關注丨中國乳腺癌全人群生存率分析研究進展

來源：中國腫瘤臨床雜志

作者：左婷婷 陳萬青

乳腺癌是影響全世界婦女健康的主要惡性腫瘤，發病率位居女性惡性腫瘤之首。據全國腫瘤登記中心預計，2015年中國乳腺癌發病病例約26.9萬例，死亡病例約7.0萬例，分別占女性發病和死亡的15%和7%。近年來隨著社會的進步，生活方式和生殖觀念的改變以及人群期望壽命延長等諸多因素的影響，我國乳腺癌的發病率呈逐年上升趨勢。乳腺癌生存率是監測乳腺癌預后及評價治療效果的重要指標，了解人群乳腺癌生存現狀可為縮小國內外患者生存差距，提高乳腺癌生存率提供參考。

人群癌癥生存率評估的指標主要為觀察生存率、凈生存率和相對生存率。

1.1 觀察生存率

觀察生存率以患者死亡為觀察終點，觀察某一特定時間段后癌癥患者的生存比例，不考慮癌癥患者的具體死因，反映腫瘤患者的整體死亡狀況。醫院為基礎的研究常應用此指標評價人群生存率。

1.2 凈生存率

凈生存率是指所有癌癥患者中，以死于癌癥為觀察終點，生存期大于等于某一特定時間的研究對象比例，反映腫瘤患者死于腫瘤的情況。比較不同年齡、性別、社會經濟學狀況的癌癥患者生存率時，除腫瘤外其他死因會影響癌癥患者的生存狀況，凈生存率顯得尤為重要，但此指標需要明確死亡的具體原因，在以人群為基礎的研究中應用較為困難。

1.3 相對生存率

相對生存率是癌癥人群觀察生存率與一般人群期望生存率的比值，反映癌癥超額死亡風險，矯正了因其他原因死亡的因素，不需要考慮癌癥患者死亡的具體原因，在缺乏完整、準確的全死因數據時經常使用這一指標評估凈生存率，人群為基礎的腫瘤登記數據應用相對生存率描述癌癥患者的生存情況。期望生存率是除癌癥外，其他因素（時期、年齡、地區等混雜因素）與癌癥患者相同的普通人群的生存率，從人口統計壽命表中獲取。

2.1 國外乳腺癌生存狀況

目前，世界范圍內多個國家已開展以人群為基礎的癌癥生存率研究，并定期向全世界公布。美國癌癥協會（ACS）綜合美國監測、流行病學和最終結果（SEER）數據中心統計資料發現，2005年至2011年不同人種/種族乳腺癌患者的5 年生存率為80%～92%。2015年，國際癌癥生存率研究（CONCORD-2）繼CONCORD之后又系統分析了五大洲1995年至2009年乳腺癌生存數據，結果顯示1995年至1999年、2000年至2004年、2005年至2009年不同時期乳腺癌患者生存率普遍呈上升趨勢，對59個國家243個腫瘤登記處上報的2005年至2009年的乳腺癌生存數據分析表明，34個國家的年齡調整5年凈生存率高于80%，馬蘭西亞、印度、蒙古和南非的乳腺癌生存率較低，分別為67.8%、60.4%、56.5%和53.4%，中國乳腺癌5年凈生存率為80.9%（表 1）。

表 1 部分國家或地區2005年至2009年乳腺癌患者5年生存率

研究表明，診斷乳腺癌時腫瘤分期是影響乳腺癌預后的重要因素。目前國際上在進行以人群為基礎的癌癥生存率分析時，同時收集患者的腫瘤分期信息，對不同腫瘤分期進行生存分析。美國癌癥協會研究發現，乳腺癌分期不同，其預后差別較大，美國2005年至2011年不同人種/種族無淋巴結轉移、淋巴結轉移及遠處轉移患者的5年生存率分別為93%～98%、78%～89%及24%～39%，而以人群為基礎的不同腫瘤分期乳腺癌的生存率研究尚有限，尤其在亞洲國家（表 2）。此外，乳腺癌分子分型不同，患者預后以及治療的效果也不盡相同。研究顯示，美國女性乳腺癌婦女中Luminal A型（ER陽性和/或PR 陽性、HER-2陰性）占74%，三陰性乳腺癌（ER陰性、PR陰性和HER-2陰性）占12%，Luminal B型（ER 陽性和/或PR 陽性、HER-2 陽性）占10%，HER-2型（ER陰性、PR陰性和HER-2陽性）占4%，其中Luminal A型乳腺癌預后較好，三陰性乳腺癌預后較差。不同受體狀態的乳腺癌生存率不同，暗示不同亞型的乳腺癌患者應該采取不同的治療方案，可重點提高最易受益亞型的治療水平，以提高乳腺癌的整體生存率。

