高手必備：房顫治療用藥大盤點

心房顫動（AF），簡稱房顫，是臨床上最常見的心律失常。房顫發作時，心房率快且不規則，心房失去有效的收縮功能，進而導致心室率紊亂，影響心臟的泵血功能。隨著年齡的增長，房顫的發生率也不斷升高。房顫的主要臨床表現為心悸、眩暈、胸部不適及氣短等。

房顫最嚴重的并發癥是血栓栓塞，可導致卒中、心肌梗死等，其中腦卒中是房顫死亡最常見的并發癥。

根據中華醫學會心電生理和起搏分會發表《心房顫動：目前的認識和治療建議-2015》目前房顫的藥物治療主要包括：控制心室率、恢復并維持竇性心律和抗血栓治療 [1]。

1. 控制心室率用藥

室率控制是房顫治療的重要策略，可改善生活質量，減少致殘率，降低誘發心動過速性心肌病的風險 [1]。

β 受體阻滯劑

通過降低交感神經活性，β受體阻滯劑可有效控制房顫患者心室率。臨床常用β受體阻滯劑包括艾司洛爾、普萘洛爾、美托洛爾。房顫急性發作時靜脈給藥更有效。口服途徑給藥的β受體阻滯劑包括阿替洛爾、美托洛爾、納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾，均可有效地控制慢性房顫患者的快心室率反應。

AFFIRM 試驗中β受體阻滯劑是應用最廣、效果最佳的藥物。伴有心衰患者，卡維地洛可有效控制心室率，聯用洋地黃類可提高左室射血功能。β受體阻滯劑與其他藥物包括洋地黃類聯用可達到協同效果。但該類藥物需緩慢逐漸加大劑量，以避免顯著心動過緩 [2]。

洋地黃類藥物

代表藥物是地高辛，主要適用于具有心力衰竭及靜息生活方式的患者。這類藥物可直接作用于房室結，也可通過増強迷走神經的張力控制心律失常。陣發性房顫患者，在房顫發作的間隙應停藥。

洋地黃類對于房顫來說，僅作為二線用藥，主要由于洋地黃的中毒量和治療量接近 [3]，這在一定程度上限制了該藥物的臨床應用。

非二氫吡啶類鈣拮抗劑

維拉帕米與地爾硫卓均直接作用于房室結，阻滯 L 型鈣離子通道，用于急慢性房顫的心室率控制治療。靜脈使用地爾硫卓具有較好的安全性和有效性，維拉帕米用于急性房顫心室率控制也同樣有效。若無緊急情況，無需靜脈使用鈣離子拮抗劑，口服給藥同樣有效。

維拉帕米和地爾硫卓降低靜息及活動后快心室率反應，增加患者運動耐量 [4]。該類非二氫吡啶類鈣拮抗劑具有負性肌力作用，不用于左室收縮功能不全及失代償性心衰，但適用于左室收縮功能保留的心衰患者。

此外，該類藥物不用于伴預激綜合征的房顫患者，因其可能縮短旁路不應期誘發快心室率反應，導致低血壓甚至心室顫動。

2. 復律和維持竇律用藥 [1]

對房顫的治療最理想的就是轉為竇性心律，因此在房顫治療中，復律也是很重要的方面，目前復律可通過電復律或藥物復律。

房顫時，心房肌電活動紊亂，失去同步性，通過電復律可起到立竿見影的效果，但對于復律后難以維持竇律的患者，不采用電復律的治療。藥物治療常見的有以下幾種：

胺碘酮

胺碘酮是廣泛的抗心律失常藥，短期應用安全性較好，但起效時間較遲。對于有器質性心臟病的房顫患者轉律仍然是首選藥物。靜脈用藥期間注意低血壓、肝損害、心動過緩、靜脈炎等不良反應。長期應用時注意甲狀腺功能、肺毒性、肝損害等不良反應 [5]。 

普羅帕酮

普羅帕酮可降低心肌興奮性，延長動作電位及有效不應期。對新近發生的房顫轉復有效，對持續房顫、房撲療效較差。普羅帕酮不良反應相對少見，包括室內傳導阻滯、房撲伴快室率、室性心動過速、低血壓、轉復后心動過緩等。

可考慮用藥前 ≥ 30 min 先予β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑以防止出現 1∶ 1 房室傳導所致的快速心室率。對合并器質性心臟病、心衰或嚴重阻塞性肺病患者應慎用 [6]。

氟卡尼

口服或靜脈應用對新近發生的房顫有效，作用較快，口服轉律時間 3 h，靜脈轉律時間 1 h。副作用較普羅帕酮稍多，可引起低血壓，導致 1：1 房室傳導加快心室率等，建議用藥前 ≥ 30 min 先予β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，應避免用于器質性心臟病，特別是心功能不好的病人。

