慎用PD-1，中國病人使用PD-1抑制劑有效但卻回天乏力

導讀：

Haalthy為什么關注特殊病例？因為每一條生命都很寶貴，每一個案例都很有價值。讓病人和家屬有透明的信息權，才能為病人做出最明智的選擇。今天Haalthy為大家?guī)硎褂肞D-1的病例，供大家學習借鑒（注：病人或家屬請勿跟風模仿，每一個病例都是特殊的，一定要在治療前與醫(yī)生和家人認真商討）。

病例分享

1名有吸煙史的61歲的男性病人被診斷為肺癌淋巴轉移：

2013年－2014年，病人接受過特羅凱靶向治療，兩個化療方案和胸部放療。

2015年3月，左肺和肱上膊病情進展，于是再次放療。

2015年7月被送進醫(yī)院，病理和MRI顯示病人出現(xiàn)了腦、淋巴結、肝、脾、腎上腺和肱上膊轉移，從肝部穿刺顯示為中到低分化鱗癌和細胞壞死。

治療過程——O藥使用

經過謹慎考慮和經患者家屬同意，醫(yī)生決定打BMS的PD-1抑制劑OPDIVO（Haalthy群友稱之為“O藥”）3mg/kg打1小時，每兩個星期1次，從2015年8月6日到2015年9月4日一共打了3次。 在第一次打針后第二天，病人出現(xiàn)了高達39.6°C 的發(fā)燒，白細胞上升至15.72×109/L ，96.8% 的中性粒細胞比例, C-反應蛋白升高至156mg/L，說明產生了嚴重的感染 (3級感染的標準！)。細胞和真菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)鮑氏不動桿菌和白色念珠菌感染，醫(yī)生隨后立即用上美羅培南 (抗感染藥)和氟康唑 (抗霉菌抗生素)，10天后再次培養(yǎng)細胞和真菌，鮑氏不動桿菌和白色念珠菌為陰性，白細胞下降至9.0×109/L，C-反應蛋白下降至65mg/L，說明感染被控制住了并且停藥。

治療進展

隨后，病人每隔一天發(fā)燒一次，每次發(fā)燒醫(yī)生用上地塞米松。病人在9月11日出現(xiàn)輕微咳血和之后3天出現(xiàn)少量痰中帶血，于是醫(yī)生用上了止血藥。另外，病人出現(xiàn)了血小板減少。在每次注射完抗生素以后，出現(xiàn)了以下癥狀：怕冷、咳嗽、咳痰、喘氣。這些副作用都在美羅培南和氟康唑以及地塞米松用后減輕。第三次打O藥以后，胸片CT顯示肺部的腫瘤縮小。但是不幸的是，病人在沒有其他嚴重副作用的情況下于2015年9月26日去世。

深度分析

原文作者認為，應該對O藥引起的對整個身體的系統(tǒng)性和基礎性的免疫影響多加留意。在第一次輸液后和細胞感染后，淋巴亞群發(fā)生的變化暗示身體出現(xiàn)了明顯的免疫抑制調節(jié)。在第一次輸液后所有的免疫調節(jié)信號都被下調了，而第二次輸液后好幾個免疫調節(jié)信號被上調，但并非所有。原文作者還認為，以下兩個問題值得深究：

1、病人的一個關鍵問題——血小板減少。

這個問題的出現(xiàn)包括以下幾種可能：(1). 自身免疫疾病可能會導致修復巨噬細胞產生和加速血小板毀滅，從而導致免疫性血小板減少；(2). CD8+淋巴細胞產生的毒性效應可能因為巨噬細胞生成而引起血小板減少。而在我們這個病例里，有可能是PD-1/PD-L1抑制劑自然地升高了自身免疫反應。加上期間的發(fā)燒，也可能導致對血小板傷害的原因之一。

2、病人另一個很關鍵的復雜因素——感染。

因為PD-1抑制劑導致的肺炎是高死亡率的因素之一。在這個病例里不一樣的是，感染是在一開始打O藥后立即出現(xiàn)的，而且細菌感染也通過抗生素控制住了且醫(yī)生也不認為這個程度的感染會導致嚴重的問題甚至死亡。然而，O藥引起的免疫反應可能由于同時出現(xiàn)了感染問題而增大 (甚至免疫過激)進而導致死亡。因此，在醫(yī)生注射O藥時，對同時有感染和年紀較大的病人應該多家注意。

關于這例病例的有關問題與思索，歡迎大家關注Haalthy，加入病友群，發(fā)表自己的觀點和認識，大家共同探討，讓肺癌治療更加精準、治愈更有可能！

參考文獻

W.Wang, B.Liu, GX. Liu, WF. Guo, Fundamental Effects of PD-1 antibody on the body: a brief report. OncoTargets and Therapy 2016:9 4137-4141.