「主之」病案一則| 醫案

陸某某，男，42歲

形體肥胖，患有冠心病心肌梗死而住院，搶治2月有余，未見功效。

刻下癥：心胸疼痛，心悸氣短，多在夜晚發作。每當發作之時，自覺有氣上沖咽喉，頓感氣息窒塞，有時憋氣而周身出冷汗，有死亡來臨之感。頸旁之血脈又隨氣上沖、心悸而脹痛不休。舌水滑欲滴，切其脈沉弦，偶見結象。

劉老辨為水氣凌心，心陽受阻，血脈不利之水心病。

處方：茯苓30克，桂枝12克，白術10克，炙甘草10克
此方服3劑，氣沖得平，心神得安，心悸、胸痛及頸脈脹痛諸癥明顯減輕。

但脈仍帶結，猶顯露出畏寒肢冷等陽虛見證，乃于上方加附子9克，肉桂6克以復心腎陽氣。
服3劑手足轉溫，而不惡寒，然心悸氣短猶未全瘳。

再于上方中加黨參五味子各10克，以補心肺脈絡之氣，連服6劑，諸癥皆瘥。

此為劉渡舟先生醫案。

本案冠心病為水氣上沖之所致，劉老名之謂“水心病”。總由心、脾、腎陽虛，水不化氣而內停，成痰成飲，上凌無制為患。心陽虛衰，坐鎮無權，水氣因之上沖，則見胸痛、心悸、短氣等心病證候。臨床辨識此病，當注意色，舌、脈、證的變化如下：

望色：多見面色黧黑，此為“水色”。病重者，在額、頰、鼻柱、唇圍、下頦等處，或皮里肉外出現類似“色素沉著”之黑斑，名為“水斑”。

察舌：舌質淡嫩，苔水滑欲滴。

切脈：或弦，或沉，或沉弦并見，病重時見脈結代或沉伏不起。

辨證：①有水氣上沖之候。病人自覺有一股氣從心下上沖胸咽。

           ②胸滿，夜間為甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。

           ③心悸，多發于晨起、夜臥、飲食之后，或伴有左側頸部血脈脹痛。

           ④短氣，表現為動則胸悶發憋，呼吸不利，甚則冷汗自出。

治療水氣上沖之“水心病”，首選苓桂術甘湯。
《傷寒論》第67條，“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之”。
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”。

苓桂術甘湯有兩大作用：①溫陽下氣而治心悸，胸滿；②利小便以消水陰而治痰飲咳逆。

方中茯苓作用有四：一是甘淡利水，二是養心安神，三是助肺之治節之令，四是補脾厚土，為本方之主藥。

桂枝作用有三：一是溫復心陽，二是下氣降沖，三是通陽消陰，亦為本方之主藥。桂枝與茯苓相配，則溫陽之中以制水陰，利水之中以復心陽。

二者相得益彰，缺一不可。

白術補脾，助茯苓以制水。

炙甘草溫中助桂枝以扶心陽。

藥僅四味，配伍精當大有千軍萬馬之聲勢，臨床療效驚人，尤治“水心病”一證，可謂獨樹一幟。