表 2 美國和韓國乳腺癌分期分布及患者5年生存率

2.2 中國乳腺癌生存狀況

隨著我國腫瘤登記系統的建立和不斷完善，已進行全國癌癥發病和死亡監測工作開展，而以人群為基礎的癌癥生存研究僅限于一些具有良好工作基礎的腫瘤登記處的資料分析。2015年全國腫瘤登記中心綜合全國17個以人群為基礎的腫瘤登記處640的生存數據，首次發布我國最大人群的癌癥生存率，結果顯示2003年至2005年人群中乳腺癌患者的1、3和5年觀察生存率分別為90.5%、80.0%和72.7%，5年相對生存率為73.0%。城市和農村地區乳腺癌患者的5年相對生存率分別為77.8%和55.9%。乳腺癌相對其他癌癥預后較好，農村地區患者的生存率低于城市地區（表 3）。

表 3 中國部分地區乳腺癌患者

目前以人群為基礎的腫瘤分期和受體狀態不同的乳腺癌生存率數據在我國尚有限。上海地區一項以人群為基礎的隊列研究結果顯示，2002年至2006年乳腺癌患者中Ⅰ、ⅡA、ⅡB和Ⅲ～Ⅳ期5年生存率分別為95.45%、92.21%、81.74%和67.24%；Luminal A型占48.6%、Luminal B型占16.7%、HER-2過表達型占13.7%、三陰性乳腺癌占12.9%，5年生存率分別為92.86%、88.62%、83.22%、80.69%。以醫院為基礎的乳腺癌生存研究也表明，乳腺癌分期不同，預后差異較大，廣州中山大學附屬腫瘤醫院1964年至2003年可手術的0～Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期乳腺癌患者5年生存率分別為96.8%、73.7%和46.4%，10 年生存率分別為78.7%、64.6%和33.5%。上海近十幾年的研究也發現，由于社會經濟的快速發展，篩查發現的無癥狀患者不斷增多，早期乳腺癌比例不斷升高，乳腺癌術式也發生相應改變，改良根治術逐步替代根治術和擴大性根治術，保乳術比例也不斷升高，患者5年生存率明顯提高。因此，積極開展癌癥篩查、加強婦女自檢意識對癌癥的早期發現和治療具有重要意義。

高質量的癌癥監測數據是分析和評價癌癥預后的前提，目前我國人群的癌癥監測工作有了長足的發展，但以醫院為基礎的腫瘤登記制度尚不完善。醫院為基礎的腫瘤登記較人群為基礎的登記可收集到更為廣泛、詳細及可靠的數據，研究結果不僅可以為分析不同臨床特征的乳腺癌患者的預后提供基礎數據信息，還便于發現醫院間的診療差距，互相借鑒經驗，對全面提升癌癥診療水平具有極其重要的意義。我國以醫院為基礎的生存分析研究多局限于某一醫院或某一地區的幾家醫院，缺少全國范圍內多中心的系統性綜合研究。因此，我國應該進一步建立健全以醫院為基礎的腫瘤登記制度，使其與人群腫瘤登記進行互補，發展和完善我國癌癥監測體系，提升醫療質量。

乳腺癌是我國女性中最常見的惡性腫瘤，相比于乳腺癌的高發病率，其生存率普遍高于其他大多數惡性腫瘤，因預防意識不足、篩查體系不健全、診療資源不均衡、診斷延遲導致晚期病例比例偏高等情況，使我國乳腺癌生存率與發達國家相比還存在一定差距。腫瘤分期、受體狀態和治療方式等是影響乳腺癌患者預后的重要因素，因我國以醫院為基礎的腫瘤登記制度尚不完善，在全國范圍內進行的有關乳腺癌患者不同分期和受體狀態等生存率分析的研究尚有限。因此，建立健全醫院腫瘤登記制度，積極開展相關臨床研究，對完善醫院管理和提高醫療診治都具有十分重要的作用。