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來源： neuroDADA的神外筆記
如果說翼點入路是神外最常用的入路，那么相應地，分側裂則應該是神外醫師最需要掌握的技術了。作為小醫生的我，在分側裂的寶貴機會來臨之前，先來好好復習一下側裂的解剖。 側裂Sylvian fissure其實遠非一個簡單的fissure，從胚胎發育的角度來看，島葉insula的發育程度明顯落后于上方的額葉frontal lobe和下方的顳葉temporal lobe，使得島葉下沉，而額葉和顳葉覆蓋其上方，從而形成了側裂。因此，今天的內容圍繞以下結構展開：島蓋opercula、島葉insula、側裂Sylvian fissure；同時會加入與深部各結構的相互關系以及血管的簡單內容；形式主要就是知識點的歸納和記錄。參考的內容全部來自兩位大師署名的文獻——Yasargil和Rhoton。
1、島蓋opercula Yasargil認為，由側裂的水平支horizontal ramus、后支posterior ramus分隔成三部分：額眶島蓋frontoorbital、額頂島蓋frontoparietal、顳葉島蓋temporal opercula。Rhoton則對額頂側的島蓋進行了不同的劃分，見后述。本人覺得Yasargil的方法更為清楚，故按其記錄。  
島蓋與島葉的溝回概覽
1.1、額眶島蓋frontoorbital operculum 1.1.1、外側面（底面） 1.1.2、內側面（后表面） 1.1.3、兩個小葉lobule 后內側眶小葉posteromedialorbital lobule（眶內側回medial orbital gyrus后部 眶后回posterior orbital gyrus內側部） 后外側眶小葉posterolateral orbital lobule（眶外側回lateral orbital gyrus后部 眶后回posterior orbital gyrus外側部） 分別位于眶橫溝transverse orbital sulcus的內端、外端 后內側眶小葉跨過前島周溝anterior periinsular sulcus（即Rhoton所謂的島界溝limiting sulcus）與島葉前表面的島橫回transverse insular gyrus相延續
1.2、額頂島蓋frontoparietal operculum 1.2.1、外側面 三角部pars triangularis 蓋部pars opercularis 中央前回precentral gyrus下部 中央后回postcentral gyrus下部 緣上回supramarginal gyrus上部
1.2.2、內側面（下表面） 1.2.3、三角部pars opercularis 1.2.3、兩個點 
額眶島蓋、額頂島蓋
1.3、顳葉島蓋temporal operculum 1.3.1、外側面 1.3.2、內側面（上表面） 極平面polar planum（inferior preiinsular sulcus前三分之二），包含sulci and gyri of Schwalbe，連于島長回long insular gyri 前顳橫回anterior transverse temporal（Heschl’s）gyrus（inferior preiinsular sulcus后三分之一） 后顳橫回posterior transverse temporal（Heschl’s）gyrus 顳平面temporal planum
1.3.3、顳橫溝transverse temporal sulcus分隔anterior Heschl’s gyrus，posterior Heschl’s gyrus 
顳葉島蓋
1.4、Rhoton與Yasargil不同的觀點和補充 1.4.1、額頂部的島蓋劃分方法不同，又分為兩套（從后向前依次）： 頂葉島蓋（supramarginal gyrus，postcentral gyrus）；額葉島蓋（外側面：precentral gyrus，pars opercularis，pars triangularis，pars orbitalis的外側面部；底面 = pars orbitalis的額底部：lateral orbital gyrus后部 posterior orbital gyrus外側部） supramarginal gyrus——頂葉島蓋，postcentral gyrus, precentral gyrus, pars opercularis——額頂葉島蓋，pars triangularis——額葉島蓋，pars orbitalis——額眶島蓋
1.4.2、顳葉島蓋（從后向前） planum temporale （posterior、middle transverse temporal gyrus） Heschl’s gyrus（anterior transverse temporal gyrus） planum polare（sulci and gyri of Schwalbe）。 由此可見，Rhoton和Yasargil對Heschl's gyrus以及顳平面planum temporale的定義是不同的。為方便，本文以下開始，定義Heschl's gyrus為前顳橫回anterior transverse temporal gyrus（Rhoton定義）
島蓋及眶額部腦回
1.4.3、島蓋上下唇的對應關系（從后往前） 緣上回supramarginal gyrus (middle posterior transverse parietal gyri)——顳平面planum temporale（middle posterior transverse temporal gyri） 中央后回postcentral gyrus——Heschl’s gyrus (anterior transverse temporal gyrus) 中央前回precentral gyrus, 蓋部pars opercularis, 三角部pars triangularis——極平面planum polare 眶部pars orbitalis的額底部——極平面planum polare
