脊柱健康（320）：強直性脊柱炎的診斷依據和標準

一、診斷依據

病早期表現為骶髂關節疼痛，而X線片上改變不明顯；之后在骶髂關節線及髖關節的髂骨緣出現骨質硬化，但關節間隙正常，故早期不易確診，會被誤診。大多患者直到致殘后才確診。然而，此時的治療已無良策。因此，對AS的早診早治，及時阻止病情向致殘方向發展至關重要。

臨床診斷標準：有家族性強直性脊柱炎史或HLA–B27（+）。腰骶部疼痛或其他關節疼痛＞3個月（疼痛活動后緩解，休息后無改善）。胸腰段或腰椎活動受限或僵硬（晨僵3個月以上，每天≥半小時）。胸廓擴張受限，第4肋間隙水平深呼吸胸圍差<2.5cm。虹膜睫狀體炎現在征或既往史。

化驗與檢查：HLA-B27陽性；血沉(ESR)增快；RF陰性；CRP升高；IgA、IgG及IgM升高；補體（C3、C4）升高；血常規血紅蛋白降低、PC升高、白細胞升高及尿常規改變。

影像學檢查：X線平片顯示雙側骶髂關節間隙模糊、骨質硬化，髂側為重，椎體小關節模糊、椎間隙狹窄或融合，椎體間典型竹節樣變化。

 CT檢查：骶髂關節面模糊，軟骨下骨質有明顯破壞和彌散性硬化。

 MRI檢查：骶髂關節軟骨破壞，關節周圍骨髓內水腫，炎癥浸潤，脂肪沉積等。

ECG檢查：腰椎和骶髂關節有99锝MTC-MDP吸收增加等陽性改變。

二、診斷標準

本病早期表現為骶髂關節疼痛，而X線片上改變不明顯；之后在骶髂關節線及髖關節的髂骨緣出現骨質硬化，但關節間隙正常，故早期不易確診，會被誤診。大多患者直到致殘后才確診。然而，此時的治療已無良策。診斷標準強調了腰痛、腰椎活動受限、胸痛、胸廓活動受限和骶髂關節炎在診斷方面的重要性。因此，如掌握上述要點，本病是不難診斷的。筆者認為，HLA-B27雖然未列入診斷標準，但其與強直性脊柱炎有著密切的關系，故診斷強直性脊柱炎時HLA-B27參考價值不容忽視。青年男性出現腰僵、腰痛休息后不能緩解者，應懷疑本病，需及時拍攝高質量的骨盆正位X線片和檢查HLA-B27。不少學者認為，HLA-B27、腰痛加雙側骶髂關節炎(X線表現)，即可診為本病。

因此，對AS的早診早治，及時阻止病情向致殘方向發展至關重要。國際上于1984年在美國紐約修訂后的診斷標準為：

1、有下背痛及強直超過三個月，雖休息不能緩解者；

2、胸部疼痛及強直；

3、腰椎活動受限；

4、胸部擴展受限；

5、有虹膜炎或其繼發癥；

6、兩側骶髂關節有侵蝕性改變，且繼續硬化。

以上6項，具有前5項中的4項，或第6項再加任何一項，診斷可以確立。

附：紐約標準(1966年) 

(1)各方面的腰椎活動受限(前屈、后伸、側屈)。 

(2)胸腰段或腰椎過去痛過，現在仍痛。 

(3)在第四肋間測量、胸廓擴張活動度等于或少于2．5cm。肯定型脊柱炎成立，如果①3-4度雙側骶髂關節炎，加上至少一條臨床指標。②3—4度單側或2度雙側骶髂關節炎加上第一或第二、第三個臨床指標。

根據AS診斷的國際標準，在臨床上對下列病人充分考慮本病。患者為青壯年男性，長期腰背部痛，腰背僵硬，有多關節痛，棘突壓痛，抗風濕治療效果不明顯，X線片上有骨質疏松、骶髂關節炎或關節間隙模糊、增寬或變窄，關節邊緣呈毛玻璃樣致密，有串珠樣表淺骨邊緣腐蝕或呈鋸齒狀改變，尤其是有家族發病史的患者，若淋巴細胞組織相容性抗原(HLA—B27)陽性，則應高度懷疑此病。

本病的晚期，即已致殘(僵硬、駝背、側攣等)期，其確診不難，但治療起來已相當困難，因為其癥狀及病理改變已相當明顯。

三、鑒別診斷

 (一)本病主要與其他血清陰性脊柱關節病相鑒別

1．Reiter綜合征和牛皮癬關節炎：兩病均可發生脊柱炎和骶髂關節炎，但脊柱炎一般發生較晚，較輕，椎旁組織鈣化少，韌帶骨贅以非邊緣型為主(纖維環外纖維組織鈣化)，在相鄰兩椎體間形成部分性骨橋與強直性脊柱炎的竹節樣脊柱不同；骶髂關節炎—般為單側性或雙側非對稱性，骨突關節病變少見，無普遍性骨質疏松。另外，Reiter綜合征有結膜炎、尿道炎等粘膜皮膚損害，牛皮癬關節炎則有皮膚銀屑病損害等可供鑒別。 

