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三、樹立鑒別診斷方法
劉英鋒整理
姚老認為：《傷寒論》作為中醫辨證論治之圭臬，不只是它創立了可以統括萬病的六經分證方法，而且還形成了極具特色和經典示范意義的臨證鑒別診斷方法，正是這種鑒別診斷方法與六經分證方法融為一體，才共同構成了其六經辨證的完整體系。因此，要深入挖掘、完整發揮其經典的辨證論治思想，必須在研究其六經分證方法的同時，對其鑒別診斷的思維方法也要加以系統整理。
（一）鑒別診斷的理論概說
中醫的鑒別診斷可以說始發于《傷寒論》，雖無專篇論述其理論，但從其實際運用的字里行間，不難探尋其基本概貌。諸如何謂鑒別診斷？中醫鑒別診斷方法的特點何在？有那些具體方法？均可從《傷寒論》經文的實際運用中得以總結出來。
1.有關概念
鑒別診斷，應是對所獲得的疾病癥象，通過對其表現特點的異同比較，辨別其所屬的本質類別之推理過程。而鑒別診斷方法，則應是如何比較癥象異同，辨別其不同本質類別的邏輯思維方法。中醫鑒別診斷方法，則是根據中醫基本理論及疾病分類觀念，所建立起來的鑒別診斷方法。《傷寒論》對此都有實際的示范。
如：其在對外感疾病中有一系列發熱反應及全身癥狀的患者，一般在確定其主訴為發燒的情況下，要進一步根據發熱的性質、伴癥、時間等對病變的證候類別進行鑒別，如：
發熱惡寒者為傷寒，發熱不惡寒者為溫病；發熱頭痛病在表，發熱煩渴熱病在里；發熱而日晡潮熱者為陽明熱結于氣分，發熱而身熱夜甚者為厥陰熱入于血分……
2.基本特點
中醫經典的鑒別診斷，是根據病因、病位、病機的不同性質及表里、寒熱、虛實等分類提綱，建立其鑒別方法的，其有以下幾個特點：
1）注重病情的自覺癥狀《傷寒論》對發熱的鑒別，以自覺“翕翕發熱”為風寒束表的鑒別，如經文（12）條“太陽中風，……嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”，即因證屬風寒外束，衛陽怫郁于表，故其發熱有如羽毛被服于肌膚而熱氣不得外出之感；以自覺“蒸蒸發熱”為燥熱內結的鑒別，如經文（248）條“太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之”，即因證屬太陽風寒化熱入里，陽明熱盛于內，故其發熱有如熱氣內蒸外達之感。
2）以喜惡分虛實——喜其不足，惡其有余《傷寒論》對寒熱真假的鑒別，以身大熱反欲得近衣者為少陰真寒、虛陽外浮之征，以身大寒反不欲近衣者為陽明真熱、邪實內阻之兆，如經文（11）條“病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。”即以對衣被之喜惡別其陽氣之盛衰。又如對結胸與痞證的鑒別，以心下痞按之痛者為結胸，不痛者為痞證，如經文（149）條“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，……若心下滿，而（按之）硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，……宜半夏瀉心湯。”此以心下喜按拒按程度與否，鑒別中焦痞結之虛實之偏。
3）實多痛苦不堪忍受，虛多纏綿、無所大苦《傷寒論》對大便閉結的鑒別，以便秘煩躁、腹滿脹痛，為陽明燥熱內結之征，以數日不解，腹無所苦為陽明陰虛腸燥之兆。如經文（241）條“大下后，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也，……宜大承氣湯”，（203）條“陽明病，……病已差，尚微煩不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬”，此與不大便而有無伴見突出痛苦鑒別腸燥之虛實，即若邪實內阻，必腑氣不通而腹中滿脹痛，若屬津液不足，無有形之邪阻滯，則腹中并無太大痛苦，或最多有些虛熱內擾而微煩不了了。
3.基本分類
中醫經典的鑒別診斷方法，大致有三各方面。
1）癥狀鑒別診斷方法即通過對具體癥象（包括癥狀與體征）各自分類特點的獨立比較，分別確定各自的本質類別，來鑒別疾病的方法。主要是達到對各具體癥象的本質鑒別。
2）證候鑒別診斷方法即通過對各癥象之間的組合特點的綜合比較，整體確定當前病情的病理類別，來鑒別疾病的方法，主要是達到對整個病例所屬病證的本質鑒別。
3）病名鑒別診斷方法即通過對各癥象中一組具有穩定、典型表現特點的癥象群的專門比較,大致確定當前病例的病種類別,來鑒別疾病的方法。主要是達到對本病例所屬病種的本質鑒別。
3.綜合舉例：
假定某患者病胸中煩熱、嘔吐、脘痞、腹痛、下利等癥（參考條文（157）條“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之”，（158）條“傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之）。
首先根據各癥象之間的出現關系，先有心下痞硬，后發煩熱吐利，間有腹痛，確定其病變以心下痞為主要病癥（固定病灶），其按之硬而不痛（或并不顯著），故診斷符合痞證，而非結胸。這就是作病名鑒別診斷。
病名診斷尚不能具體確定治法用方，進而要具體分析其癥狀特點以區別其病因并未和病機等。如從胸中煩熱辨其上焦有熱，從食入即吐辨其中、上焦有熱，從腹痛喜按辨其中、下焦有寒，從下利水泄辨其中、下焦有水濕，從脘痞脹滿、按之飽滿略硬辨其有邪實中阻（痰飲水濕）等。由此明確了各癥大致的本質類別，這就是在作癥狀鑒別診斷。
對以上各個癥狀進行了鑒別，但彼此的本質類別未必統一，會存在不一致、甚至相反的情況，這就需要對它們的內在關系進行綜合分析、整體判別。如“胸中煩熱”與“食入即吐”統屬中上有火熱，“腹瀉喜溫”與“下利水瀉”統屬中下有寒濕、或水飲，兩組性質雖然相反，但部位不同，可以以寒熱格拒或上熱下寒統一，也可以濕熱交阻或水火交阻統一，具體為前者還是后者，結合“心下痞滿而硬”進一步鑒別非寒熱無形之氣格拒，乃濕熱或水火等有形邪實阻滯，而究竟為濕熱交阻，還是水火交阻呢？還需聯系舌象、脈象以及其他線索加以鑒別，如若其“脈沉弦，舌苔白干而口苦不膩”則多屬水火交阻之類。由此綜合辨證為：水火交阻于中，殃及上下，病屬中焦焦膜兼涉脾胃（少陽兼太陰，半夏瀉心湯證）。這就是在作證候鑒別診斷。
