隨著《疼痛診療學》第四版的出版，培恩青年醫生學習群不少醫生對此書有很大興趣，有醫生也在將這兩本書對照著這看，讓我們在第三版的基礎上也擴展了部分知識點，在今后的分享中，我們以第三版為基礎，結合學習群醫生的擴展，添加知識點，感謝大家的支持！有意愿的加入的伙伴可添加管理員微信！神經阻滯(nerve block)按傳統觀念認為是一種技術,或稱區域神經阻滯技術,源自麻醉學。意指對手術區域,通過神經阻滯,使該區域失去痛覺功能,完成手術治療。現代''神經阻滯治療”的含義,在原來的基礎上增加了用該技術完成對急慢性疼痛患者的治療。這包括:用藥物或物理手段,暫時或長期解除患者的疼痛。腹腔神經叢位于后腹壁,相當于 T12和 L1椎體前上部,在腹主動脈上段的前面和兩側, 圍繞腹腔動脈和腸系膜上動脈的根部 。由腹腔神經節發出的分支,大部分是節后纖維, 也有少量節前纖維,它們在腹腔叢分出的腸系膜上下神經節交換神經元。迷走神經后干的腹腔支參與組成肝叢、腎叢、脾叢、胰叢、胃叢以及腸系膜上下叢等。 上述臟器損傷或炎癥病變均可產生內臟神經痛 。本操作須在CT引導下進行。術前開放靜脈,術中監測生命體征。體表定位: 患者取俯臥位,確定第12肋下緣和 L1棘突下緣連線,大約旁開6~8cm,在 CT掃描下確定穿刺部位和深度。局麻下用14cm長, 7號穿刺針,與棘突成30°~45°角進針。在 CT引導下將針尖針刺達 L1椎體外側,繼續將針尖滑過L1椎體外側緣或經 L1~L2推間盤做阻力消失法進針推體前側(圖5-13)。注射造影劑2~3ml,顯示完全位于后腹膜與椎體前緣之間的腹主動脈和腔靜脈周圍,呼吸時不隨腹腔臟器移動,證明穿刺成功。注入局麻藥20~30ml,患者隨即感覺腹部疼痛減輕,然后注射同容積75%或無水乙醇。 本操作也可在側臥位下進行,步驟同前。治療上腹部原發或轉移性腫瘤引起的內臟痛、腹腔血管痙攣性疼痛、腹部手術后內臟痛以及不明原因的內臟痛。注射藥物劑量過多或患者身體條件較差可能出現體位性低血壓,術前須補充血容量 。 注射神經毀損藥擴散至腰神經叢可能引起神經痛或運動障礙,術后應取俯臥位4~6小時 。 選用細針穿刺避免損傷下腔血管引起后腹膜血腫。術中開放靜脈,妥善準備各種并發癥藥品。上腹下神經叢也稱骶前神經,位于 L5~S1椎體前上側,腹主動脈分叉處。其神經纖維來自腹主動脈叢、腸系膜下叢以及腰神經節的第3和第5內臟神經。 繼續向下延伸進入直腸兩側的神經叢, 隨骼內動脈分成左右腹下神經叢或神經,連接下腹下神經叢(盆叢) 。 其發出分支至雙側輸尿管叢、精索叢、膀胱叢、直腸叢及骼叢 。盆神經的副交感神經纖維也加入此神經叢, 隨乙狀結腸血管、 降結腸血管及其分支分布 。 也可單獨形成腹膜后神經,支配結腸左曲或橫結腸左側、降結腸以及乙狀結腸 。本操作需在影像顯示器引導下進行。體表定位:患者取側臥或俯臥位,確定 L5~S1棘突間隙,旁開6~8cm做標記。局麻下用12~16cm長, 7~9號穿剌針與皮膚成60°角,在影像顯示器下緩慢進針達椎體外緣 。 如穿刺針進入椎間盤時阻力明顯增加, 繼續加壓進針直至出現阻力消失,顯示器確認穿刺針位于 L5和 S1椎體前緣(圖5-14)。緩慢注射造影劑2~3ml,觀察造影劑擴散范圍,證實無誤后,注射1%利多卡因15~20ml,觀察2~3分鐘后患者疼痛消失,注射同容積無水乙醇 。 退針后用創可貼貼敷穿刺針孔, 囑患者保持仰臥位4~6小時。治療慢性和頑固性下腹疼痛、腰骶術后疼痛,直腸癌、前列腺癌、宮頸癌、卵巢癌、膀胱癌性疼痛和骶骨轉移疼痛 。肩胛上神經主要由 C5~c6神經纖維前支的鎖骨上部分組成,起自臂叢上干,經斜方肌及肩胛舌骨肌深側至肩胛切跡處,再經肩胛橫韌帶下側至岡上窩,繞過肩胛頸切跡至岡下窩。 沿途發出分支至岡上肌、肩關節、肩鎖關節和岡下肌。體表定位:先確定肩胛骨,從脊柱緣至肩峰做一條連線,均分為二等分和三等分,其中點與外1/3連線中點前緣,即為肩胛上神經穿剌點(圖5-15)。局麻下用10cm長,帶有標記的7號穿刺針,垂直進針至岡上窩。將針體標記推至距高皮膚1cm處,退針至皮下,再將針尖向前傾斜5°~10°進針,做扇形移動,直至出現向肘部放射異感(圖5-16)。回吸無血,緩慢注射含有糖皮質激素的1%利多卡因5~8ml后,用創可貼貼敷 。 