島蓋上下唇的對應關系
1.4.4、關于Heschl’s gyrus（Rhoton定義）的意義： 與附近的superior temporal gyrus構成聽覺中樞primary auditory receiving area 與postcentral gyrus相對應 與外側的superior temporal gyrus相交界的點，在冠狀位上與外耳道external acoustic meatus相一致，但在腦表面較難判斷 冠狀位MRI可識別其特有隆起 從前外指向后內，其后內側端對應——島葉的posterior angle，丘腦枕pulvinar，側腦室房部atrium前壁，內囊internal capsule的后肢posterior limb，豆狀核后部retrolentiform parts的后部 大腦橫徑最大處即為Heschl’s gyrus與postcentral gyrus相對應冠狀層面
Heschl’s gyrus，上左：外側面與中央后回對應；上右、下右：后內側段對應結構，下左：最大橫徑處
2、島葉insula（island of Reil） 此部分兩位大師沒有太多分歧，主要按Rhoton文獻進行記錄，Yasargil分歧處予以標注。 2.1、三條界溝limiting/circular sulcus 前界溝anterior limiting sulcus——與側裂的水平支anterior horizontal ramus相延續（Yasargil則認為與側裂的ascending ramus相延續，而與水平支延續的是上界溝） 上界溝superior limiting sulcus 下界溝inferior limiting sulcus（ILS）——ILS分為前、后兩部：前部位于planum polar內側；后部位于Heschl’s gyrus內側；兩部分界點——posteroinferior insular point——對應外側膝狀體lateral geniculate body（LGB）后部，定位視輻射optic radiation
2.2、三個角angle 前下角anterior-inferior angle——島極insular pole——pars triangularis尖部深面下方——前穿質anterior perforated substance外側 前上角anterior-superior angle——pars triangularis前上角——額角frontal horn——內囊前肢的前部——尾狀核頭前方 后角posterior angle——supremarginal gyrus環繞sylvian fissure后端——距離側裂posterior ramus末端2.5mm——Heschl’s gyrus內側端、retroinsular space——internal capsule后肢后端——atrium上部的前緣、fornix環繞pulvinar、hippocampus尾、calcar avis——sylvian point of MCA（M point）
2.3、兩個點 2.4、島葉腦溝 島中央溝central insular sulcus——平行于大腦凸面的中央溝central（Rolandic）sulcus——后者在前者后方，距離小于5mm 分隔短回——島中央前溝precentral insular sulcus，島短溝short insular sulcus 分隔長回——島長溝long insular sulcus（Yasargil：島中央后溝postcentral insular sulcus）
2.5、島葉腦回 2.5.1、外表面 2.5.2、前表面 部分anterior short gyrus 島副回accessory gyrus——連接anterior short gyrus前部，跨越anterior periinsular sulcus向前于frontoorbital operculum，成為suborbital gyrus的一部分 島橫回transverse gyrus of Eberstaller——向上續于accessory gyrus，連接insula pole向前于posterior orbital gyrus、posteromedialorbital lobule
島葉的溝回
2.6、按照形態學又分為前部、中部、后部 
島葉復雜的形態學
2.7、島閾limen insulae 2.7.1、概念 2.7.2、兩個島閾點limen point 2.7.3、外側面范圍 2.7.4、基底面范圍 
島閾
2.8、顳干temporal stem 2.8.1、范圍 2.8.2、又稱為下峽部lower isthmus，包含多層白質傳導束
淺層superficial layer：極外囊extreme capsule 中間層intermediate layer：外囊external capsule（包含鉤束uncinate fasciculus、下額枕束inferior frontooccipital fasciculus、屏狀皮質束claustrocortical fibers）、前連合anterior commissure 深層deep layer：內囊internal capsule的豆狀核后部retrolenticular portion中的視輻射optic radiation、豆狀核下部sublenticular portion中的聽輻射auditory radiation
顳干
2.9、前穿質anterior perforated substance（APS） 2.9.1、四個界（菱形） 前內：內側嗅紋medial olfactory striae 額葉直回rectus gyrus后界 前外：外側嗅紋lateral olfactory striae 島橫回transverse gyrus內端 后內側眶小葉posteromedial orbital lobule 后外：顳葉鉤回uncus上內側面的前部 后內：視束optic tract 向內：越過視交叉optic chiasm上方，至大腦縱裂interhemispheric fissure前界