概而言之，《傷寒論》奠定了中醫辨證論治方法的基礎，其中除了六經分類的方法，鑒別診斷的方法也是其重要的組成部分，也可以說，經典的辨證論治方法，是以鑒別診斷為基礎的，而經典的鑒別診斷是有一定的方法，它實際上涉及癥狀鑒別與證候鑒別兩大類別。因此，在學習其經典的證治體系時，有必要有意識地加強對其癥狀診斷鑒別與證候鑒別診斷方法的學習，并在臨床上主動地加以運用，這才能更完整有效地掌握其辨證論治的精華。
（二）鑒別診斷的方法舉例
1.癥狀鑒別診斷
中醫經典的癥狀鑒別診斷，是根據具體病癥的現癥特點，來辨別該癥自身的病理類別（病因、病所或病機之所屬等），這是根植于經典鑒別診斷中的最基本方法。其中具體又有本癥鑒別與伴癥鑒別的不同。學習經文時應注意歸納，臨證辨證時應留意運用。
1）本癥鑒別法
本癥鑒別，是根據某一單獨癥象自身的不同現癥特點，來鑒別該癥的病因、病所、或病機等本質類別的方法。
如對六經不同性質下利可以通過本癥特點加以鑒別。如太陽五苓散證、陽明葛根芩連湯證、少陽大柴胡湯證、太陰理中湯證、少陰四逆湯證和厥陰烏梅丸證，均可出現以下利為主癥的情況，但可以首先根據泄瀉的次數、質地、顏色等不同特點鑒別其證候類別。即其下利各自不同的特點依次是：若大便溏泄（即如厚稀飯狀），便色正黃（或黃滯）為小腸濕滯，故宜用五苓散利水行濕；若暴注下迫，色深穢臭為胃熱下迫，故宜用葛根芩連湯清利腸熱；若下利色深、滯下不暢為膽火郁結，故宜用大柴胡湯疏氣通腑；若下利清稀，色淡水多為脾虛寒濕，故宜用理中湯溫中健脾；若下利頻急，色青多渣為肝風下迫，故宜用烏梅丸酸收熄風。
又如手足汗出一癥，多與脾胃病變有關，如太陰虛寒的理中湯證、陽明熱結的承氣湯證、還有中焦濕熱的豬苓湯證，均可有此一癥，可從汗出的冷熱、粘稀等本癥特點加以鑒別：太陰虛寒者必汗出濕涼、汗稀不粘，中焦濕熱者必汗出濕暖、汗較粘手，而陽明熱結者必汗出濕暖、但不粘手。可見，汗之冷熱可鑒別寒熱，汗之稀粘可鑒別燥濕。
由上可見作本癥鑒別，關鍵要系統了解各獨立癥象固有的特征方面，并懂得比較各特征方面與病因、病所、病機的不同關系，以便根據鑒別病因、所、機的需要，選擇運用。
2）伴癥鑒別法
伴癥鑒別，是根據與該癥緊密伴隨出現的不同癥狀特點來鑒別該癥的病因、病所或病機等本質類別的方法。
如六經皆有發熱，可以通過伴癥的不同鑒別其不同的病因與病位。
即一般發熱伴惡寒，為病在表。但其中，病因有風寒、風熱、風濕等不同，通過比較發熱與惡寒的關系可以區別之：若發熱輕而伴惡寒重則為風寒表證；若發熱重而伴惡寒輕則為風熱表證；若發熱與惡寒俱輕，而以肢節煩疼突出，則為風濕表證；若發熱與惡寒俱重則為寒、濕閉熱，表夾里證。
同屬風寒病變，病位又有在六經的不同。這又需要再結合其他的伴癥進一步加以鑒別。即惡寒發熱若伴脈浮、頭項強痛為太陽風寒（麻黃湯證，參考條文（1）條“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，（35）條“太陽病，頭痛發熱，……惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”）；若伴脈大、頭額眉棱痛為陽明風寒（葛根湯證，參考條文（186）條“傷寒三日，陽明脈大”，（56）條“傷寒不大便六七日，頭痛有熱……其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發汗……”，（189）條“陽明中風，……，發熱惡寒，脈浮而緊……”，（235）條“陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈……”）；若伴脈弦、頭角顳痛少陽風寒為（小柴胡湯證，參考條文（265）條“傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽”）；若伴脈遲、手足酸痛為太陰風寒（神術散證，參考條文（274）條“太陰中風，四肢煩疼，……”， （278）條“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰……”）；若伴脈沉、骨節冷痛為少陰風寒（麻附細辛湯證，（301）條“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”，（302）條“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯，發微汗。以二三日無證，故微發汗也”）；若伴脈細、手足厥冷為厥陰風寒（當歸四逆湯證，參考條文（351）條“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”）。
又如眩暈，在經文中有少陽風火上攻與少陰寒水上凌等不同，有時本癥鑒別不太容易，而從伴癥鑒別較為便當，即前者眩暈多伴口苦耳閉（宜黃苓湯加菊花、竹茹、蛇膽陳皮末，參考條文（263）條“少陽之為*病，口苦、咽干、目眩也”，（264）條“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩……”），后者眩暈，多伴心悸背惡寒（宜真武湯之類，參考條文（82）條“太陽病發汗……心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”， （304）條“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之”）。
作伴癥鑒別，關鍵在于根據該癥所涉及到的病證，善于選擇各病證中與該癥產生機制緊密相關、隨現幾率較高的癥狀作為鑒別要點。
3）本癥鑒別與伴癥鑒別的關系
本癥鑒別法，由于立足本癥特點，其鑒別意義可靠，準確、適用性廣（不受證型拘束）。如眩暈的本癥鑒別：起則頭眩，屬清陽不能上達清竅類的病證，故其既適用于脾虛寒飲之苓桂術甘湯證，也適用于腎虛水逆之真武湯證等。因此，本癥鑒別，可作為類證鑒別而具有普遍意義。同時，由于其僅限于本癥特點，指標有限，技術難度大，臨床表現未必充分，甚至并非所有癥狀都有本癥特點可究，醫生運用并不容易。加之其有若干不同病因病機的可能，故本癥鑒別往往并未最后落實到具體的方證類型。
伴癥鑒別法，由于不限于本癥自身，而可從一切可能有關的伴隨癥象中尋找鑒別點，因此取材廣泛靈活、運用簡便快捷。如頭痛連項、頭痛項強，只說明邪犯太陽之表（邪阻太陽經脈）的一般意義，鑒別并不能落實到方證，即桂枝湯證、麻黃湯證、大小青龍湯證甚至后世的羌活勝濕湯證，均有可能出現，這時需要結合伴癥進一步鑒別，如脈緩有汗為中風，脈緊無汗為傷寒，脈緊無汗而喘咳為外寒里飲，脈緊無汗而煩燥為外寒里熱……。可見，伴癥鑒別可以補本癥鑒別之不足，使癥狀鑒別通過伴癥的不斷限定，落實證候到最小的單元（證型、方證）。
