|
作者：張雨薇 陳穩 張馨月 童南偉 來源：中華內分泌代謝雜志,
2016,32(06):
回顧2015年糖尿病研究領域的大量基礎和臨床研究，從不同方向、不同角度對糖尿病及其并發癥的臨床診治進行了深入研究，為我們指出了糖尿病的臨床管理的最新方向。本文就2015年糖尿病領域重要的指南共識、臨床研究等方面進行回顧。
1．美國臨床內分泌醫師協會(AACE)與美國內分泌學會(ACE)聯合頒布了2015年糖尿病臨床實踐指南[1]：指南指出降糖藥物的選擇應以個體化治療為原則。(1)HbA1C<7.5%的初治患者可根據情況選用二甲雙胍、胰升糖素樣肽1(GLP-1)受體激動劑、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑、α-葡萄糖苷酶抑制劑(AGI)、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT-2)抑制劑等藥物中的一種。(2)對于初始HbA1C>7.5%的患者，應采用二甲雙胍(除外存在禁忌證)聯合另一種發生低血糖風險低且不增加體重的藥物，如GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑；其次是噻唑烷二酮(TZD)類藥物和基礎胰島素。(3)對于初始HbA1C>9.0%的患者，建議有癥狀時啟動胰島素，無癥狀時聯合二甲雙胍及其他口服降糖藥物治療。(4)妊娠合并糖尿病的患者，指南推薦使用速效胰島素類似物以控制孕婦的餐后血糖，而缺乏速效胰島素類似物時可選擇普通胰島素，基礎胰島素可選擇中效魚精蛋白鋅胰島素、胰島素泵或長效胰島素。
2．美國糖尿病學會(ADA)、美國糖尿病教育者協會(AADE)及美國營養與飲食學會(AND)的專家共同制定了糖尿病自我管理教育及支持(Diabetes
Self-Management Education and Support, DSME/S)的聯合立場聲明[2]。該聲明對DSME/S的目標、益處和時機進行了詳細的闡述：DSME/S可通過改善患者的生活方式，延緩糖尿病并發癥的發生發展，從而有利于降低糖尿病患者的醫療成本。DSME/S整體目標為告知決策、自我照顧、解決問題，并主動與健康護理團隊合作以改善患者臨床結局、健康狀況和生活質量。DSME/S實施的4個關鍵時機為：(1)確診時：所有新診斷的糖尿病患者均應獲得DSME/S，確保營養和心理健康問題得到正確的處理。(2)年度評估時：需要對患者自我管理和解決問題的能力進行復查與評估，重點關注和解決患者所面臨的問題，積極根據患者需要調整治療方案。(3)出現新的影響自我管理的復雜因素時：如患者身體機能受限、情感因素、基本生活需求以及經濟能力有限等。(4)護理方案發生改變時：生活環境改變、醫療保險問題導致治療發生改變、年齡相關因素變化等。另外，聲明還概述了糖尿病教育應涉及的具體內容，對醫療提供者和糖尿病教育者所扮演的角色及行動步驟也作了相關的推薦。
3．美國心臟協會(AHA)和ADA聯合發布了2型糖尿病成人患者心血管疾病(CVD)預防科學聲明[3]。主要更新如下：2型糖尿病成人CVD風險因素的管理：(1)飲食模式可以影響糖尿病的總體控制，指南推薦將碳水化合物監測作為血糖控制的一項重要措施，地中海式飲食可能有助于改善血糖控制和降低CVD的風險。(2)體重管理是糖尿病的關鍵問題。生活方式的改變可帶來3%～5%的體重減輕，并可長期保持，這對健康具有顯著的臨床效益。推薦體重指數(BMI)≥35
kg/m2或肥胖相關合并癥(如糖尿病)的成人，如果生活方式干預聯合或不聯合藥物治療未能有效地減輕體重，可以考慮減重手術。(3)對于大多數患者，推薦將HbA1C控制在≤7%。對于某些病程短、預期壽命長、無明顯CVD的患者，在不導致明顯低血糖和其他不良事件的前提下，可以考慮更低的目標(HbA1C≤6.5%)。發生過嚴重低血糖、預期壽命短、晚期并發癥、認知障礙、多種共患疾病、聯合多種管理措施仍難以達標的患者，目標可適度放寬(HbA1C<8.0%或更高)。(4)血壓控制在<140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133
kPa)，對較年輕的患者可采取更低的血壓控制標準。藥物治療方案應包括一種血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)。(5)血脂管理：40～75歲、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)在1.8～2.3
mmol/L的糖尿病患者使用中等強度他汀類藥物；對于<40歲或>75歲的患者，臨床醫師應對他汀治療的風險和獲益進行評估。空腹三酰甘油水平>5.65
mg/dl時應優先給予降低三酰甘油治療。
