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傷寒論解讀（連載三十六） （159~171） 一五九、傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已。復以他藥下之，利不止。醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復不止者，當利其小便。 解讀： 1、本條屢次用下藥，則說明患者同時具有陽明病的“胃家實”癥，估計第一次服湯藥即是瀉下藥。條文起手即“傷寒”，則按傷寒法，其感冒的治療原則為先表后里；對下法有“下不厭遲”的原則。本條的治療就違背了這個原則，則導致變癥連連，此為誤治。 2、 后服用理中類藥以溫胃，而患者則“利益甚”；故推測出患者的下利原因在“下焦”——腸道系統；藥用則“赤石脂禹余糧湯”。 3、本條提出了兩個湯劑，其中一個屬暗含的，僅出現方劑名稱，沒有出現方劑的藥物配比。理中湯是溫中，溫胃的；赤石脂禹余糧是收澀的澀腸的。——這兩個方劑現代已經很熟悉，也沒有歧義出現。所以不更多的解釋。 4、由于誤治導致患者的“利益甚”，即下利很嚴重；此時，應先與理中類試探；若不行，則用收澀類方劑。估計這也是頑固性、復雜性“下利”的一種試探性的治則方法吧。 5、下利不止的另外一個治法是“利其小便”。 6、文中沒有提到寒熱，按照一般理解，則其寒熱不明顯；按照傷寒論六病辨證來解釋，則赤石脂禹余糧湯所主為“陽明病”。不屬陰性病。 一六〇、傷寒吐下后，發汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經脈動惕者，久而成痿。 解讀：沒有給出治法，敘述了有病不治的嚴重后果。 一六一、傷寒發汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。 解讀： 1、“解后”應該是患者的太陽表病——“發熱惡寒”的癥狀沒有了。 2、“心下痞硬，噫氣不除”證是處方的關鍵。按傷寒六病表述，則為陽明病。 3、此心下痞硬與瀉心湯類應該一致，其不同之處在于旋覆代赭湯重點在于“噫氣”；而半夏瀉心湯沒有。 一六二、下后，不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。 解讀： 本條與63條幾乎一樣。 1、“汗出而喘”按照經文一般是麻黃湯證。由于無大熱，“汗出而喘證”證明患者的陽明里熱盛。一般里熱不適應桂枝湯，且喘為麻黃癥。 2、由于已經汗后了，所以去麻黃湯中之桂枝，加入石膏。 3、按照傷寒論六病辨證來解釋，則此時患者為“太陽陽明合病病”。 一六三、太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。 解讀： 1、按照“太陽陽明合病”且有燥屎癥的一般治則為先解表后攻里，本條敘述了誤治導致的后果。 2、誤治后，患者的癥狀為“協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解”；按傷寒論六病理解，則桂枝人參湯癥為“太陽陽明合病”。 3、治則為桂枝人參湯；即理中湯加桂枝。理中即159條的理中。 4、與159條理中類比，本條是熱利；159不是。 5、與瀉心湯比，本條有太陽病癥狀，而瀉心湯沒有，且本條的重點在于熱利。而瀉心湯在于“心下痞”。 6、與葛根芩連湯有何區別？葛根芩連湯同樣有發熱、惡寒的下利證，而沒有“心下痞硬”證。 一六六、病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽不得息者，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散。 三五五、病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩，飢不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。 10-24、宿食在上脘，當吐之，宜瓜蒂散。 解讀： 由于“氣上沖喉咽不得息”，則：因勢利導，用“瓜蒂散”就好。現代對該方劑沒有什么異議。 一七一、太陽少陽并病，心下硬，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。 解讀：不懂經絡，不議。 一七二、太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。 三三三、傷寒，脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱，脈遲為寒，今與黃芩湯復除其熱，腹中應冷，當不能食，今反能食，此名除中，必死。 嘔吐噦下利病脈證治第十七 附方：《外臺》黃芩湯 治干嘔下利。 解讀： 1、按傷寒論六病理解，此為三陽合病。所以太陽病僅僅是脈浮緩，發熱惡寒證很輕微。下利屬陽明。 2、與第34條相比，“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”。34條屬“太陽陽明合病”，沒有少陽證，所以34條的熱應該比較盛，而黃芩湯則熱勢不明顯。所以，黃芩湯證對應的應該是幾乎無寒熱的“下利”證。也就是我們平時接觸到患者的時候，患者沒有明顯的發熱癥狀，僅僅有嘔吐或下利的癥狀，但必須沒有惡寒。 3、嘔吐屬陽明。從增加半夏生姜以后的方子研究，很有些半夏瀉心湯的味道。增加半夏生姜也是傷寒或后世醫家的常規用法。 一七三、傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。 解讀： 1、傷寒，應該是患外感了，也就是感冒了，一般屬太陽病。由于有“腹中痛，欲嘔吐”，故按照傷寒論六病理論，為“太陽陽明合病”。 2、患者的“腹中痛，欲嘔吐”為主證，而“胸中有熱，胃中有邪氣”僅僅是對以上主證的理論解釋或推理。在理解本方的時候，一定要注意這點。 3、總之，患者應該在感冒的時候，有發熱惡寒癥狀，同時又有“腹中痛，欲嘔吐”的陽明癥狀。用黃連湯。 毛延升 2016-09-21 |
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