兩種方法在使用中，應該取長補短，聯合運用，以適應臨床既準確可靠，又簡便快捷的多樣性要求。一般說來，首先確定癥狀間的主訴與伴隨關系，進而以主訴為重點，結合伴癥，展開癥狀鑒別。對伴癥較多、較顯著者可先作伴癥鑒別，其中比較肯定者，略去本癥鑒別。比較疑似者，再結合本癥鑒別；對伴癥較少、不顯著者，宜先作本癥鑒別，其中比較典型者，略去伴癥鑒別；不典型者，或仍有多種可能者，進入伴癥鑒別。
癥狀鑒別，是中醫鑒別診斷的基礎。一切的證候鑒別、病種鑒別診斷都要先從癥狀鑒別開始。
癥狀鑒別，雖然原則上，可以用于對所有癥象的獨立鑒別，但從臨床實際的需要與可能，主要用于對主訴的鑒別，其他癥狀多充當輔助的角色，或作伴癥鑒別，或留待證候鑒別。如：發熱、惡風、微咳、鼻塞，脈浮緩（桂枝湯證）者，是以發熱為中心展開鑒別的，惡風、微汗只作為伴癥鑒別，微咳、鼻塞、脈浮緩則留待證候鑒別時自然歸順于寒熱鑒別之中。脈象、舌象、色象多不作主訴，故也不在癥狀鑒別之列。
研讀《傷寒論》，較多地關注其方證內容，通常會把一個方有關的條文匯聚起來，整理其證理法方藥，但往往忽略了分散行文中處處流露的癥狀鑒別之義。
2.證候鑒別診斷
癥狀鑒別，只是一種辨析單一癥象本質類別的分析方法，只能初步確定各自的癥象通常所屬的本質類別，并不能完整反映它們在實際病例中的相互關系和實際地位，這些還有待于進一步的綜合考慮，即把它們放置整個病情整體中去加以權衡，辨別彼此之主次，分清其中之真偽，才能完成對疾病的實際診斷與鑒別。這一系列過程，則需通過證候鑒別來完成診斷。
《傷寒論》中所蘊含的證候鑒別診斷，是根據各癥象之間的出現關系（包括病史、條件關系）來綜合鑒別病變當前整體的本質類別（病因、所、機及基本關系）的。
例如：患者發熱三天伴惡寒，指頭寒，頭眩微痛，昨日起胸脅煩滿，干嘔，不欲食，口微苦，脈沉弦略細。（參考條文（339）條“傷寒，熱少厥微，指頭寒，默默不欲食，煩躁數日，小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈。若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血”，（379）條“嘔而發熱者，小柴胡湯主之”）。
首先確定主訴為發熱三天、干嘔一天。進而圍繞主訴開展癥狀鑒別。先作本癥鑒別：發熱驟起，屬外感邪實之證；干嘔無物，知其嘔屬肝膽犯胃。再結合伴癥鑒別明確主訴有關的病因病機：發熱伴惡寒且惡寒重，知有寒邪在表，干嘔伴口苦而胸中煩，知其嘔之肝膽犯胃乃火氣使然。對不直接相關的其它癥，需作初步鑒別：指頭寒（微厥），厥陰經脈郁滯；頭眩微痛，大概是厥陰、少陽風擾（可挾寒、或挾火）；胸脅滿不欲食，也可從屬于肝膽犯胃（寒？火？）；脈弦沉細，多應屬厥陰病變里證。
癥狀鑒別中，出現了不一致的判斷，需從各癥象的整體關系中加以綜合評判，這就要進行證候鑒別，即寒熱微厥，乃厥陰表寒的特點，而胸煩口苦干嘔乃厥陰內火的現象，兩者雖統屬厥陰，但有在表在里之不同，實屬厥陰外寒內郁相火的關系。至于頭眩微寒是外寒挾風于上，胸脅滿不欲食是寒郁氣機、火郁不達于內，脈沉雖主里，但弦細主厥陰，厥陰表證，多因夾虛而外抗無力脈也可不浮。因此，綜合結論應是：厥陰寒風郁火，表兼里證。治療可以小柴胡湯加減，寒熱并調，助正袪邪，和里達表。
由上可見，證候鑒別方法，具有綜合判斷的特點，故其具體方法涉及很多方面，可不拘一格地尋找鑒別特點。具體來說有從發病現癥、發病時間、發病機率等幾方面的鑒別特點。
1）病癥鑒別法：
病癥鑒別法：是根據疾病現癥之間的組合關系進行證候鑒別的方法。
由于癥象與病理本質之間具有多種對應關系，也就是說，不同癥象對病理本質的反映地位是不平行的，如發熱、惡寒、頭痛，均可見于外感六淫表證，而在里證中，發熱一般只出現于熱證中，惡寒只出于寒證中，頭痛一般只出現于陽經病證中，……因此病癥鑒別要特別注意區別對待它們不同的鑒別意義。
具體來說有：主癥關系、諦癥關系、佐癥關系和反癥關系。根據其關系的不同，則可相應地把對病癥的鑒別法分為以下幾種：
（1）主癥鑒別法
主癥：即對某一病證來說，其臨床出現率最高，而診斷價值也很大的那些臨床現癥。如外感病，發病初期一般幾乎都有發熱，而內傷病，發熱一般只出現在特殊的久病中，故發熱可以作為外感六淫病證的主癥之一。
一個病證，其臨床的具體現癥往往是多方面的，這些多方面的表現，在不同的病人身上，又會有不全相同的表現特點和兼現關系。如太陽風寒，可以出現發熱、惡寒、鼻鳴、嘔逆、喉噎、咳嗽、氣喘、頭痛、身痛、腰痛、肢節疼痛、身癢、目瞑、鼻衄脈浮等各種表現，但在具體的病人身上，并非都會出現，不同的患者可能出現其中不同的若干癥狀。
仲師通過長期的臨床觀察，比較、發現某些癥象對該證來說，是最常見的，甚至是必然顯現的，因此是最有診斷價值的，甚至是診斷的必備條件，故把它們確定為主癥。例如：太陽表證脈必浮，太陽傷寒“必惡寒”，三陽受邪必發熱；邪阻其經脈必頭身痛。故太陽表寒證，以惡寒，發熱，頭身痛，脈浮為太陽病證之主癥。因此，如經文（7）條“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也。”即是根據主癥的兼夾不同，區別三陽傷寒與三陰中寒之常例；（1）條“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，則作為進一步鑒別三陽傷寒之中屬太陽的主癥提綱。
主癥鑒別：根據主癥出現的組合差異（包括有某必備主癥和由哪些相關主癥同時出現）來鑒別（確定）該病例的病證類別。
例如，太陽傷寒與陽明傷寒的鑒別：太陽傷寒：始終“必惡寒”（必備條件），不惡寒便一定不是太陽傷寒。因為，太陽為寒水之經，寒犯本經，同氣相求，故惡寒一癥必然顯著。太陽傷寒，邪氣與衛氣相搏，雖然也多發熱，但在寒重而初犯之時，衛陽尚未伸張之際，未必即刻出現發熱，故有“或未發熱”之時。不過，到底太陽表淺，正氣未衰，衛陽終將奮起抗邪而蓄積發熱，故發熱仍不失為太陽傷寒的主癥之一。陽明傷寒：“始雖惡寒，二日即止”，（參條文（184）“問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，土也，萬物所歸，無所復傳。始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。”）。即其發病初始雖然也會像太陽病那樣發熱而伴有惡寒，但惡寒不會始終顯著，因為陽明為燥熱之經，寒犯其經，易受燥熱經氣之制約而勢頭漸衰，甚至寒從熱化，故其惡寒也會程度漸衰，以至消失。