4．2015年ADA和歐洲糖尿病研究協會(EASD)更新了《2型糖尿病患者高血糖管理：以患者為中心的治療立場聲明》[4]。主要更新的聲明建議：(1)各種降糖藥物的療效和不良反應：SGLT-2抑制劑可使HbA1C降低0.5%～1.0%，其降糖作用不依賴于胰島素，因此2型糖尿病患者的任何階段都可應用此類藥物；TZD致膀胱癌的作用有限，但此類藥物易導致體重增加和周圍性水腫，并且增加心衰發生率和骨折發生的風險；DPP-4抑制劑可能增加心衰發生率，因此至少在心衰患者中應謹慎使用。(2)在無禁忌證、可耐受的情況下，二甲雙胍仍然是首選的一線用藥。同時聲明指出，在腎損傷患者中，男性血清肌酐≥133
μmol/L、女性血清肌酐≥124
μmol/L禁用二甲雙胍。許多專家呼吁放寬這一指標以使更多穩定的輕中度慢性腎損傷患者可以使用二甲雙胍。有標準提出禁用二甲雙胍的切點應為估算腎小球濾過率(eGFR)<30
ml·min1·(1.73 m2)－1，在eGFR<45～60 ml·min1·(1.73 m2)－1時使用二甲雙胍應減量，并加強隨訪。
5．ADA發布《2015年ADA糖尿病醫學診療標準》[5]。其最重要的更新：(1)血糖目標：餐前血糖目標由3.8～7.2
mmol/L放寬至4.4～7.2 mmol/L；特殊人群如老年人、兒童、青少年以及孕婦的血糖控制應遵循相應的指標，兒童糖尿病患者建議目標HbA1C<7.5%。(2)血壓目標：糖尿病合并高血壓患者收縮壓目標為140 mmHg，舒張壓目標由80 mmHg放寬至90
mmHg，部分患者可將血壓控制到更低水平。
6．2015年世界衛生組織更新了《成人和兒童糖攝入量指南》[6]：該指南強烈建議將成人和兒童糖攝入量減至總能量的10%以下。條件性建議中指出，鑒于已經開展的研究，將游離糖的攝入量減至總能量5%以下(這一建議在世界衛生組織以證據為基礎的指南發布系統中被提為'條件性'
，游離糖是指添加到食品和飲料中的單糖和雙糖以及天然存在于蜂蜜、果汁中的糖)。指南建議將糖攝入量進一步降低到總能量的5%以下，從而降低超重、肥胖和蛀牙的發生危險。
7．中國中華醫學會內分泌病學分會發布了《中國成人糖尿病腎病臨床診斷的專家共識》[7]。該共識強調：(1)糖尿病腎病(diabetic kidney
disease,
DKD)具備以下兩點之一，即可診斷：肯定高血糖與慢性腎臟病(CKD)的因果關系或高血糖是CKD的起始病因或排除了非糖尿病腎病；有病理學診斷的支持。(2)DKD腎臟損傷的評估，應該包括：腎小球病變[臨床分期參照2012年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)指南，包括腎小球濾過率(GFR)G的分期，尿蛋白排泄A的分期]、腎小管病變、腎臟形態、腎血管四個方面。(3)重視DKD腎臟以外其他病變的評估：DKD患者每年至少評估1次心腦血管疾病(CCVD)的風險；推薦營養師對患者的營養狀態進行評估和監測；對其他CKD并發癥進行評估(如代謝性酸中毒、電解質紊亂、貧血等)。(4)糖尿病患者CKD、DKD應進行早期篩查，指南推薦所有糖尿病患者首次就診時都應篩查CKD，包括腎小球、腎小管、腎臟血管受累的早期篩查等。(5)鑒于DKD的首診醫生常為內分泌專科醫生，其對于DKD的診治經驗不足，糖尿病合并腎臟損害嚴重[eGFR<30
ml·min1·(1.73 m2)－1或大量蛋白尿等]或原因不明的患者，必要時應轉診至腎病專科，讓患者接受專科診斷和管理，從而改善患者預后。
8．國際糖尿病足工作組(IWGDF)更新了《國際糖尿病足工作組關于糖尿病患者合并周圍動脈病變的診斷、預后和處治臨床指南》[8]。更新后的指南最重要建議：(1)糖尿病足感染的診斷與處理：糖尿病足感染必須通過臨床診斷，以局部或全身炎癥癥狀或體征為基礎，建議使用美國感染學會或IWGDF感染程度分類表進行嚴重程度的評估。(2)糖尿病足外周動脈疾病的診斷、預后和治療：指南推薦糖尿病患者至少每年接受一次檢查，以明確是否存在周圍動脈病變(PAD)，檢查項目至少應該包括詢問病史和檢查足背動脈的搏動。推薦床旁非侵入性檢查踝肱指數(ABI)排除PAD。考慮血管再通術時，通過評估下肢動脈血液循環、彩色多普勒超聲、電子計算機X射線斷層掃描技術血管造影、磁共振血管造影和數字減影血管造影均能獲得有用的解剖學信息。糖尿病合并足潰瘍和PAD的患者，簡單的床旁檢查可以預測足潰瘍愈合的可能性，若患者符合皮膚灌注壓≥40
mmHg、趾動脈壓≥30 mmHg或經皮氧分壓(TcPO2)≥25
mmHg之中任何一項可至少增加25%的潰瘍愈合可能性。當患者足趾收縮壓<30 mmHg或TcPO2<25
mmHg考慮血管開通手術；足趾收縮壓<50 mmHg或ABI<0.5時，考慮急診影像學檢查和血管開通手術。
|
