肩關節運動控制。

肩袖肌群的等速訓練（Davies, 2011）

“沒錢了”動作訓練 （No money drill）

主要的動作過程是肩關節外旋活動。雙手橫握住一根彈力帶，大臂貼緊體側，肩膀下沉，肩胛骨向中間靠攏。在這樣的情況下，將肩關節外旋，也就是拉開彈力帶。

仰臥位壺鈴（也可以用啞鈴等）肩胛前引

目的：加強前鋸肌，促進肩胛骨上回旋的能力，防止“天使翼”的產生。

要領：仰臥位屈髖屈膝，兩腿分開與肩寬，保持骨盆腰椎胸廓下巴額頭盡量在一水平面，肩胛骨緊貼地面，手持壺鈴在肩關節正上方，呼氣時做肩胛前引的動作，吸氣還原。組數:3組；次數:12-15次 。

彈力帶前推

在事先設定好肩胛骨的情況下，將彈力帶往前推，或者如右圖進行動態環抱。重點也是增強前鋸肌。

站立水平外展或者X外展

目的：增強肩后部、背部肌群，建立“后方優勢”的肩周肌力平衡模式。

證據等級：

一、運動療法是否有效？ 

包括牽伸、肌肉放松技術、運動控制、肌力訓練等，運動療法的短期、長期療效優于對照組（激光治療）。（Brox et al,1993，1999）

運動療效的短期療效優于無干預組（Ludewing et al,2003) ，幾個前后對比實驗顯示運動療法對疼痛、改善ROM、自我感覺的功能有效 。（Conroy et al,1998), (Bang et al,2000)(Nykanen et al,1995)（Roy et al,2008)（Level 1 、 Level 2 和 Level 3）

二、手法治療是否有效？ 

主要指盂肱關節松動術，頸椎、胸椎、肩胛帶的小關節及軟組織松動術等，手法治療結合運動療法對于疼痛、功能短期效果優于單獨運動療法。（Bang et al，2000）

手法治療結合軟組織松解與運動療法效果優于單獨給予軟組織松解與運動療法。（Conroy et al, 1998)

盂肱關節松動術與動態關節松動術結合運動療法對于疼痛、功能比較單獨運動療法有臨床差異但無統計學差異。（Aimie et al, 2006)

2周動態關節松動術與安慰性動態關節松動術相比對于疼痛、無痛關節活動度有顯效。（Delgado-Gil J.A. et al, 2015)

胸椎手法治療與安慰性胸椎手法治療相比對于疼痛、功能無顯著差異。（Kardouni J.R. et al, 2015)

三、激光治療是否有效？ 

激光療法相比較安慰劑激光對于疼痛、自我報告功能、AROM、僵硬等短期更有效；相比較NSAIDS對于ROM更有效。（England et al,1989)

激光療法相比較安慰劑激光對于疼痛、肌力、壓痛等更有效。（Saunders et al,1995)

激光療法結合ROM訓練相比較安慰劑激光結合ROM訓練對于疼痛、ROM、功能、肌力無差異。（Vecchio et al,1993)

激光療法結合冰敷、運動療法相比較安慰劑激光結合冰敷、運動療法對于疼痛、ROM、功能、肌力無差異。（Sebnem et al,2010)（Level 1 、 Level 2）

四、超聲波治療是否有效？ 

超聲波結合運動療法相比較安慰劑超聲波結合運動療法對于疼痛、功能、ROM在治療結束、4、12個月后的結果無差異。（Nykanen et al,1995)

超聲波相比較安慰劑超聲波結合針灸、激素注射、NSAIDS對于疼痛、功能、ROM無差異。（Berry et al，1980）

超聲波相比較安慰劑超聲、激光、或結合運動療法未顯示顯著優勢（薈萃分析）（Desmeules F et al,2014） （Level 1 、 Level 2）

五、針灸是否有效？ 

針灸相比較安慰劑針灸結合超聲波、激素注射、NSAIDS對于肩部疼痛、功能、ROM無差異。（Berry et al，1980）

針灸相比較安慰劑針灸對于肩部疼痛、功能、ROM短期更有效，長期（4個月）無差異。 (Kleinhenz et al,1999)

針灸對于管理肩痛短期有效，長期無效 (系統性綜述）。（Philadelphia et al,2001）（van der Heijden et al,1997）（Level 2）

六、運動療法與手術比較結果如何？ 

手術治療與運動療法比較3個月、6個月及2.5年結果無差異 。（Brox et al，1993,1999）
手術治療與運動療法比較6個月時結果無差異，但1年后手術治療疼痛減輕更明顯 。（Rahme et al,1998) （Level 2）

1. 運動療法（牽伸肩關節前后部、肩袖及肩胛肌群肌力訓練）相對于不治療：推薦

2. 針對改善肩關節活動度與疼痛的運動療法結合肩關節松動術：推薦

3. 相對于手術，運動療法作為第一選擇：推薦

4. 低劑量激光治療作為運動療法的補充：不推薦

5. 對于不能進行運動療法的患者予激光治療：推薦

6. 超聲波作為運動療法的補充或單一治療：不推薦

針灸治療作為單一治療：不反對也不鼓勵

本期編輯：Sunny