2.9.2、與基底節basal ganglion的關系 2.9.3、島閾隱窩limen recess 2.9.4、相關的穿通血管
前穿質
關于“側裂”，雖然殊途同歸，但Yasargil和Rhoton的定義及分部差異很大，故分開記錄。
3、側裂——Yasargil觀點 總稱 側裂池Sylvian cistern，由淺到深分為三部：Sylvian fissure，inter-opercular sulci，Sylvian fossa
Yasargil分部（右圖下方superior應為inferior）
3.1、側裂Sylvian fissure 3.1.1、前部anterior compartment 又稱側裂干Sylvian stem，或水平-前-內側-蝶支horizontal-anterior-medial-sphenoidal limb 3-5cm 從APS下方起源，位于uncus的ambient gyrus水平，向外位于orbital gyri和temporal pole之間 從頸內動脈ICA分叉部至側裂點Sylvian point（pars triangularis尖端） 兩個分支：temporal incisura（分隔梨狀皮質piriform cortex與temporal pole），frontoorbital limb
3.1.2、后部posterior compartment 又稱島蓋部insuloopercular，或外側支或后支lateral or posterior limb 6-9cm 于Sylvian point發出主要的三支——水平支horizontal（superior periinsular sulcus的延續），升支ascending（anterior periinsular sulcus的延續），后支posterior ramus（側裂線Sylvian line） 后支posterior ramus發出的分支有diagonal sulcus，anterior subcentral sulcus，posterior subcentral sulcus，terminal ascending limb，terminal descending limbs，transverse temporal sulcus的側支，深入兩側蓋部腦回的內側面
3.2、蓋間溝inter-opercular sulci 3.2.1、近側部proximal part 3.2.2、中間部middle part 3.2.3、遠側部distal part 頂側蓋部包括subcentral gyrus，anterior, middle,posterior transverse gyri 顳側蓋部包括anterior and posterior transverse (Heschl's) gyri ，temporal planum
3.3、側裂窩Sylvian fossa 3.3.1、近側部proximal section 又稱島前溝preinsular sulcus，或側裂谷Sylvian vallecula 3-4cm 從ICA分叉部至 limen insulae，與APS相對應 內含M1、LSA外側部、大腦中深靜脈dMCV、早分叉的M2
3.3.2、中部middle section 又稱島部insular 6-7cm 從limen insulae 至 posterior insular point 包含四個陷窩pouch：anterior pouch（anterior periinsular sulcus與眶外側回之間），superior pouch（superior periinsular sulcus與額葉島蓋之間），posterior pouch（superior periinsular sulcus與頂葉島蓋之間，至posterior insular point），inferior pouch（inferior periinsular sulcus與顳葉島蓋之間）
3.3.3、島后窩retroinsular fossa
左：各分部投影；右上：蓋間溝、側裂窩；右下：側裂；
4、側裂——Rhoton觀點
總稱 Sylvian fissure，分為淺、深兩部，其中深部稱為Sylvian cistern，這與Yasargil的命名恰恰相反。 4.1、經典概念： 分為淺部superficial part 和深部deep part 4.1.1、淺部superficial part 前部為側裂干stem（ACP 到 pterion之間） 后部為三個主要分支rami（前水平支anterior horizontal，前升支anterior ascending，后支posterior） 淺層stem與rami交界點——pars triangularis尖部——basal part 與 lateral part 的交界處——此處間隙最大，常作為分側裂的起始部位
后部另一個次要分支additional ramus——額眶支frontoorbital ramus，連于島葉的前界溝anterior limiting sulcus
4.1.2、深部deep part （Sylvian cistern） 蝶部sphenoidal compartment、島前溝preinsular sulcus與側裂谷sylvian vallecula、頸動脈池carotid cistern的關系 Rhoton認為側裂谷sylvian vallecula=頸動脈池carotid cistern；側裂蝶部sphenoidal compartment與島閾limen insulae相對應，位于前穿質APS前方、蝶骨嵴后方、額顳葉之間；因此，蝶部在島閾區域溝通外側的側裂蓋島部和內側的側裂谷（頸動脈池）；即，側裂谷不屬于側裂深部，而是其更內側的結構；另外，M1主要行于側裂谷內，故sphenoidal segment與sphenoidal compartment并不對應 Yasargil的概念中，島前溝preinsular sulcus=側裂谷sylvian vallecula=側裂窩Sylvian fossa的近側部；即，側裂谷是側裂深部的一部分
