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編者按 2016年8月27~31日，歐洲心臟病學學會（ESC）科學年會在意大利羅馬隆重召開。大會首日全文發布了2016 歐洲血脂異常管理指南，成為大會一大焦點。8月28日，復旦大學附屬華山醫院李勇教授，作為2016年中國成人血脂異常防治指南編委會成員，在會議現場接受了《國際循環》記者的采訪，結合即將發布的2016中國成人血脂異常防治指南，對2016 ESC/EAS血脂指南進行了解讀。 2016 ESC/EAS血脂管理指南諸多亮點值得關注 2016 歐洲血脂異常管理指南是根據歐洲不同國家流行病學前瞻性研究，結合最近5年國際上完成并已公布的各項大規模隨機對照研究結果，對2011版歐洲血脂指南進行修訂而完成。以下四個方面值得大家關注。 第一，強調對具有心血管危險的人群進行綜合危險評估。這類人群包括心血管疾病患者，糖尿病、高血壓、慢性腎臟疾病患者，早發心血管疾病家族史的患者，吸煙者，大于55歲的患者。心血管疾病患者（包括外周血管疾病患者），糖尿病，3~4期慢性腎病，均為高危或極高危患者。而高血壓、膽固醇水平、代謝綜合癥、吸煙與否、年齡、性別、早發心血管疾病家族史等，則按SCORE評估系統對每一位個體進行評估，確定其心血管疾病危險。新指南提出，LDL-C不僅僅是重要的治療靶標，還是評估心血管風險的重要指標；總膽固醇對總體評估心血管風險更有價值；HDL-C對評估糖尿病患者和較為年輕者具有一定的價值（其水平低下可顯著增加未來十年或二十年心血管疾病發生風險）。 第二，強調并確認了血脂調控的目標值，并以LDL-C為首要治療靶標。推薦對于極高危的患者，將LDL-C的絕對水平降至1.8 mmol/L以下；基線水平接近1.8 mmol/L（<3.5mmol/L）的患者，需要同時獲得≥50%的降幅。對于高危人群，其目標值應小于2.6mmol/L；基線水平接近2.6mmol/L（<5.2mmol/L）的患者，需要同時獲得≥50%的降幅。對于低中危患者，LDL-C目標值為3.0mmol/L。以基線LDL-C水平為2.0 mmol/L的極高危患者為例，其理想的LDL-C治療目標值為1.0mmol/L（同時符合降幅≥50%條件）而非1.8 mmol/L。因此，2016ESC指南的血脂管理目標更嚴格。因尚無研究提示LDL-C降至某一極低水平會出現心血管獲益消失或不良事件發生的增加，歐洲血脂指南仍然認為將LDL-C降得越低越好。 第三，新指南強調生活方式改變。包括均衡飲食、多攝入新鮮蔬菜/瓜果、減少飽和脂肪酸及高能量食物的攝入、增加運動、控制體重、控制血壓、減少代謝綜合征的表現。嚴格控制血壓和戒煙是重中之重。 第四，歐洲新指南強調盡早啟動降脂治療并長期維持。著重提醒要對家族性高膽固醇血癥患者進行篩查。這類患者的膽固醇從幼年起就處于較高水平，其動脈粥樣硬化的進程比普通人群早20年，常在中年甚至青年時就出現嚴重的動脈粥樣硬化病變。有家族性高膽固醇血癥先證者的家庭，成員5歲時就應該排查患該病的可能性。有早發心血管疾病家族史的家庭或膽固醇水平嚴重增高的患者，不管在哪個年齡階段都應該及時排查家族性高膽固醇血癥的風險。 聚焦2016中國血脂指南——焦點及熱點 第一，中國指南的制定沒有盲從國外指南，而是堅持科學性原則立足于中國流行病學資料。例如冠心病早發家族史雖然是國外人群ASCVD的一個重要危險因素，在中國人群中卻未顯示出對ASCVD有獨立影響，因此未被納入到中國人群心血管風險評估的危險因素中。 第二，新指南強調加強高血壓患者的血脂管理。高血壓仍然是導致中國心腦血管事件發生的重要危險因素。中國的高血壓人群預估超過2.6億甚至達到近3億，若能在降壓的同時控制好血脂，就可能更好、更早期地顯著降低動脈粥樣硬化風險。當然，我們還需要重視到中國年輕人群中超重及肥胖患者以及糖尿病患者的比例在不斷增加。因此，預防肥胖及控制糖尿病也非常重要。 第三，與2007版指南相比，新指南對極高危患者群的血脂目標水平進行了修訂。根據國際多中心研究的結果及中國臨床實踐數據，新指南推薦將極高危患者（心腦血管疾病患者、糖尿病合并高血壓的患者、糖尿病合并三個以上危險因素的患者）的LDL-C降至1.8mmol/L以下。在指南修訂過程中，也有專家建議維持2007版指南推薦的2.0mmol/L。最終通過民主投票表決，確定了極高危患者1.8mmol/L這一LDL-C控制目標值。 第四，就藥物治療而言，中國指南中的強化降脂治療而非強化他汀治療或大劑量高強度他汀治療，對膽固醇水平偏高或正常但合并其他血脂成分異常的患者，為了預防心腦血管事件的發生，推薦使用他汀類藥物和貝特類藥物的聯合、他汀類藥物和煙酸類藥物的聯合。若患者僅LDL-C或非HDL-C水平增高，應選擇他汀類藥物加依折麥布。另外，中國新血脂指南還強調要對患者進行藥物使用安全性的監測，每三個月或半年復查肝腎功能及肌酶。患者若出現相應不良癥狀應及時復查，及時減量或停藥以避免發生更加嚴重的毒副作用。 2016 ESC/EAS血脂指南與2016中國成人血脂異常防治指南的異同 歐美指南對中國醫生具有啟發作用，但不能完全照搬。中國流行病學資料顯示，與歐美人群相比，中國人群的平均膽固醇水平明顯偏低，血脂問題與其他危險因素并存時所導致的危害更加明顯。中國血脂指南強調管理血脂的同時全面的控制各種危險因素。例如，對中國人群而言，高血壓在心血管風險中所占的相對權重極大。對于膽固醇水平在2.6 mmol/L以上的患者，當血壓超過140/90 mmHg并吸煙時，他就是一個高危患者，就需要啟動他汀治療并積極控制血壓。對于合并糖尿病、心血管疾病、代謝綜合征的患者，在血脂管理的同時也要注意對合并癥的控制。 與在歐美人群中強調使用最大耐受劑量的他汀治療不同，中國人群通常只需應用他汀類藥物說明書中推薦的起始劑量即可實現30%~40%的LDL-C的降幅。若常規劑量他汀治療未能使患者達到目標值以下，常規劑量他汀加用依折麥布的聯合治療，即可使95%的患者血脂管理達標。之所以針對中國患者要強調起始劑量或常規劑量的他汀治療，是因為我們通過國際多中心研究發現，中國人群應用大劑量他汀發生肝臟損害和骨骼肌損害的風險分別比歐美人群高3倍和10倍。 對中國人群來講，吸煙及鹽攝入量過多是導致心血管風險增加的兩個重要的危險因素。因此，中國指南也大力提倡戒煙和清淡飲食。 （來源：《國際循環》編輯部） |
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