有關說明：①主癥的相對性。如太陽傷寒:主癥雖有若干，但彼此也不平等，其中以惡寒為主中之主癥（100%的必備癥）而發熱、脈浮次之（特殊情況下可暫不出現，80-90%常見癥）；少陰表寒：發熱、體痛，也是只是多見癥，有也未必突出。故常以惡寒、脈沉、微發熱或不發熱而無里癥為診斷依據。②主癥鑒別的組合性。即主癥鑒別，通常是依據若干主癥的“組合”差異進行比較鑒別的。而“但見一癥便是，不必悉具”的情況是比較罕見的。故辨證診斷的鑒別依據，常以“癥候”（一組癥象群）稱之（證之候）。辨證診斷常以“證候”診斷混稱、互義。
（2）諦癥鑒別法
諦癥：即對某一病證來說，其出現幾率雖不一定很高，但一旦出現就具有專門獨立的診斷意義。所謂“諦”，確定無疑之義；“諦癥”特異、特有之癥，是其他證候所不具有的。例如：有鑒別病因為主的諦證：大渴飲冷，為氣分熱熾（如白虎湯證）；汗出齊腰而還，為濕郁蘊熱（茵陳蒿湯證）；水入即吐，為水氣內停（五苓散證）；惡聞食臭，為腸胃宿食（枳實梔子湯證參見（393）條“大病差后，勞復者，枳實梔子湯主之。若有宿食者，加大黃如博棋子大五六枚”）……。有鑒別病機為主的諦證：脈沉微（細欲絕），為陽氣衰弱（四逆湯證）；小有勞身即熱，為氣虛伏熱（參《金匱·痙濕暍病篇》（11）條
“太陽中暍者，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲，小便已，灑灑然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開，前板齒燥。……”）；下利清谷，為陰盛陽衰（四逆湯證）；小便已陰疼，為腎液陰虧（禹余糧丸證，參（88）條“汗家重發汗，必恍惚心亂，小便已，陰疼，與禹余糧丸”）……。有鑒別病所為主的諦證：胸脅苦滿，為少陽之半（小柴胡湯證）；脈寸浮關沉，為邪結心下（參見（128）條“問曰：病有結胸，有藏結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。……”）；飽則頭眩，為脾胃濕阻（參見（195）條“陽明病脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作谷疸，雖下之，腹滿如故。所以然者，脈遲故也。”）……。還有鑒別病勢為主的鑒別：脈生硬，為除中（胃氣將絕，參見（369）條“傷寒下利，日十余行，脈反實者死。”）；兩目直視，為真水將竭（參見（210）條“……直視譫語，喘滿者死。下利者亦死。”）；脈伏暴出者死、微續者生（虛陽外越與否，參見（315）條“少陰病，下利……利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通湯加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續者生”）……。
諦癥鑒別：即對疑似病證，通過尋找某種特有諦癥，加以確定鑒別的方法。例如：經文（125）條“太陽病，身黃脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之”，此論下焦蓄血證與下焦蓄水證的鑒別。兩證都有發熱，煩渴，小腹急結，首先可以從小便利與不利——主癥鑒別點組合，但若蓄血較甚也會間接壓迫膀胱，引起小便不暢，此時可尋找諦癥：“其人如狂者，血證諦也”。
有關說明：①諦癥范圍的相對性。即對一個具體完整證型有獨特診斷的諦癥較少，往往是對其病因、病所、病機某一、二個方面有類證鑒別的特異性。如三陽頭痛病所特異癥，蓄血蓄水神志癥，病機特異性等。②諦癥鑒別的有限性。諦癥雖然特異性強，但出現的機率不一定高，其可運用的范圍有限，，不是隨時隨地可以使用的，正所謂可遇而不可求。諦癥的運用，往往是在主癥鑒別初步確定大致范圍時，為了進一步鑒別疑似點（病因、病所、病機的某方面有疑似時），有針對性地尋找特異性鑒別指標。因此，臨床即要特別重視諦癥的收集，又不能過分依賴諦癥而不肯多結合其它鑒別方法。
（3）佐癥鑒別法
佐癥（又叫或然癥）：即對某一病證來說，其可能出現也可能不出現（機率不高）而診斷意義也不突出的那些癥象。
例如太陽傷寒：有或咳、或喘、或鼻塞、或腰痛、或骨節痛等。即一方面，太陽主皮毛，肺也主皮毛，太陽寒閉太甚，也會影響肺氣宣發而出現咳喘，鼻塞等伴癥；另一方面，太陽寒凝太重，可以循經下達腰際，內達筋結，出現腰痛，骨節痛。但以上兩組病癥在具體的患者身上并不一定都會出現。
佐癥在一般情況下，不是常見癥，一旦出現，也沒有特別的診斷意義，如咳喘在手太陰或肺經病變中也常出現，故并不能作為診斷太陽病變的依據，但它們又是與太陽傷寒的發病機理是一脈相通的，即肺與太陽同主皮毛、均關乎表證，故對診斷仍有一定的輔助能參考作用。
佐癥鑒別（或然癥鑒別）：即在主癥依據不夠充分的條件下，結合或然癥以輔佐鑒別的方法。
中醫病證中，有些病證發病機理比較單純，主癥表現比較一致，也比較容易齊備，故多數可以通過主癥鑒別確定。例如：太陽傷寒證：發熱惡寒，脈緊，頭身痛，無汗；陽明燥熱證：身熱惡熱，脈大，口渴，自汗出。另有一些病證，發病機理比較復雜，其臨床表現及診斷指標不容易集中在這些主癥上，主癥的出現不容易齊備。（即不僅各主癥對因、機、所的診斷意義不一致，而且各自的出現機率也不高，同具的機率則更低。）這時的診斷不能以具備全部主癥為鑒別依據，只能以具備部分主癥為必要條件，再結合若干或然癥狀加以輔助鑒別。
例如：少陽小柴胡證（寒風郁火于半表半里），主癥雖多（有七大主癥，其中：口苦、咽干、目眩為風火于上；往來寒熱、默默不欲飲食為寒郁于外；心煩喜嘔、胸脅苦滿為郁火于內），但臨床并不一定同具，故仲景曰：“柴胡湯證具，但見一癥便是，不必悉具”（“證”——證狀、證據，通于“癥”）而其會另外伴見其它各種不同的或然癥。如《論》（98）條：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或心下悸、小便不利，或腹中痛，或脅下痞硬，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。未必有少陽提綱癥口苦、咽干、目眩，反會有很多不同性質的或然癥相伴出現。如：有不嘔而胸中煩、不口苦而口渴，屬寒輕熱重者；有無心煩而心下悸、小便不利，不胸脅苦滿而脅下痞硬屬水重火輕者；有不往來寒熱而身微熱、不默默不欲飲食而咳，屬表多里少者；有不往來寒熱而腹中痛，屬里多表少者……。此時，主癥只要“但見一證便是，不必悉具”，即可作為必要條件。