左：側裂淺部；中：蓋島部；右：側裂谷 4.2、擴充概念： 由于島葉前部形態復雜，存在前表面（見前述），而經典概念則忽略了這部分相對應的側裂 因此，新增了島葉前表面對應的anterior operculoinsular compartment，而經典的operculoinsular compartment則成為了lateral operculoinsular compartment 而經典的sphenoidal compartment成為了新增的anterior operculoinsular compartment中的anterior insular cleft的底部basal part；上面提到的經典概念忽略的部分，就是島葉前表面與額眶蓋部后表面之間的anterior insular cleft的上部，即basal part以上的部分 因此單獨來看insular cleft，又分為anterior、superior、inferior三個limb，其中anterior即為上述新增概念 另新增中間部intermediate part，即經典概念中的opercular cleft，在前方需包括lateral、posterior orbital gyri島蓋部（即pars orbitalis的額底部）與 planum polare前部的上表面之間的這一部分 綜上，相對于經典概念，新增概念基本同Yasargil觀點——分為淺（superficial part）、中（insular cleft）、深（opercular cleft）三部，分別對應Yasargil的淺（Sylvian fissure），（inter-opercular sulci），（Sylvian fossa三部），這就是之前說的“殊途同歸”。
箭：intermediate part（opercular cleft）；箭頭：anterior operculoinsular compartment
5、對應關系 這是學習這部分解剖的實際意義之一，即如何定位做到Rhoton教授常說的“see-through-X-ray-vision” 5.1、島葉與大腦凸面島蓋部的關系（投影） 島葉前半部——上方：pars triangularis, pars opercularis, precentral gyrus；下方：planum polare 島葉后半部——上方：postcentral gyrus，下方：Heschl’s gyrus 島葉中三分之一 后三分之一的前部——precentral gyrus 島葉后區retroinsular region——上方：supramarginal gyrus，下方：planum temporale 注意，這些島蓋腦回都為前外-后內方向斜行，因此，上述關系只在最外表面。例如：Heschl’s gyrus在外表面投影島葉中后部，但其最內段則指向島葉最后緣。 由此，島葉在大腦外側面的投影：前（前角）——pars triangularis基底部前界（horizontal ramus前上端），后（后角）——supramarginal gyrus前緣，下（下界溝）——superior temporal sulcus
島葉與島蓋的關系
5.2、側裂rami（打開后）與島葉腦回、腦溝的對應關系 額眶支frontoorbital ramus——島葉最前下部、anterior limiting sulcus 前水平支anterior horizontal ramus——anterior short gyrus上部、anterior-superior angle或superior limiting sulcus或anterior limitingsulcus 前升支anterior ascending ramus——anterior short gyrus、superior limiting sulcus 后支posterior ramus（pas triangularis下方處）——島葉前下部、anteriorshort gyrus、middle short gyrus
側裂分支打開后與島葉關系 5.3、島葉與中央核團 豆狀核lentiform nucleus——middle short gyrus 至 posterior long gyrus——遮擋了internal capsule的中央部 內囊膝部genu of the internal capsule——中三分之一insula 錐體束pyramidal tract——后半部insula 尾狀核caudate nucleus頭部和體部的中部水平——superior limiting sulcus 內囊internal capsule的外周部即峽部isthmus（anterior isthmus——內囊前肢anterior limb前端，posterior isthmus——豆狀核后部retrolentiform，upper isthmus——放射冠corona radiata，lower isthmus——豆狀核下部sublentiform）——直接位于島葉皮層下、界溝深面 中央核團central core的前界，caudate nucleus頭部——前界溝anterior limiting sulcus 視束optic tract行于環池ambient cistern頂壁——下界溝inferior limiting sulcus
島葉與中央核團
