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高血壓眩暈痰瘀互結證 眩暈是常見、多發性病證，由多種原因所致，臨床上以高血壓導致的眩暈——高血壓病眩暈居多。 高血壓病眩暈雖同諸多因素相關，但與痰濁、瘀血關系尤為密切，痰瘀廣泛參與高血壓病眩暈的病理機制，形成痰瘀互結證是高血壓病眩暈病理發展過程中的一個核心病機。本文從病證結合角度探析高血壓病眩暈痰瘀互結證及痰瘀偏重和兼夾證型的臨床辨治，以饗同道。 一、病因病機 痰瘀同源 ，相互演變，由痰致瘀，由瘀致痰，相互交結，共同為病。本病證的發生，多系過食肥甘厚味及過量飲酒致脾胃運化功能失常，濕濁內生，久蘊化熱化火，灼津為痰，痰滯經絡，氣機不暢，血行瘀滯，痰瘀互結，上擾清竅，發為眩暈。或肝失疏泄，情志郁結而致氣滯，久郁化火，熱邪人血，血熱互結，煎熬血中陰津致血瘀，日久變生痰濁，見肝腎陰虛，痰瘀阻絡；或氣虛運血無力，或寒邪入血，血液凝澀運行不暢，瘀血與痰濁互結，阻滯血脈使血液運行不暢，最終致眩暈、頭痛、高血壓病等發生。可見，臟腑氣機失調為發病先決條件，臟腑功能減退為內因，飲食、情志因素為誘因，肝脾腎功能減退為本，痰瘀互結脈道為標。理論依據： 第一：古代醫籍論述，《丹溪心法》提出“ 無痰不作眩” 觀點；虞摶提出“ 痰火致眩” 的觀點；蔣廷錫等謂：“ 眩暈者，痰因火動也。蓋無痰不能作眩，雖因風者，亦必有痰。” 虞摶在《醫學正傳》中首創瘀血致眩之說；楊仁齋《直指方》：“ 瘀滯不行，皆能眩暈。” 第二：現代醫學研究，韓氏和沈氏從血脂、血流變學角度認為高血壓病的重要病機是痰瘀互結，蘊而化毒，毒損心絡。高脂血癥是痰濁的生化物質基礎，瘀血與血黏度、血液流變及微循環等密切相關。李氏認為痰瘀是高血壓兩個重要的致病因素，并相互轉化，貫穿于高血壓的始終，治療須滌痰活血，雙管齊下。以上都提及了痰瘀互結是高血壓病的重要致病因素，與臨床上高血壓病眩暈患者多伴有血脂、血流動力學異常及腦動脈硬化是相符的，強調痰瘀為其基本病理改變。 二、臨床特點 本病證臨床特點：多40歲以上發病；以頭暈目 眩，頭重如裹，或頭暈頭痛( 痛處不移或痛如針刺)為主癥；伴見面色晦暗，胸悶氣急，肢體沉重或麻木，思睡，反應遲鈍，口唇青紫，喉間痰鳴，或現一過性暈厥，肢體偏癱；舌體胖或邊有齒痕，苔膩，或舌質紫暗，有瘀點瘀斑，舌下脈絡曲張，紫粗；脈滑不定，或大小不勻，或弦而沉遲或沉澀。多見內傷七情、飲食勞倦，有高血壓、高血脂等病史。癥狀可急性或慢性反復發作，纏綿難愈，嚴重者可發展為中風或厥證、脫證、甚至危及生命。 三、辨證思路 1．把握證候特征：(1)痰證：主癥，頭暈目眩，頭重如裹，胸悶氣短，肢體沉重；次癥：咯痰，嘔惡吐涎，胸腹痞悶，思睡，反應遲鈍；舌脈：舌體胖或邊有齒痕，苔膩，脈滑或濡。(2)瘀證：主癥，頭暈目眩、頭痛( 痛處不移或痛如針刺) ，肢體偏癱，肢體麻木；次 癥，月經色黑有塊，皮下瘀血瘀斑，爪甲青紫，面色晦暗，口唇紫暗；舌脈：舌質紫暗或有瘀點瘀斑，舌下脈絡曲張，脈澀。 2．分清痰瘀偏重：以上主癥、次癥及舌脈所包括的每個項目，診斷為痰證或瘀證必須具備上述痰證與瘀證中至少一個主癥，并且記分不小于6分為該診斷成立；其中診斷為瘀證同時兼有痰證一個主癥或兩個次癥或具有痰證舌脈( 評分≥2分) 的診斷為“ 瘀重于痰” ，診斷為痰證同時兼有瘀證一個主癥或兩個次癥或具有瘀證舌脈( 評分≥2分) 的診斷為“ 痰重于瘀” ，出現痰瘀兼夾癥狀且痰證、瘀證評分均超過6分的診斷為“ 痰瘀并重” 。 3．