雖然通常少陽柴胡證以但往來寒熱、但胸脅苦滿、但嘔而發熱，任見一癥即可初步診斷，但還有一些類似證需要進一步結合或然癥加以鑒別。如：
①以往來寒熱，胸脅苦滿為主者，需與少陽濕溫證（濕熱郁滯三焦——蒿芩清膽湯證）鑒別：兩者同具往來寒熱、胸脅苦滿、口苦不食等主癥，但前者或心下悸，或咳，或小便不利，或脈弦，或口渴，是因寒易動水、水停三焦則咳、悸、小便不利、脈弦，火易傷津則渴；后者或心下脹悶、或腹悶脹、或大便溏、或脈滑、或口粘，是因熱蒸其濕、則濕滯三焦而脘腹悶脹，便溏，口粘，脈滑。
②以嘔而發熱為主癥者,需與厥陰中風（寒風郁火，表兼里證）鑒別（參見（149）條“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，……必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解”與（379）條“嘔而發熱者，小柴胡湯主之”）：兩者同具嘔而發熱，胸脅煩滿等為主癥，但前者或脈浮弦、或咳嗽不止、或心下悸、小便不利，為寒郁三焦，水道不暢，飲停上下；后者或脈沉弦、或手足微厥、或腹中痛、下利后重，為寒郁肝經，陽氣不伸，陷于脾土。
③以頭痛目眩，口苦咽干為主癥時，需與少陽風火上攻區別（互參（263）條“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”，（264）條“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩……”，（265）條“傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。……”）：前者多伴有或心下悸、小便不利、或咳、或惡寒身有微熱、或脅下痞硬、或腹中痛等癥；后者多伴有或目赤、或耳聾、或咽喉痛、或熱盛而不惡寒、或耳前后腫等癥。
有關說明：①或然癥的靈活性。或然癥，是該病證同一發病機理在各種不同條件下的變異表現（如隨個體差異的影響、夾雜因素的影響），故其不僅出現機率不穩定，而且哪幾個或然癥會相伴出現，甚至是什么樣的或然癥，都不一定確定。其運用的關鍵在于透徹掌握其發病機理，再結合具體條件，可適當推測出其可能出現的或然癥。②或然癥鑒別的組合性。由于或然癥本身對該病證診斷的特異性差，故往往要從若干或然癥的兼現中，去推斷它們與該病證機理的必然關系。
例如：少陽柴胡證：咳、心下悸、小便不利，三癥聯合運用，才能確定其證。因為只有少陽三焦水停，才能引起上中下三處同現水飲阻滯之癥。若單現其中的某一癥象，則有多種其他證候的可能，故未必能肯定與三焦停水有關。
另外，在或然癥不成組出現時，通過與主癥的組合進行綜合判斷，也能起到一定的輔助鑒別作用。如：胸脅煩滿而咳，為上焦焦膜旁及于肺，屬少陽；胸脅煩滿而嘔，為肝經經氣不舒犯肺，屬厥陰。
（4）反現癥鑒別法：
反現癥：即對某一病證來說，不太可能出現的那些癥象。
如：按常理，六經感寒皆有惡寒，若病發于陽者，當有發熱（必現癥），病發于陰者，當不發熱（不現癥——不能出現發熱）。但在陰經感寒的某一證型中一旦出現了不應出現的病癥，則該癥就是這一證型的反現癥。即發熱惡寒病在表，脈當浮；惡寒脈沉，多屬陰經，當不發熱，若陰經證候中反而出現了發熱的現象，說明此為陰經之表證的特殊證型。
所以，反現癥是相對一類相似的病證，一般不應出現，而在某一特殊病證又特別存在的癥象。
反現癥鑒別：即對有某種同類性質的病證，通過發現與一般推理不相符合的反現癥，來除外其他類似病證，而間接確定為某一特定病證的方法。
如經文：（301）條“少陰病，脈沉，反發熱，麻黃附子細辛湯主之”。病人惡寒，倦臥，精神不振，脈沉，為少陰中寒的典型主癥已具備。寒為陰邪，少陰為陰經，以陰從陰，當無發熱，若病人反有發熱，則不符合一般寒中陰經的特點。這是因為寒中少陰之表的特殊現象，即寒雖中于陰經，但邪入未深，少陰生氣尚能借助于與其相應表里的太陽所主之衛陽，進行反抗，故反會發熱。反發熱，正是少陰寒證在表與在里的特殊鑒別。其所以為少陰反現癥是相對寒客少陰，多為里證，而表證殊少之故。
又如《論》（148）條少陽陽微結的診斷和與少陰陰結證鑒別：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。……”
此例病證，惡寒、手足厥冷、不欲食、心下滿、脈沉，很象寒結于少陰的里證。但仲景根據“假令純陰結，……陰不得有汗”，即陰經受寒，若未到陽衰欲脫的境地，一般不得有汗，今（病人反有）頭汗出，故知非少陰也，仍為少陽寒郁相火、陽氣微結之證，此乃陽郁之熱不能暢達全身，但能先出于陽經所聚、陽氣偏盛之頭部，蒸津為汗，故反頭汗出可作為陽微結與純陰結鑒別的反現癥。
有關說明：①反現癥的相對性。反現癥是相對某一類病證的特殊表現。故尋找反現癥的關鍵是首先要掌握某一類證的表現通例，再比較該證在該類病證中的特殊機制與特殊表現。②反現癥鑒別的針對性。主要是針對主癥相類似的病證之間，通過反現癥以除外他證而肯定本證的方法，是一種有類于排它性的鑒別。
2）病時鑒別法
（時間鑒別法）
中醫很早認識并強調天地運化，氣血活動，都是有其時間規律的——周期性。如五運六氣、子午流注等，這些周期性的運動規律，一直潛在地作用于人體的生理與病理活動。因此，通過了解發病的時間特點，可以提示病變在這些周期性規律作用下的病因、病機類型。《傷寒論》則具體在時辰與周期上，提出了對六經病證的鑒別方法。
（1）時辰鑒別：
即根據病情起伏的時辰特點來鑒別其病證類型(古時辰分為子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥十二時)。
《傷寒論》根據六經經氣各有旺時，而各經正邪也會隨其隨之而斗爭激烈的一般原理，區別各經病證及其進退轉折之勢，正如尤在涇所言：“其病者，邪氣于是發；其解者，正氣于是復也”（《傷寒貫珠集·陽明篇下》）。總之，六經旺時，是各經病變容易發生轉變的關口，根據不同時辰的病癥轉變，可以相對推測病癥的六經歸屬及其病勢之進退。具體經文有：