2．腸病性關節炎：潰瘍性結腸炎、局限性腸炎、腸原性脂肪代謝障礙（Whippe）都可發生脊柱炎，且腸病性關節病受累關節和X線改變與強直性脊柱炎相似而不易區別，因此需要尋找腸道癥狀和體征，以資鑒別。潰瘍性結腸炎的結腸粘膜潰瘍，水腫及血性腹瀉；局限性腸炎的腹痛、營養障礙及痿管形成；Whipple病的脂肪瀉，急劇消瘦等，都有助于原發性疾病的診斷。腸病性關節病HLA-B27陽性率低，Crohn病病人腸灌注液IgG增高，而強直性脊柱炎病人腸灌液中IgG基本正常。

3．反應性關節炎：常繼發于身體其他部位感染后出現，一般可以發現感染灶，抗生素有效。 

4．腰骶關節勞損：慢性腰骶關節勞損為持續性，患者多有彌漫性腰痛，以腰骶部最重；脊柱活動不受限，X線無特殊改變。若為急性腰骶部勞損，則疼痛常因活動而加重，休息后可緩解。

5．骶髂關節的其他炎癥：如骶髂關節結核、骶髂關節化膿性關節炎、致密性骶髂關節炎、腰椎間盤突出等。

（二）強直性脊柱炎與類風濕關節炎的相鑒別

強直性柱炎（AS）與類風濕關節炎（RA）的關系最密切，尤以外周關節炎者更易與RA混淆。RA的手足短管狀骨骨干，尺、橈骨遠端偶見骨膜性新骨。非甾體抗炎藥、甲氨喋呤、柳氮磺吡啶對強直性脊柱炎(AS)和類風濕關節炎(RA)均有效，誤診量極多。

類風濕關節炎首先侵犯的是四肢小關節，以手指、腳趾關節腫脹疼痛變形為特點，一般不侵犯患者的大關節，而強直性脊柱炎首先侵犯的是脊柱以及全身的大關節，一般不侵犯四肢小關節。在病理上也有明顯不同。組織免疫化學檢查顯示強直性脊柱炎滑膜炎漿細胞浸潤以IgG和IgA型為主，類風濕關節炎則以IgM型為主。滑液檢查顯示強直性脊柱炎滑液中多核細胞數較類風濕關節炎低，而淋巴細胞數較RA高，典型強直性脊柱炎滑膜炎滑液中，細胞吞噬性單核細胞（cytophagocyticmononuclera,CPM）即吞噬變形多核細胞的巨噬細胞較多，而類風濕細胞（ragocyte）少見，這些炎細胞多聚集在小血管周圍呈巢狀，與類風濕關節炎不同之處為附近骨質中，也可以發生與滑膜病變無聯系的慢性炎性病灶。類風濕滑液的類風濕因子可以呈陽性，而強直性脊柱炎為類風濕因子呈陰性。強直性脊柱炎鄰近關節的骨質增生較多，而類風濕關節炎沒有。類風濕關節炎滑膜炎形成類風濕肉芽組織侵蝕和破壞關節軟骨，強直性脊柱炎滑膜炎也有肉芽組織，軟骨壞死韌帶骨化。

（三）強直性脊柱炎與腰椎間盤突出的鑒別

強直性脊柱炎與腰椎間盤突出的不同點在于強直性脊柱炎發病年齡是14～45歲，而腰椎間盤突出一般在20歲以上。強直性脊柱炎有全身癥狀，在急性期有發熱、疲乏、關節腫脹，多處疼痛伴隨關節僵硬，無放射性疼痛癥狀；而腰椎間盤突出是腰部局部疼痛，有神經放射癥狀，并且這種疼痛與腰椎活動度有關系等。強直性脊柱炎是一種常見病，正常人群的檢出率很高，并沒有腰椎疼痛癥狀。

（四）強直性脊柱炎與髂骨致密性骨炎相鑒別

髂骨致密性骨炎多見于青壯年女性，產后比例居多，雙側骶髂關節病變，疼痛癥狀輕，血沉不快。因為婦女妊娠后期骶髂關節周圍韌帶松弛而松動，易引起損傷，與身體重力、慢性勞損或積累外傷亦有一定關系。髂骨致密性骨炎早期腰骶部有輕度疼痛癥狀，酸沉感覺，行走疼痛，站久時鈍痛，偶爾向兩側臀部以及大腿后部或外側放射性疼痛，疼痛性質多為間歇性，骶髂關節局部有壓痛和輕度肌痙攣。髂骨致密性骨炎X線片顯示靠近骶髂關節髂骨側有上寬下窄、邊緣清晰、均勻一致的致密帶，呈三角形，關節間隙尚好，硬化邊緣清晰。髂骨致密性骨炎疼痛點固定在骶髂關節部位，沒有全身其他伴隨癥狀。

（五）另外還需與其他疾病相鑒別

 1．腰骶關節勞損 慢性腰骶關節勞損為持續性、彌漫性腰痛，以腰骶部最重，脊柱活動不受限，X線無特殊改變。急性腰骶部勞損，疼痛因活動而加重，休息后可以緩解。

2．骶髂關節的其他炎癥 如骶髂關節結核、骶髂關節化膿性關節炎、致密性骶髂關節炎、腰椎間盤突出等。