5.4、島葉與腦室 額角frontal horn——經anterior limiting sulcus進入——前界投影于 frontal pole至anterior perforated substance前界的中點——pars triangularis基底部水平深面 體部body——經superior limiting sulcus進入 房部atrium——經inferior limiting sulcus進入——上部前界投影于posterior angle——下部投影于superior temporal gyrus后部 顳角temporal horn——經inferior limiting sulcus——投影于middle temporal gyrus 整個側腦室在大腦外側面的投影——前：pars triangularis基底部；后：sylvian fissure末端上方（supramarginal gyrus下部） 室間孔foramen of Monro——genu of the internal capsule——thalamus前界——posterior short gyrus中部——中三分之一insula——precentral gyrus——postcentral gyrus前方——外耳道前方
島葉與腦室
6、側裂相關血管解剖 與側裂關系最為密切的動脈是大腦中動脈middle cerebral artery（MCA）、前穿動脈anterior perforating arteries（APA）；靜脈則是大腦中淺靜脈superficial middle cerebral vein（sMCV）、大腦中深靜脈deep middle cerebral vein（dMCV）。血管解剖變異負責，這里僅記錄常規解剖情況。 6.1、大腦中動脈middle cerebral artery（MCA） 6.1.1、分段： M1（蝶段sphenoidal segment） M2（島段insular segment） M3（蓋段opercular segment，眶額動脈orbitofrontal artery和顳極動脈temporal polar artery可以缺如此段） M4（皮質段cortical segment，Rhoton到此為止） M5（終段terminal segment，Yasargil繼續分出此段） M1-M2分界有分歧：Yasargil以血管為依據，即M1發出分叉bifurcation為界限；Rhoton以腦結構為依據，即MCA越過島閾limen insulae形成膝genu的位置為界限，故分叉可出現在M1
分段，左：Yasargil；右：Rhoton
6.1.2、分支： 主干main trunk（≈M1） 分叉后干postbifurcation trunk（≈M2，分為superior trunk、inferior trunk，分叉情況有時為trifurcation甚至quadifurcation） 早期分支early branches（發自分叉前的M1，不總出現，分為額/內側支frontal/medial branch、顳/外側支temporal/lateral branch，與M1構成假性分叉false bifurcation） 鉤動脈uncal artery（發自M1，偶見，支配梨狀皮質piriform cortex） 干動脈stem arteries（發自M2，Yasargil平均9.6支，Rhoton平均8支） 皮層動脈cortical arteries（M4-5，12支，包括如下：眶額（lateral）orbitofrontal, 額前prefrontal, 中央前precentral, 中央central, 前頂葉anterior parietal, 后頂葉posterior parietal, 角回angular, 顳枕temporooccipital, 后顳葉posterior temporal, 中顳葉middle temporal, 前顳葉anterior temporal, 顳極temporal polar） 副MCA accessory MCA（發自ACA的M1） perforating arteries穿支（發自M1為主，也可M2近端，Rhoton后期命名為豆紋動脈lenticulostriate arteries（LSA），分為外側lateral、中間intermediate、內側medial三組；而Yasargil及Rhoton早期命名為外側豆紋動脈lateral lenticulostriate arteries，而A1發出的為內側豆紋動脈；均進入前穿質APS，為前穿動脈APA的一部分）
上：分叉后干；下：早期分支、副MCA
皮層動脈，左：Yasargil；右：Rhoton
6.1.3、側裂點Sylvian point
側裂點（Rhoton，M）與側裂三角
6.2、前穿動脈anterior perforating arteries（APA） 發自如下動脈：
前穿動脈與豆紋動脈 6.3、大腦中淺靜脈superficial middle cerebral vein（sMCV） 又稱側裂淺靜脈superficial Sylvian vein（sSV） 由額側裂frontosylvian，頂側裂parietosylvian，顳側裂temporosylvian靜脈匯合而成
上述三組靜脈屬支也可匯入Trolard靜脈或Labbe靜脈 多為單干，也可雙干 多偏向顳葉側 多匯入蝶頂竇sphenoparietal sinus，也可匯入海綿竇cavernous sinus、蝶巖竇sphenopetrosal sinus及其他靜脈通路
6.4、大腦中深靜脈deep middle cerebral vein（dMCV） 又稱側裂深靜脈deep Sylvian vein（dSV） 由島葉靜脈insular vein匯合于島閾limen insulae附近而形成 島葉的主要引流路徑，但也可引流于sMCV，兩者有溝通 加入其它深部靜脈，多數向后匯入基底靜脈basal vein，但也可與sMCV平行向前匯入蝶頂竇sphenoparietal sinus
上：大腦中淺靜脈；下：大腦中深靜脈
以上是關于側裂解剖基本概念的記錄，側裂的空間解剖結構并不能算是復雜，但是涉及的解剖名詞甚多，這就是這篇筆記的目的。另外，關于臨床應用與入路并未涉及，但掌握這些基本解剖名詞是進一步閱讀和學習相關的手術學文獻的基礎。
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