經文所謂“太陽病欲解時”，即指太陽病邪氣可能得解的時間，“從巳至未上”，指巳、午、未三個時辰，即大約在上午9時至下午3時之間。此條的大意應理解為：①若發熱高峰出現在巳午未之際，很可能是病在太陽；②若是太陽病，病重者，治療得當，發熱很有可能在此時得汗而解，病輕者，不經治療也有可能在此時自汗而解。③太陽病若治療不當（失治或誤治）也有容易在此時發生傳變或逆轉。
*（193）條“陽明病，欲解時，從申至戌上”
經文義指由于申、酉、戌（15時至21時）為陽明經氣主旺之時，陽明病易于此時得以解除。如陽明病，潮熱多發于日晡之時，但此時也易于大便得下而熱勢見退。因為日晡之時，正是太陽逐漸西下，自然界的陽氣逐漸衰減的時候。陽明病屬陽熱亢盛之證，隨著自然界的陽氣衰減，陽熱之邪亦有減退，有利于泄熱于外，病情向愈。
經文義指由于寅、卯、辰（15時至21時）為少陽經氣主旺之時，少陽病易于此時得以解除。因為少陽屬木，其氣通于春，春氣應于寅，是陽氣生發之始。從一日來看，子時為陰極之時，陰極之后，寅、卯、辰時為陽氣生發之際，值此三時，少陽經氣得自然界陽氣之助而旺，，抗邪有力，故其病易解。但欲解時并不等于其病必解，還應乘這有利之時，和解少陽，扶正祛邪，以加速疾病向愈。否則，也有至時反劇的可能，如臨床上確有少陽病，彌更益煩、晨起口苦、晨起便瀉等應時而作的情況。
經文義指由于亥、子、丑（21時至次日3時）為太陰經氣主旺之時，太陰病易于此時得以解除。按陰陽消長規律，陰盡則陽生，太陰為陰中之至陰，陰極于亥，陽生于子，至丑時陽氣漸增。足太陰脾之氣旺于亥、子、丑時，此時脾氣來復，陽氣漸增，正勝邪卻，則疾病有欲解之機。治療太陰病應抓住此有利時機，采用溫陽健脾的方法，扶助正氣，祛除病邪，促進早日康復。當然也有太陰病，入夜困倦，入夜發熱等應時加重的情況。
經文義指由于子、丑、寅（23時至次日5時）為少陰經氣主旺之時，少陰病易于此時得以解除。從子時至寅時，為自然界陰氣已衰，陽氣漸長之時。少陰病多心腎陽衰，陰寒內盛，若正氣漸復，又得自然界陽氣之助，則有利于陽氣的恢復及陰寒的消退，故此三時為少陰病的欲解時。方有執《傷寒論條辨》云：“子丑寅，陽生之時也。各經皆解于其所王之時，而少陰獨如此而解者，陽進則陰退，陽長則陰消，且天一生水于子，子者少陰生王之地，故少陰之欲解，必于此時歟”
。如經文（30）條中提到的“……言夜半手足當溫，兩腳當伸，后如師言。何以知此？答曰：……附子溫經，亡陽故也。……更飲甘草干姜湯。夜半陽氣還，兩足當熱，……故知病可愈”就是一個例子。當然，臨床上也有少陰病子時突發胸悶短氣、煩燥而應時發病者。
本條論厥陰病的欲解時間。厥陰病欲解時是丑、寅、卯這三個時辰，約為凌晨1—7時。此時，深夜已過，旭日將升，自然界正處在陽氣升發的階段。作為陰盡陽生之臟的厥陰為病，往往會在此時得到自然界陽升之助而有利于其病向愈。臨床上也有厥陰病，肝寒乘胃之夜半后胃痛，肝血不足之夜半后易醒等發病特點。
值得注意的是，夜間為三陰交界，是突發死亡的發作高峰。
（2）周期鑒別法：
中醫有六日一期，五日一候的病程周期說。即五行、六氣的性質轉化，各以五日、六日為一個周期地影響人體的生理病理活動。故通過了解發病的日期，可以幫助推測病因病機的類別。
如《傷寒論》中大量存在根據《素問·熱論》計日傳經之說，以病期描述傷寒傳經表里時序，幫助鑒別診斷的內容。
*
（4）條“傷寒一日，太陽受之……”
即指因太陽其主人體一身之表，風寒外邪初犯人體，太陽首當其沖，故容易率先發病，因此傷寒的第一天，一般屬太陽病者居多。
*
（184）“始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也”
此根據陽明位居太陽之里、經氣主燥從熱，故風寒犯于陽明，隔日即易化熱入里，因此，若出現傷寒次日，開始出現惡寒自罷而發熱不除的現象時，可以推測病屬陽明。
*
（5）“傷寒二三日（當傳為陽明、少陽證），陽明少陽證不見者，為不傳也“
此指外感病二日易傳陽明，三日易傳少陽，四易當傳太陰等，現太陽病已經二、三天，要特別注意是否發生了傳變，具體當然還要根據有無陽明身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱，煩躁，口渴等或少陽口苦，咽干，目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔等諸癥中的任何一點跡象，確定其實際傳變已否。
*
“傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，……”（270）
此根據六經經氣傳變次序，三陽在前、三陰再后，外感風寒延致四日以上，則容易內傳三陰之經，因此，臨證診察，要特別注意有無陰經病癥的跡象出現，以便及早期治療。
*
“傷寒六七日，無大熱，其人煩躁者，此為陽去入陰也”（269）
此根據六經經氣傳變次序的一般傾向，提示在傷寒已至六七日的病變后期，要充分注意有無由陰入陽的機轉，如只要出現無大熱而反煩躁之類的跡象，就要揣測陽去入陰的可能。
（3）相容性鑒別法：
相容性：即諸癥象之間能否相容于同一診斷結論之中。
如：惡熱之癥，可相容于陽明里熱熾盛之證，不能相容于少陰虛寒證。
疾病自身總是客觀統一，若診斷結論能在邏輯上將其各種不同的癥象統一于其下，說明診斷結論比較符合疾病的實際本質，若不能使其各種不同的癥象得到統一的解釋、理解，則可能不太符合疾病的實際本質。
相容性鑒別法：根據癥象統一性要求，來選擇合適的病證診斷類型的方法。
如：某患兒2～3日不大便，腹脹滿而痛，拒按，身熱，肢厥，神昏，時有譫語，脈沉尚有力。根據相容性原則，可將之諸癥統一考慮為陽明腑實、燥熱內結證，治以大承氣湯。（神昏譫語相容于腑實熱結，故不必再考慮心包營分熱盛證）。有關經文可參照 （335）條“傷寒一二日，至四五日而厥者，必發熱，……厥深者，熱亦深，……厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤”，（374）條“下利，譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯”。若該患者還兼有脈細，舌干萎、身灼熱而無汗，則不相容于上述診斷，即上述診斷與這些癥象有著不合乎醫理邏輯的矛盾性，而考慮為陽明熱經傷陰（即腑實兼陰虛），就能使之得到合理的統一。可以增液承氣湯之類。
若患兒兼現脈微弱而數疾，肢厥過肘膝，手足躁擾，則與上述兩證皆不相容，而應考慮邪熱已由陽入陰，兼涉厥陰陰陽錯雜之機了（寒熱虛實錯雜，而實、熱偏重者）。治療可仿烏梅丸加減法，去桂枝細辛，加生大黃、枳殼之類。（如節段性腸炎，洋參代人參）（注：陽煩陰燥，心煩體躁；肢厥過肘膝，多見于陽虛）。
