無汗，你會用「桂枝湯」嗎？

患者劉某某，男，45歲。

因受涼出現發燒，體溫37.8℃，無汗，惡寒，頭痛后部明顯，脖子難受，鼻塞流清涕，大便不成形，咽不痛，口不渴，舌質淡有齒痕苔薄白，脈浮弱。平時大便溏，容易拉肚子。

處方：桂枝15克，白芍15克，生姜5片，大棗12枚（掰開），炙甘草6克

1劑，用水1200毫升，煮取600毫升，分3次溫服，藥液的溫度稍高，有微微燙口的感覺，服藥后10分鐘，喝200毫升熱稀粥，蓋被子睡覺2小時。

全身出微汗而愈。

太陽中風證又稱太陽中風表虛證。所謂表虛，是指素體肌腠疏松。

太陽中風的基本病機為“營衛不調”之“衛強營弱”，即衛不固外，營陰外泄。其病因病機與感受的寒邪較輕，素體腠理疏松，衛外不固有關。

太陽中風的體質狀態，其本質是脾胃虛弱，因為脾胃虛弱導致營衛虛弱。脾胃虛弱之人感受寒邪后，寒邪束縛衛氣，衛氣不能溫分肉，故惡風；衛陽起而抗邪，故見發熱；衛不固外，營陰外泄而見汗出；汗出肌疏，營陰不足，故脈象松弛而呈緩象。

太陽中風的病因，歷代醫家多以風邪立論，認為中風的汗出是因為風性開泄導致的。但我認為其病因并不是風邪，只能是寒邪。“惡風”和“惡寒”在特征和機理上是相同的，兩者僅僅是程度上的差異，“惡風”即“惡寒”之輕者，其表現為有風則惡，無風則安，雖然是有風則惡，但是也不為加衣被或烤火所減輕，所以兩者沒有本質的區別，并不是感受了寒邪就惡寒，感受了風邪就惡風。

又比如第12條的桂枝湯證既有“嗇嗇惡寒”，又有“淅淅惡風”，可見，從惡寒和惡風并不能區別傷寒和中風，也就是說，并不能認為“惡寒”是寒邪引起，“惡風”是風邪引起。我認為，六淫之中的風邪，其實質是寒邪之程度較輕者。

關于桂枝湯的功效，張仲景在第16條中說“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。”顯然說明，桂枝湯的功效和麻黃湯的發汗不一樣。如果不理解“解肌”的實質，就不可能真正學會桂枝湯的運用。為了更好的理解“解肌”，先說麻黃湯的發汗。

發汗，也稱發表，是用辛溫發汗的方藥，通過開發腠理，促進出汗以去除表邪，其適應癥是太陽病傷寒表實證，代表方藥是麻黃湯，其病機是寒邪束表，腠理閉塞，典型的表現是發熱惡寒無汗。從病位來看，最為表淺；從性質來看，純實無虛。

解肌是通過補脾胃而達到調補營衛、協調營衛關系，恢復營衛功能而汗出邪去的方法。桂枝湯是其典型代表。肌，還有肌肉的意思。

桂枝湯證和麻黃湯證相比，病深一層，從所屬臟腑來看，麻黃湯證在肺，治療目的以宣肺為主；桂枝湯證在脾胃，治療目的在于補脾胃。所以，桂枝湯的根本是補脾胃而祛外邪。

① 從組方分析，桂枝湯屬于辛甘溫之劑，除了具有解肌祛風的作用外，還可調補中焦，強壯胃氣。

方中桂枝辛甘溫，除可解肌祛風，溫通血脈外，尚可溫補脾胃，《神農本草經》謂“主咳逆上氣，結氣喉痹，吐吸，利關節，補中益氣”；生姜辛溫，除可助桂枝散邪外，還可溫中健胃；甘草甘平，益氣健脾；大棗甘平，補脾益胃，滋營養血；芍藥酸苦微寒，養血斂營，《神農本草經》謂“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”。

② 從藥后調護分析，服桂枝湯后要求啜熱稀粥，資谷氣以補脾胃。可見，桂枝湯解肌祛風源于調和營衛，調和營衛源于補益中焦。

在脾胃強健，氣血充沛的基礎上，用桂枝通調衛氣，則腠理開而汗出邪去；用芍藥收斂營氣，則營內守而不致過汗傷正。營衛和而腠理開合有度，腠理開而發汗祛邪，邪去則腠理合而汗自止。

尤在涇在論小建中湯時說：“欲求陰陽之和者，必求于中氣，求中氣之立者，必以建中也。”這一精辟論述也適于桂枝湯，因為營衛源于陰陽，建中源于桂枝也。章楠在《傷寒論本旨》中論桂枝湯時說：“此方立法，從脾胃以達營衛，周行一身，融表里，調陰陽，和氣血，通經脈。”明確了以上道理，我們就可以廣泛使用桂枝湯了。

可以這么理解，脾胃虛弱的人感受了寒邪以后，表現為發熱、汗出、惡風、脈緩者，就是太陽中風。這是太陽中風的典型表現，基本表現。所以，見到發熱、汗出、惡風、脈緩的就是桂枝湯主之。

反之，雖然沒有中風的典型表現，但是病人在感受寒邪的同時，有脾胃虛弱的表現，或素體脾胃虛弱而感受寒邪者，也是桂枝湯的適應證。這也就是對《傷寒論》原文第42條的解釋。

第42條“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。”太陽病，外證未解，治療原則應該是發汗。但是脈浮弱，顯然不適合麻黃湯之發汗，而用桂枝湯之解肌更為妥當。如果是脈浮緊，當然要用麻黃湯。這也是根據脈象判斷病機，選擇治法的示例。

同時，還應該注意的是，如果脈浮弱與惡風、汗出并見，用桂枝湯是毫無疑問的；即使是脈浮弱與惡寒、無汗并見，由于這里的脈浮弱提示了正氣不足，用麻黃湯發汗也應慎重，而用桂枝湯解肌更為穩妥。