辨別兼夾證型：(1)氣虛：神疲乏力，氣短，自汗，面色白或萎黃，口唇淡白，語聲低微，舌質淡，脈細緩或虛大或沉細或弱；( 2) 血虛：頭暈眼花，心悸，失眠多夢，手足發麻，月經量少、色淡或經閉或經遲。( 3) 陰虛：兩顴潮紅，耳鳴如蟬，手足心熱，盜 汗，舌質光紅無苔或苔剝脫，脈弦細或細數；( 4) 陽虛：畏冷，肢涼，喜熱，小便清長，大便稀溏，舌質淡胖，苔白滑，脈沉遲；( 5) 肝火熾盛：頭暈脹痛，心煩易怒，躁擾不寧，大便干結，小便黃赤，面目赤紅，口干口苦，口臭，舌質紅或絳，苔黃或黃燥，脈弦滑數； ( 6) 肝陽上亢：頭目脹痛，面紅目赤，頭重腳輕，眩暈耳鳴( 如蟬) ，腰膝酸軟，舌紅少津，脈弦滑或弦細。 四、治療原則 1．調理氣機，痰瘀自消：臨證多數患者素有性情急躁易怒，易激惹伴有面紅出汗、眠差、大便不爽、甚而便干。此系氣滯津聚為痰，血滯凝而成瘀，痰瘀阻滯，樞機不利，大腸傳導失司，大便干結或不暢，且瘀滯體內，加重痰瘀阻滯，形成惡性循環。因此，化痰逐瘀同時，需注重調理氣機。《濟生方》云：“ 人之氣道貴于順，順則津液流通，絕無痰飲之患。”所以，治痰必理氣，氣順則痰消；治瘀要理氣，氣暢則瘀化 。有學者認為，若治痰瘀不理氣，猶如死水行舟，水不流動，舟何以能行?若治痰瘀不益氣，猶如枯水行舟，水深不夠，舟何以能行?所以，治痰瘀互結兼顧調理氣機，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣旺則津自化，痰瘀自消。 2．雙管齊下，痰瘀同治：痰瘀同治，強調“ 見痰及瘀” 及“ 見瘀及痰” 。《諸病源候論》云：“ 諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結聚而不消散，故能痰也。因此，治瘀勿忘治痰，治痰以消瘀，痰去血自行；治痰要治血，治瘀以消痰，血活則痰自化。” 即使疾病之初，尚未表現出明顯痰瘀互結征象，也應考慮痰瘀互結的趨勢，防患于未然。治療時化痰應酌加化瘀藥，化瘀亦勿忘化痰藥，雙管齊下，方能顯效。 3．詳審病機，辨證施治：久病多痰瘀，高血壓病痰瘀互結證的形成是一個漫長過程。病程發展中，痰瘀既是致病因素，又是病理產物，影響氣血津液運行及臟腑功能，病機虛實夾雜，本虛標實，又因患者稟賦因素，失治誤治，兼夾證型多樣，證情往往錯綜復雜。臨證需詳審病機，在活血化痰治標基礎上，進行氣血、陰陽、寒熱、虛實及臟腑辨證，給予調補氣血、補益肝腎、平肝潛陽等相應治療，標本兼治，才能藥到病除。 五、治法方藥探析 倡活血化痰為基本大法，推見痰及瘀，見瘀及 痰的治療原則，崇名醫清腦通絡湯為組方基礎，臨證辨治。國醫大師張學文所創活血化痰基礎方——清腦通絡湯尤能體現治療大法和原則。主要藥物組成：丹參、水蛭、姜半夏、 草決明、生山楂、神曲。加減選用膽南星、石菖蒲、川芎、赤芍、天麻、鉤藤、豨薟草、白芷、蟬蛻等以達到活血化痰之目的。 方中丹參專人血分，活血祛瘀生新，為活血之 要藥；半夏辛開苦泄，燥濕化痰，消痞散結為除痰要藥；膽南星協助半夏清熱化痰，且能息風定驚；水蛭、川芎、赤芍、協助丹參活血化瘀，尤水蛭最善搜剔絡脈之瘀滯；川芎為血中之氣藥，直上頭目，最善化瘀止痛；赤芍苦寒入肝經血分，活血散瘀止痛；石菖蒲芳香走竄，善化濕濁，醒神開竅，助半夏以化痰降濁。天麻、鉤藤、蟬蛻、草決明清肝平肝涼肝，為 治眩暈頭痛之要藥；山楂有擴張血管、降低血壓，降血脂作用；豨薟用至30g可降壓；白芷可引諸藥直達頭面；如此則痰瘀自除，脈絡通利，血壓自降。 加減：肝熱者加水牛角、野菊花、山梔；肝陽上亢者加靈磁石、生龍牡、石決明；陽虛者加淫羊藿、仙茅、沙苑子、細辛；陰虛火旺者加知母，黃柏；氣虛者加黃芪、白術；血虛者加靈芝、當歸；氣郁者加柴胡、枳實、郁金；血瘀明顯者加桃仁、紅花；痰濁明顯者加茯苓、薏米仁。 