有關說明：相容性鑒別一切的鑒別診斷方法，都是本著病例癥象與診斷結論能否及如何達到邏輯解釋的統一性來展開的。也就是說，對疾病進行辨證，甚至辨病診斷時，應盡可能將所有的癥狀和病史等情況，統一考慮為盡可能單純的證型，而在部分癥象不能相容一該結論時，則應以此較類似或近似的另一些證型中，尋找能夠將它們統一起來的結合類，再無法相容，才最后考慮是否屬于兼證。
總之，相容性鑒別，既是一種鑒別方法，更是一種鑒別原則,是最后綜合歸納的診斷原則。
4）排它性鑒別法
排它性，即除外其它的可能性。
排它性癥象：具有否定其他類型的癥依據，包括：陽性依據——反現癥（見前反現癥鑒別）；陰性依據——應現癥而未出現。
如：太陽病傷寒，雖以惡寒為主癥，但一般情況，當伴發熱、頭痛，故未見發熱或未見頭痛，則似不當考慮太陽傷寒，盡管脈浮，也可能是太陰傷寒。
排它性鑒別法：即主要針對幾種疑似類型，在鑒別的正面依據不充分時（包括反現癥），通過應有的依據的不具備而除外其中的一些類型，間接推斷余下的類型。
如《傷寒論》（166）條“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散。”
此條即是對時作寒熱，只伴嘔逆而但寸脈浮者（證形象桂枝）的鑒別診斷。具體可以延伸為如下鑒別過程：
*比較太陽風寒——（病如桂枝證）“但頭不痛，項不強”故除外。
*比較太陰風寒——并非手足溫熱突出，亦無四肢酸痛，故除外。
*比較少陰風寒——脈不沉，神不倦，故除外。
*比較少陽風寒——脈雖弦遲，但柴胡不中與也（治療無效），故除外。
只能是外寒引動內痰，痹阻上焦胸膈之證，故可以瓜蒂散之類，催吐宣越。
《傷寒論》實際上經常有穿插使用排他性鑒別之處，如：
（5）條“傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也。”
*（61）條“下之后，復發汗，晝日煩躁，不得眠，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。”
*（129）條“藏結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。”
*（302）條“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯，發微汗。以二三日無里證，故微發汗也。”
證候鑒別診斷的目標是確定辨證診斷的病證類別，而病證類別本身就是一種綜合性的分類診斷，即“證”具有階段的整體綜合。因此，臨床實際“某證”的單純類型較少，而兼夾類型較多。故其鑒別診斷，往往需要多種方法的聯合運用，否則局限性大，靈活適應性差。
就一般運用規則而言：
（1）病癥鑒別法——基礎，最穩定可靠，但難度亦最大，成為證候規范的主導內容。具體方法之間，主癥鑒別為必備條件，諦癥鑒別、反現癥鑒別、佐癥鑒別為充分條件，其重要性則遞減，但其靈活性則遞增。
（2）病時鑒別法——輔助，最靈活、簡便，但準確度小。
（3）相容性鑒別——廣泛、原則性（最終要求）。
（4）排他性鑒別——主觀經驗強（實際應有的確定）。
總之，鑒別方法的訓練，應立足于“基礎”方法，博學以輔助，學會用“補救”方法。——學用相長，理驗相促。
從以上對《傷寒論》中所使用到的證候鑒別方法的分類列舉，將使我們對《傷寒論》在中醫理論的經典地位有一更深刻的認識，即《傷寒論》對中醫辨證論治的奠基作用，不僅是創立了六經證治的分類體系，而且是首先比較系統地樹立了中醫證候鑒別的規范方法，使中醫在臨床上真正體現了不拘病種、辨證施治的診療特色和優勢。因此，我們在今后的經典研究和教學中，要有意識地加強和提高對其鑒別診斷方法的挖掘和學習，這樣才算是真正系統完整地繼承和發揚了仲景辨證論治的學術思想和理論精義。
四、改進中醫病歷格式
（摘自《三年來的中醫藥實驗研究》姚荷生.如何改進中醫病歷.
江西人民出版社，1958年7月）
臨床研究依賴大量的、長期的臨床資料的積累，而臨床資料的主要來源則由“病歷”所提供。因此古今中外醫學家都非常重視病歷，也創造了各種病歷格式。無可懷疑，具有高度科學性的病歷，是起著推動醫學向前發展的重要作用的。
中醫應用病歷的歷史，如以漢.淳于意創用“診籍”起計算，已有兩千余年。但由于時代的局限性，它還沒有發展為一種完全系統的專門學問；進幾十年中西醫學交流日密，許多中醫醫療、研究機構及個體開業者，吸收西醫所長來充實中醫病歷內容的事例，已屢見不鮮。這對提高中醫臨床研究資料的科學性，確有一定貢獻。然而，也正因為中西醫學有著不同的體系，如果生搬硬套，不加選擇，不能掌握重點，那么，即使學好了西醫病歷，也將無法反映中醫學術特點，也就無法為中醫臨床研究提供正確的資料了。
本院三年來對于病歷內容及格式，曾經作了一些摸索改進工作，我們認為中醫病歷首先應該反映“辨證論治”的特點，對于癥狀的描寫，應充分注意其復雜性，內在聯系性，在病情經過中，尤應充分突出病機，注意前后的比照變化。當然有關病史、體檢、實驗室檢查等亦應詳細記載，作為進一步研究的必要根據。
注意病歷記載的中醫特點是有著十分現實意義的。因為中醫必須通過癥狀屬性及聯系、變化去辨別病因、病所、臨床類型甚至病理生理等。比如說：“咳嗽”一癥中西醫都會注意，但所注意的重點則不相同。中醫首先注意其屬于“外感”抑或“內傷”（通過寒熱、身痛、鼻塞等癥狀聯系，考慮外感。無寒熱身痛或潮熱、消瘦、郁怒、失眠、食減等考慮內傷）；其次則同一咳嗽由須注意鑒別其為“風寒”（咳緊、喉癢、痰多泡沫等）、“風熱”（咳嗽或咽喉痛、痰黃或白而濃等）、“風濕”（咳松而聲重濁、痰粘苔膩等）、“風火”（干咳、喉腫痛、胸痛夾血絲、舌絳等）；進一步還要注意其“在肺”（咳嗽之外或有表證）、“在脾”（咳嗽之外有便溏、腹腫、困倦等）、“在腎”（咳嗽之外有腰膝酸軟、頭昏眼花、陽痿遺瀉等）等等。同時病情是會不斷變化發展的，表邪可以入里，寒邪可以化熱，六經可以傳變，這些是中醫治療的唯一指標，如果不通過詳細的病理記載，將從何獲得有力的根據呢？
中醫病歷的具體格式，應該根據不同的情況考慮設計。但項目則應盡量爭取全面而系統，今將應備項目列舉如下，并略附以說明。
（一）登記項目
姓名、性別、年齡（記載實足年齡）、籍貫（注明省，縣）、職業（不宜簡寫農、工、手工業等，應詳細記載其工種）、住址、婚配、住院號及門診號、就診日期、病史申述者。