維納卡蘭

維納卡蘭是選擇性作用于心房肌的新型Ⅲ類抗心律失常藥物。選擇性阻滯心房的鈉和鉀離子通道，抑制心房組織的復極過程，延長心房肌的有效不應期。有靜脈和口服兩種劑型。

不良反應包括低血壓、房室傳導阻滯、竇性停搏或長間歇、室上性心律失常、頭痛、心衰、乏力、肢體痛等。不建議用于 30 天內急性冠脈綜合征、低血壓、中重度心衰、嚴重主動脈瓣狹窄和 QT 間期延長患者 [7]。

3. 抗凝治療用藥

房顫是發生卒中的獨立危險因素，其導致的腦卒中具有很高的致死率和致殘率。因此抗凝治療是房顫患者綜合治療中的重要方面 [1]。

華法林

華法林是目前臨床上應用最廣泛的抗凝藥物，它是香豆素類抗凝劑的一種，在體內有拮抗維生素 K 的作用，使維生素 K 參與的凝血因子在肝臟的合成受抑制。

對于長期口服華法林抗凝治療的房顫患者，由于其劑量和效應關系在不同的個體之間存在很大差異，因此必須嚴密監測凝血相關指標，防止劑量過量或不足。對華法林抗凝強度的評估，主要通過檢測國際標準化比值（INR），一般將 INR 水平控制在 2.0-3.0，即有較好的抗栓效果，同時出血風險較低。

預防華法林的出血風險，關鍵在于識別有高出血風險的人群，給予積極的處理，可明顯減少出血事件的發生。雖然用藥過程中會出現出血風險，但通過嚴密監測 INR 水平，調整華法林的劑量，可獲得良好收益。

達比加群酯（dabigatran）

達比加群酯是一種直接作用于凝血酶的新型口服抗凝藥，能夠與Ⅱa 因子發生可逆性結合，從而阻斷凝血瀑布的路徑，達到抑制血栓形成的目的，目前在國外應用比較廣泛。

2012 年 ESC 房顫診療指南將達比加群酯推薦為非瓣膜性房顫抗凝治療的一線藥物。達比加群酯生物利用度比較高，與其他藥物的相互作用較少，且不受飲食影響，可以提供有效的、穩定的、可預測的抗凝效果。

利伐沙班（rivaroxaban）

利伐沙班是一種高選擇性的、直接抑制Ⅹa 因子的新型口服抗凝藥，在預防及治療血栓性疾病方面具有安全性、有效性和使用方便的優點。在降低腦卒中和系統性栓塞的發生方面，利伐沙班和華法林相比沒有顯著差異。

安全性方面，利伐沙班引起大出血的幾率與華法林相似，但在顱內出血和致命性出血方面，利伐沙班發生率較低 [8]。由此可見，利伐沙班的有效性和安全性較高，可作為中高危非瓣膜性房顫患者的抗凝治療的首選藥。

阿哌沙班（apixaban）

阿哌沙班也是一種選擇性Ⅹa 因子抑制劑的新型口服抗凝藥，不僅抗凝治療有效，與其它藥物和食物的相互作用心比較少，無需進行劑量的調整及對凝血功能的檢測，能在固定的劑量下起到安全可控的抗凝效果 [9]，較華法林可明顯減少出血事件的發生。

艾多沙班（edoxaban）

艾多沙班也是Ⅹa 因子抑制劑。依度沙班在非瓣膜性房顫患者預防卒中或系統性栓塞方面均不劣于華法林，并且大出血發生率和心血管死亡率均顯著低于華法林。應用卒中、體循環血栓和心血管死亡率復合終點評估發現，高劑量艾多沙班獲益風險比優于華法林，而低劑量艾多沙班與華法林相近 [10]。

參考文獻

[1] 中華醫學會心電生理和起搏分會. 心房顫動：目前的認識和治療建議-2015[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志 2015,29(5): 377-434.

[2] Farshi R, Kistner D, Sarma JSM, et al． Ventricular rate control inchronic atrial fibrillation during daily activity and programmed exercise:a crossover open-label study of five drug regimens[J].J AmColl Cardiol,1999,33( 2): 304.

[3] 鄒建剛, 黎輝. 實用也血管病藥物治療 [M]. 江蘇科學技術出版社,2007:111-112.

[4] Ellenbogen KA, Dias VC, Plumb VJ，et al. A placebo-controlled trial of continuous intravenous diltiazem infusion for 24-hour heart rate control during atrial fibrillation and atrial flutter: a multicenter study [J]. J Am Coll Cardiol,1991,18 (4) : 891.

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[7] Stiell IG, Roos JS，Kavanagh KM, et al．A multicenter，open-label study of vernakalant for the conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm[J].  Am Heart J,2010,159(6):1095.

[8] Larsen TB, Rasmussen LH, Skj?th F, et al. Efficacy and safety of dabigatran etexilate and warfarin in 「real-world」 patients with atrial fibrillation: a prospective nationwide cohort study. J Am Coll Cardiol. 2013,61(22):2264-2273.

[9] Jimenez D, Yusen RD, Ramacciotti E. Apixaban: an oral direct factor-xa inhibitor. Adv Ther. 2012;29(3):187-201.

[10] Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation[J].N Engl J Med,2011,365(10):883.