用神經定位刺激器引導進針可提高成功率 。治療肩關節周圍炎疼痛,配合手法治療凍結肩(第3期)。 手法治療肩關節脫臼復位術麻醉 。進針深度不超過穿刺針深度標記,避免將針刺入胸腔。 如在穿剌中未能引出異感,將針尖抵住岡上窩肩胛上切跡, 回吸無血也可以注射藥物 。腋神經由 c5~c6或 c5~c7神經后束纖維組成,走于橈神經外側,腋動脈的后側,肩胛下肌的前面,穿四邊孔,繞肱骨外肱骨外髁頸向后分布至三角肌。于患者后側確定肩峰與大圓肌一肱三頭肌長頭交點連線中下1/3或肩峰下3~4cm的凹陷處。 用3.5cm長、7號短針朝喙突方向刺入2~2.5cm,可以不出現放射異感(圖5-17)。注氣無阻力,回吸無血、無氣,即可注射抗炎鎮痛液6~8ml。如用神經定位刺激器可誘發此處肌肉抽動 。治療肩周圍關節炎疼痛 。 配合肩胛上神經阻滯用于肩周炎第3期, 即凍結期手法松解治療。避免將局麻藥誤入旋肱后動脈內 。 穿刺對準喙突方向,避免穿刺針誤入胸腔。人體由33塊脊椎上下相連而成的管狀結構為椎管,位于骶骨內的椎管稱為骶管。 連接椎弓的韌帶自外向內有棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶。 脊髓自內向外有三層被膜:軟腦膜、蛛網膜和硬脊膜 。 硬脊膜和椎管內壁(即黃韌帶和骨膜)之間的潛在腔隙,稱為硬膜外間隙或硬膜外腔 。 硬脊膜與蛛網膜之間的腔隙稱為硬膜下間隙,蛛網膜與軟腦膜間的腔隙充滿腦脊液,稱為蛛網膜下腔。脊髓上與延髓相連,成人下端止于第1、2腰椎之間,兒童終止位置較低。 與臨床疼痛治療相關的脊神經在體表分布范圍:枕部和肩背部由 C2~C4神經支配,上肢由 C5~T1神經支配,鎖骨下由T2神經支配,乳頭連線由 T4神經支配,劍突由 T6神經支配,肋緣連線由T8神經支配,臍部由 T10神經支配,恥骨聯合由 T12神經支配,大腿前面由 Ll~L3神經支配,大腿后側、小腿后外側和腳趾由 L4~S3神經支配。硬膜外穿刺有三種方法, 即注氣阻力消失法、毛細管負壓法和懸滴法 。 無論是正中入路或是旁正中入路均適用(參見?臨床麻醉學?) 。硬膜外針剌入黃韌帶后,左手固定注射器,右手持續推注射器芯試壓力變化, 一旦阻力消失,可以判定穿剌針進入硬膜外間隙 。穿刺針刺入黃韌帶,操作與上面相同,此時接上毛細玻璃管后繼續進針,術者雙手進針,觀察毛細管內的液體變化,如果管內的液體被“吸進”椎管內,可以判定穿刺針進入硬膜外問隙 。穿刺針刺入黃韌帶,操作與上面相同,此時在硬膜外針尾部注射局麻藥懸液,術者雙手進針,觀察硬膜外針尾部的液體, 如果被“吸進”硬膜外穿刺針內,可以判定穿刺針進入硬膜外間隙。T10以下間隙的穿刺,矢狀面夾角多為直角。 T10以上間隙的穿剌,矢狀面夾角多成60°~70°角 。硬膜外間隙注射糖皮質激素用于治療頸、胸和腰部根性神經痛、帶狀皰疹后神經痛、手術后疼痛和外周癌性疼痛。 留置硬膜外導管連接 PcA泵可以進行連續鎮痛治療。避免誤將局麻藥注入蛛網膜下腔 。 硬膜外針頂在骨質上, 多是上下關節附近的椎弓, 這時完全退針,調整橫斷面夾角即可。 老年人患有椎管狹窄或小關節肥大的患者做腰部硬膜外神經阻滯時會出現穿剌困難,甚至失敗。蛛網膜下腔穿刺有兩種入路,即正中法和旁正中法。由于本法多用于腰部穿刺麻醉, 傳統上稱為“腰麻”,目前也稱為鞘內注射(intrathecal injection)。穿刺針經棘突間隙刺入黃韌帶,操作與上面相同,術者左手固定注射器, 右手持續推注射器芯試壓力變化, 一旦阻力消失, 可以判定穿剌針進入硬膜外間隙 。 如果做腰-硬聯合麻醉,此時再用5號細針通過硬膜外,穿刺針抵達硬脊膜后緣繼續進針,術者感覺到“破膜感”后,可見腦脊液緩慢流出,即可判定穿刺成功。
穿刺針經棘突間隙旁2cm刺入黃韌帶,后面操作與上面相同。
蛛網膜下腔間隙注射局麻藥或阿片類藥物, 用于治療手術后疼痛、帶狀皰疹后神經痛和外周癌性疼痛等。腰麻穿刺失敗多與老年人椎管狹窄或小關節肥大有關, 建議老年人盡量在 L2 ~L3 部位穿刺。老年患者注射局麻藥注意體位性低血壓,多與血容量不足有關。注射阿片類藥物注意監測呼吸功能。
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