（二）主要項目
1.主訴：
主要病癥（非病名）及其時間。為本病案就診的主要理由。文字須簡括，病癥須突出。有些人以“診斷”為主訴，或者把病人所述全部病情（包括過去史及現在史等）當主訴，這都是錯誤的。
2.現在病史：
包括起病近因、起病狀況（急驟或徐緩）、病情經過及發展，得病后診察及處理情況（診斷亦可附述），如系慢性病（須）記載體重，尤以中醫診察所得，應詳細而系統的加以敘述。
有些人誤將病人與現在病情有關，而僅是時間上與現在病情較遠的一些材料，誤填在“過去病史”內，也有一些人將與本病無關的過去病情，或僅因病人敘述順序的關系，誤填入“現在病史”，這都急需糾正。
特別重要的是：對于中醫診察所得的材料（其中切脈、按腹等應列入“體格檢查”項目內），應在現在病史中，正確詳細而系統的敘述，以充分提供中醫診斷、治療的證據，反映中醫特點。
1）全身狀態：
包括：患者個性（傾向，如易于興奮、抑制、敏感、遲鈍，或外柔內剛，或多變等；程度，如突出或一般等；具體表現，可舉其實際表現說明之），體質（性質，如陽虛、陰虛、上熱下寒、畏寒畏熱；程度如何等），寒熱（時間，如早、晏、定時、發熱漸早、漸晏；性質，如里寒外熱，里熱外寒，不自覺熱；多少，如寒多熱少，熱多寒少等，狀況，如急驟、徐緩、蒸蒸然、翕翕然等；痛苦，如躁擾、無所苦等；伴隨癥狀，指由熱引起的癥狀等），出汗（“部位”如但頭汗出、手足四肢出汗、全身出汗等；程度，如但微汗出、汗粘衣、衣被盡濕等；時間，如夜間盜汗等）。
2）消化道方面：
包括：食欲（喜惡、口味、程度），脘腹不適（觸按感覺：喜按、據按，與飲食、精神、氣候等環境關系），惡心、嘔吐（量、色、味、臭氣、嘔吐物內容、發作時間及持續、陣發、吐后感覺、勢急、勢緩等），噯氣、呃逆（程度、時間、噯呃后感覺），渴（喜惡，如冷飲、熱飲，但漱不欲咽等；程度，如飲不解渴等），大便（次數、量、色、臭氣、暢度，如便結、里急后重等，形狀，如是否成條或水樣、鴨溏、如羊尿狀等；夾雜物，如血液、粘液等；便時感覺，如灼熱感、癢感、痛感等），矢氣（臭氣、頻發次數），腹脹（感覺，如壓重感等，與噯氣、矢氣關系等）。
3）呼吸道方面：
呼吸（粗細，如呼吸氣粗、微弱等；暢度，如欲咽不下，欲呼不能等；姿勢，如張口、抬肩、鼻煽等），語聲（聲調，高低，啾啾然，暗暗然等；連貫程度、清晰與否），鼻孔（濕度，如干涸、結痂等；顏色，如煤灰色等），鼻涕（質，稀薄、粘稠；色、臭），鼻血（質、色、多少），咳嗽（時間、松緊、緩急、陣作、聲音，如清高、重濁等；痛苦，如胸痛、喉頭癢感、灼感等），痰（質、量、色、味、臭、夾雜物、暢度等），喘促（時間、程度、痛苦、姿勢，與季節、飲食、勞動、體位等關系等），胸痛（性質、如針刺、松緊、牽引等；程度、時間等），咯血（量、色、味、質、夾雜物等）。
4）神經、精神及血液循環方面：
頭痛（部位、時間、程度、喜按柔碰擊與否），耳鳴、頭眩、眼花、心悸（程度、是否叉手自冒心、與勞動體位關系），睡眠（多夢、深淺、易驚等），腰酸、腰痛、腳軟（程度、與季節陰晴關系等），痙攣、癱瘓、麻木（部位、程度、發作時間、性質等），脈象（部位，如浮、沉、伏等；脈狀，如大、小、長、短、曲、直、中空等；脈勢：有力、無力、軟、硬、流利、滯澀等；脈息：次數、間歇等）。
5）生殖系方面：
小便（日夜次數、量、色、質、臭、暢度、熱感、痛感、夾雜物），月經（周期、質、量、色、臭、痛苦、每次持續日數等），早泄、陽痿、遺精（程度、量、質、時間、感覺等）。
搜索現在病史，當然要注意突出重點，并不是把以上五大系統平列起來，即為已盡能事，但要掌握重點，首先就應該有較全面的了解，只有在全面了解的基礎上，才能辦到那些是重點所在。
由于中醫在現在病史中特別重視病人的主觀感覺，因此在搜索病史時，應該充分考慮病人對自己病情敘述的正確程度。在一般病人中，對自己病情的感覺大致可以分為三種類型：一種是傾向于“夸大”的，特別是知識分子有此特點，二、三分痛苦，往往說成十分痛苦；一種是“遲鈍”的，對自己病情不甚了解，雖有幾分痛苦，往往只能說出四、五分，文化較差，患病較少的工農群眾往往如此；另外一種則介于兩者之間，如果詳細詢問，一般能正確的敘述。應當指出：中醫診斷之所以多歧，是與采取病歷詳、略，及能否分析病歷真、偽的情況緊密聯系的。中醫經驗總結的正確與否，當然更以病歷詳、略、真、偽為依據了。
3.以往病史：包括平素的健康狀況，過去所患疾病（如非經確實診斷者，應加疑問號存疑）、意外損傷、手術史、冶游性病史、預防接種情形（包括種類、時間）、流產早產史等。
以往疾病有一些與現在病史無關，有一些只有間接影響，有一些與現在病史有直接關系，如果能判斷其與現在病史有直接關系時，雖在時期上相隔頗久，亦應列入現在病史內，不該列入以往病史內。
對以往病史一般只寫病名，不必詳列其具體情況。但如不確實的診斷，或與現在病史有較大關系的疾病，則應比較詳細的記載。
4.家庭病史：包括父、母、兄弟、姐妹健康狀況，如已亡故，應說明原因及其年齡、時間、家庭中有無精神病、癆瘵、心臟病、出血病，及與患者得過同類疾病等等。
5.本人生活史：包括生長地、經歷地（特別注意血吸蟲病流行區、高瘧區）、個人生活起居習慣、飲食嗜好、職業及工作情況、經濟、文化狀況、結婚年齡、對方健康狀況等。
6.體格檢查：包括全身各系統檢查。
7.實驗室檢查：包括常規及其某些生化、培養等。
8.初步總結，提出雙重診斷（中醫診斷標準另擬）及其理、法、方、藥、護理、飲食等。可能時，預測機轉。
（三）經過記錄項目
1.復診（或查房）、次數、日期（緊急者注明時間）。
2.
病情進退比照（依次記載“好轉的”、“尚存的”、“新增的”）。
3.改變處置的理由、詳細內容。
4.上級醫師查房時之囑咐。
5.會診記錄：如系集體病例討論，將討論記錄摘要抄附。
6.轉科記錄。
7.交接班記錄：輪換經治醫師時，由交班者將病人情況簡括向接手醫師交待。
（四）出院記錄項目
1.出院日期（如系死亡，應記明具體日期）。
2.住院日數、治療日數（未開始處理者其日數應剔出計算）。
3.最后診斷。
4.出院時近期療效（分治愈、好轉、惡化、死亡、無變化等）
最后，還應該提一下敘述病歷的文字精煉問題，我們的病歷是客觀事物情況的反映，因此文字應力求真實準確，反對抽象籠統、一般化的傾向。既不應夸張，亦不應縮小或歪曲，要在一類病例中反映出不同病人的不同特點，這樣才能成為一分具有高度科學性的病歷。
（完）
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