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在基層醫(yī)院，我們經(jīng)?？梢钥吹健案篂a則止瀉”、“盲目應(yīng)用抗生素”等現(xiàn)象。實(shí)際上，針對(duì)不同病情的患者，臨床處理原則是不同的。以下就急性腹瀉治療中基層醫(yī)生常見(jiàn)的問(wèn)題和容易踩到的“雷區(qū)”敘述如下。
將腸道內(nèi)的“毒物”經(jīng)腹瀉的方式快速排出體外，是機(jī)體重要的保護(hù)性措施。急性腹瀉一開(kāi)始不要用止瀉藥，而感染性腹瀉出現(xiàn)發(fā)熱者非但不止瀉，還要用瀉藥。對(duì)便次多、排水便的菌痢患者也要通便，不能止瀉。根據(jù)中醫(yī)“通因通用、急下存陰”的治則，可用中藥促進(jìn)排便，促進(jìn)排出毒物，具有解毒、退熱、殺菌、抑菌的作用。如用新清寧及瀉熱湯(大黃15g，芒硝9g，元參15g，甘草6g，北京友誼醫(yī)院研制)，分次口服或灌腸治療。提示：明確感染性腹瀉者應(yīng)禁用止瀉藥，診斷不明又未能排除嚴(yán)重疾病時(shí)，應(yīng)慎用止瀉藥。感染性腹瀉患者，除腹瀉之外還有發(fā)熱，有的發(fā)熱>39℃。一般可應(yīng)用中藥退熱，根據(jù)中醫(yī)反治法的理論、“通因通用”的法則，常以“通腑”療法治療本癥。一些清熱解毒中藥能激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用，提高機(jī)體的免疫力。常用“攻下法”通導(dǎo)大便，排出體內(nèi)異常的水液滯留，驅(qū)毒熱于體外，具有清除邪氣和推陳致新作用。筆者的經(jīng)驗(yàn)是用元參15g，芒硝9g，大黃15～30g，甘草6g，1～2劑/日。對(duì)高熱不便，或少便的更應(yīng)用此法。傳統(tǒng)配方中大黃有增加大腸張力，促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排便，消炎抗菌和退熱作用。“通腑”在治療菌痢中也起到關(guān)鍵性作用。在臨床工作中，我們也發(fā)現(xiàn)凡是腹瀉重，甚至水樣便者，反而體溫不太高，而且病情也容易好轉(zhuǎn)。提示：感染性腹瀉患者一般伴有發(fā)熱，這類(lèi)患者一般不用西藥退熱，因?yàn)榉么祟?lèi)藥物退熱之后，可能出現(xiàn)大汗，容易使患者脫水，體溫也容易反跳升高。一般患者，病情不重，可不用輸液。非老年患者，能進(jìn)食水者可吃稀飯加咸菜、米湯或糖鹽水，以補(bǔ)充水分及熱量；如不能進(jìn)食，惡心嘔吐很重，腹瀉也重者可酌情靜脈補(bǔ)液，注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，特別是老年患者，要確實(shí)保證患者入量。老年患者腹瀉、發(fā)熱、嘔吐、脫水容易造成血容量減少，腎血容量減少，腎功能減退；血容量減少，血液瘀滯，可誘發(fā)心腦血管病，應(yīng)引起注意。
提示：老年患者補(bǔ)液不宜過(guò)快，過(guò)快易誘發(fā)心功能不全。高血壓患者服用降壓藥期間，如出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、高熱、脫水癥狀，應(yīng)暫停降壓藥。腹瀉按照病因不同分為感染性和非感染性腹瀉，只有明確是細(xì)菌感染，才應(yīng)用抗感染藥物。
①感染性腹瀉：腸道的各種感染導(dǎo)致腸道滲出增加，分泌旺盛，糞便中含有滲出物、炎性細(xì)胞和血液。
②非感染性腹瀉：主要是腸腔滲透壓增高，腸黏膜通透性異?；蛭改c運(yùn)動(dòng)加快所致。糞便中無(wú)炎性細(xì)胞、滲透壓較高，可含有未消化的食物。 感染性腹瀉要針對(duì)性地給予抗生素或抗病毒藥物對(duì)于感染性腹瀉，如細(xì)菌性、病毒性、真菌性、原蟲(chóng)性，或非感染性腹瀉合并感染，或菌群失調(diào)、假膜性腸炎等，往往病情較重，發(fā)熱、腹痛、腹瀉次數(shù)多，可發(fā)生脫水、酸中毒甚或休克。這種情況應(yīng)給予積極治療，除了輸液，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)外，要針對(duì)性用抗生素或抗病毒藥物。根據(jù)大便培養(yǎng)結(jié)果選用敏感的抗生素，在培養(yǎng)結(jié)果未出前，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選用抗生素。如為細(xì)菌性痢疾、沙門(mén)菌感染、大腸桿菌腸炎、弧菌性腹瀉，可選用氟喹諾酮類(lèi)；如為難辨梭狀芽胞桿菌腸炎，則用甲硝唑、萬(wàn)古霉素；如為病毒性腸炎，則用利巴韋林(病毒唑)及干擾素。大蒜素、大蒜腸溶片的主要成分為蒜氨酸，對(duì)多種球菌、百日咳桿菌、白喉?xiàng)U菌、痢疾桿菌、傷寒及副傷寒桿菌、大腸桿菌、結(jié)核桿菌等有抑菌和殺菌作用，尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，可作為首選。本藥對(duì)真菌感染有抑制作用，對(duì)阿米巴原蟲(chóng)、陰道滴蟲(chóng)、蟯蟲(chóng)等也有抑制和殺滅作用。也可選用利復(fù)星等藥物，先口服給藥，如口服有困難或病情重者，則靜脈給抗生素。提示：腹瀉一般不需應(yīng)用抗生素，如果已明確有感染，這些患者中也有相當(dāng)一部分是病毒感染，應(yīng)用抗生素治療無(wú)效。因此，只有當(dāng)明確細(xì)菌感染時(shí)，才應(yīng)用抗生素。
作者：劉鳳奎 王浩（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 ）
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