病例： ( 一) 患者，男性，47歲，因“ 眩暈伴胸悶氣短5年” 來診。5年來時感眩暈、頭腦不清晰，胸悶氣短，行走時雙下肢疲軟無力，勞累后加重，休息后減輕；伴納差、夜休差、大便干燥。既往有“ 高血壓、高脂血癥” 病史5年，血壓最高160／110m m H g，服用“ 卡托普利、壽比山、依那普利、血脂康” ，血壓及血脂控制一般。查：Bp：150／90m m H g，苔白厚膩，舌下脈絡迂曲，瘀絲( +) ，脈弦細滑。甘油三酯：2．16μmol· L-1。 辨證：痰瘀互結于心腦脈絡( 痰重瘀輕) ，予化痰活血，祛瘀通絡治療。藥用清腦通絡湯( 草決明30g，姜半夏15g，水蛭6g，山楂15g，川芎12g赤芍10g，天麻12g，山梔12g，豨薟草20g，膽南星10g，蟬蛻8g，葛根15g，石菖蒲15g，每日一劑，水煎，早晚溫服，共服48劑，患者癥狀明顯好轉，血壓控制良好，血脂基本正常。 按）：痰瘀互結于心腦脈絡，故頭暈目眩，頭腦不清，胸悶氣短，納差，苔白厚膩，舌下脈絡迂曲粗紫，有瘀絲，脈弦細滑，符合痰瘀互結，痰重瘀輕表現，治以活血化痰為治療大法，化痰為主，兼以活血，痰瘀同治。用清腦通絡湯加減治療，證治恰當，效果良好。 ( 二) 患者，男，53歲，因“ 間斷性頭暈2年、加重1周” 來診。既往高血壓病史2年，血壓最高達165／120m m H g。1周來自覺面部陣發性烘熱，頭暈加重，晨起測血壓：170／125m m H g。診見：頭暈，伴有后枕部頭痛，固定不移，唇舌紫暗，舌紅苔薄白，舌下脈絡紫粗迂曲，散布多個瘀血點，脈弦澀。血脂示：總膽固醇5．8mmol ·L－1。 辨證為痰瘀阻絡，肝陽上亢。予化瘀滌痰，平 肝潛陽法，體現痰瘀同治，調理氣機的治療原則。藥用清腦通絡湯：（草決明18g，姜半夏12 g，山楂18g，水蛭8g，丹參18g) ，加靈磁石30g( 先煎) ，野菊花18g，天麻12 g，川牛膝18g，白芷8g，豨薟草30g，膽南星12g，鉤藤18g( 后下) ，赤芍15g，蟬蛻8 g。每日一劑，水煎，早晚溫服，以上方略作加減，共服42劑，患者頭暈消失，半年后隨訪血壓保持在130／85m m H g左右。 按）：據患者癥、舌、脈表現，為痰瘀共同致病，且瘀重于痰，故痰瘀同治時以祛瘀為主，兼以化痰，予水蛭、丹參、赤芍、川牛膝化瘀，姜半夏、山楂、膽南星滌痰，兼以靈磁石、草決明、野菊花、天麻、鉤藤平肝潛陽，以使瘀血祛，痰濁清，脈絡通利，肝陽得潛，則諸癥自除。 高血壓病眩暈發病顯現，痰瘀是其病理機制形 成的基本致病因素，痰瘀同源、互為因果，極易痰瘀互結為患。隨著現代生活水平的提高，人們飲食結構發生變化，痰瘀體質人數增多；加之現代生活節奏的加快，工作生活壓力較大，容易導致氣血不調，影響津血運行，津聚為痰，血凝為瘀，繼則痰瘀互結，且發病年齡較輕。“ 清腦通絡湯” 是化痰活血基礎方，體現“ 痰瘀同治” 治療原則，強調見痰及瘀，見瘀及痰治法，主張辨明痰瘀偏重，兼夾之邪差異及寒熱虛實變化臨證施治。高血壓病眩暈的病理改變主要為血管內皮細胞病變導致血管痙攣、管壁增厚、管腔狹窄，影響腦部血供所致。組方中藥物如川芎、水蛭、丹參、山楂、半夏等經現代醫學研究均有調整血壓、血脂、膽固醇、全血黏度及改善腦動脈硬化等作用。臨床實踐證明，活血化痰為基本，痰瘀兼治有主次，辨證加減的治療方法，能明顯改善患者血壓等指標及眩暈癥狀，療效確切。 |
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