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安鋼集團信陽鋼鐵有限責任公司 煉鐵廠“7.2”煤氣中毒事故調查報告 2016年7月2日17:29左右, 安鋼集團信陽鋼鐵有限責任公司（以下簡稱“信鋼公司”）煉鐵廠1#高爐車間熱風布袋崗位班長單獨進行煤氣閥門潤滑作業時，發生一起煤氣中毒事故，造成一人死亡，直接經濟損失150萬元。 ...... 一、基本情況 （一）事故單位基本情況 信鋼公司原屬河南省重點冶金企業，地處豫南重鎮信陽市明港鎮，于2005年改制成股份制企業，營業執照由信陽市工商行政管理局頒發的，編號：411500000002387，現有職工4300余人，法人代表：何殿洲。信鋼公司設立了安全環保部，負責公司安全生產管理工作，各分廠設有安全生產科，負責分廠安全生產工作，現有專（兼）職安全員50人。信鋼公司安全投入到位，安全設施完善；2004年，獲得了職業健康安全管理體系認證，2015年，通過了二級安全生產標準化達標創建工作；公司各項規章制度健全完善，安全生產責任制和“黨政同責、一崗雙責”制度落實良好；公司職工均按照要求接受了三級安全教育培訓，每年定期進行職工安全培訓考試。 煉鐵廠隸屬信鋼公司，是一個主要生產單位，生產能力為年產300萬噸鐵，現有員工1030余人，設有安全生產管理機構，有專職安全員10人。煉鐵廠主要工藝流程是利用含鐵原料點火燒結，把燒結礦和焦炭輸送到高爐進行鼓風冶煉，主要產品鐵水輸送到煉鋼，副產品為水渣和高爐煤氣。 （二）事故涉及工藝簡介 高爐煤氣是高爐煉鐵生產的副產煤氣，其粗煤氣含有大量粉塵，一般含塵量為10-40g/m3左右，不能直接作為燃料使用，必須先經過重力除塵器，再經過布袋除塵器凈化，使其含塵量降至10mg/m3,通過煤氣總管收集流經閥組（調壓閥、插板閥、蝶閥）到信鋼公司煤氣管網，供熱風爐、加熱爐、燒結球團、發電鍋爐等用戶使用。高爐煤氣主要成分為一氧化碳，含CO23%-30%，屬易燃有毒氣體。根據《工業企業煤氣安全規程》（GB6222-2005）有關規定，作業環境一氧化碳最高允許濃度為30 mg/m3（24ppm）。 （三）事故人員基本情況 趙飛玉，男，漢族，29歲，身份證號411503198704270712，煉鐵廠1#高爐熱風布袋班長，家庭住址，信陽市平橋區明港鎮大營村。 （四）事故現場環境及天氣情況 事故發生時明港鎮天氣晴朗，能見度良好，微風，西北風。現場環境為煤氣管道區域，屬危險區域，要求進入現場必須兩人以上同行，并佩戴便攜式一氧化碳報警器。 二、事故經過及事故救援情況 2016年7月2日上午10：19，信鋼公司煉鐵廠1#高爐計劃檢修，按照程序切斷1#高爐凈煤氣總管與公司煤氣管網插板閥，所有計劃檢修項目均按照安全檢修方案進行，計劃檢修項目沒有安排“對1#高爐凈煤氣總管插板閥進行保養潤滑”。 下午14:00多，1#高爐熱風班長趙飛玉帶領組員張常、余運合配合和監護維修人員更換1#高爐重力除塵器卸灰球閥（屬計劃檢修項目），大家一直在現場作業。到16:54左右，1#高爐車間主任張少華給趙飛玉打手機詢問卸灰球閥更換情況，通話正常。到17:00左右，趙飛玉未與任何人打招呼走了，沒有人看見他到1#高爐凈煤氣總管插板閥位置對閥體進行保養潤滑作業（不屬計劃檢修項目）。17:29，煉鐵廠煤氣安全管理員王摯鵬用手機給趙飛玉打電話，聯系準備干其他活，結果無人接聽，17:38又給熱風爐值班室打電話，也無人接聽。于是王摯鵬就開始尋找，17:40左右發現趙飛玉躺在1#高爐凈煤氣總管插板閥北邊東側，叫他無反應，意識到有可能煤氣中毒了，立即喊張常前往現場。兩人迅速將趙飛玉抬到通風較好的閥門北10米處，一邊現場急救，一邊向車間、煉鐵廠領導報告，并打信鋼醫院120電話，17:55左右趙飛玉被送往信鋼醫院搶救。 接到事故報告后，信鋼公司領導、安全環保部及相關人員分別趕赴事故現場和信鋼醫院，全力搶救傷者；19:10經信鋼醫院全力搶救無效，宣告趙飛玉死亡。隨后，信鋼公司立即成立事故調查組和善后處理組，進行現場調查、拍照繪圖、人員取證，做好死者善后處理和生產恢復工作。7月7日，信鋼公司與趙飛玉家屬簽訂了事故賠償協議，目前，罹難者家屬思想穩定。 三、事故原因分析及事故性質認定 （一）直接原因 趙飛玉嚴重違章，未經許可擅自一人到煤氣區域作業，無專人監護，未辦理安全操作票，違反崗位安全操作規程和信鋼公司《煤氣作業五項原則》；雖然攜帶有便攜式煤氣報警器，煤氣濃度超標時（17:40左右王摯鵬發現趙飛玉躺在1#高爐凈煤氣總管插板閥北邊東側時，現場煤氣濃度報警大于100ppm）仍心存僥幸，沒有及時撤離或佩戴正壓式空氣呼吸器，致使其煤氣中毒是造成此次事故發生的直接原因。 （二）間接原因 1、信鋼公司煉鐵廠安全管理有疏漏，職工安全意識淡薄，現場安全監管不嚴格，班組安全監護不到位，違章作業未得到及時發現和糾正是造成此次事故的管理原因。 2、信鋼公司煉鐵廠危險因素研判不全面。煤氣插板閥在上午關閉操作時，由于煤氣管道內下部有積塵，閥門在與管道垂直移動時帶動部分粉塵粘在閥門夾面上；當時關閉后無煤氣泄漏，后來隨著公司煤氣管網氣流、氣壓波動造成積塵吹開，會有微量煤氣泄漏。針對這項作業活動存在的安全風險，信鋼公司煉鐵廠沒有及時辨識出來，更沒有采取相應的風險控制措施（閥門打開后應將閥門兩側夾面粘塵清理干凈，保證密封效果可靠后再關閉），也是造成此次事故的間接原因。 （三）事故性質 經事故調查認定，信鋼公司煉鐵廠“7.2”煤氣中毒事故是一起因作業人員違章操作造成的生產安全責任事故,屬一般事故。 四、對事故有關責任單位及責任人員的處理建議 （一）對事故責任單位的處理建議 1、安鋼集團信陽鋼鐵有限責任公司，執行安全生產有關法律法規、標準規范不到位，對所屬單位安全教育和督查檢查存在不嚴格情況，對該起事故發生負有責任；建議由市安全監管局依據《安全生產法》第一百零九條第一款第一項的規定給予罰款。 2、信鋼公司煉鐵廠，對生產現場不能有效監管，危險因素研判、辨識不充分、不全面，未落實安全生產管理責任；建議由信鋼公司對煉鐵廠在全公司范圍內進行通報批評，并處罰該廠當月工資總額的20%。 （二）對事故有關責任人員的處理建議 略 信陽市人民政府“7.2”煤氣中毒事故調查組 2016年8月10日 |
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