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第十四章：前交通動脈瘤（半球間入路） 濟生會關本病院腦卒中中心部長 藤岡正導 【術式特征】 【適應證】 半球間入路處理前交通動脈瘤的優勢是可沿A2方向直視觀察前交通動脈復合體全貌，因此適用于高位動脈瘤、以及需確認A2血流的大型動脈瘤（12mm以上）。缺點是早期控制A1比較困難；位置低的小型破裂動脈瘤仍考慮翼點入路。 【手術策略】 半球間入路中，A1控制后的操作比較容易；手術中能否控制A1決定了能否安全、確切地手術。換句話說，不損傷額葉與嗅神經的情況下安全控制了雙側A1，也就等于手術基本成功了。為此需重視以下的手術策略要點：
【手術時間】 3～6小時 【手術技術】 【入路方法】 半球間入路分為切斷大腦鐮從雙側額葉間進入以及從大腦鐮與一側（右側）額葉間進入兩種方式。本章中作者僅敘述后者。 【手術技巧（顯微操作）】 ■術前準備——體位、頭位（圖1） 為了穿刺腦室與進入縱裂時不迷失方向，在顯微鏡下確認胼胝體膝部前不要改變如下的體位與頭位。 將大腦鐮與右側額葉內側面之間的右側縱裂（圖1紅色處）作為頭架的中央位置向左側偏斜不超過3cm，頭部向左側稍旋轉使顯微鏡視軸可垂直床面觀察縱裂內。 圖1、體位、頭位。 A：體位。仰臥位，上身抬高15°，頭部水平放置。B：頭位。 （觀點） 顯微外科細微、準確的操作就像劍道中自然而然形成的架勢。為此必須首先設置一個讓手術者能舒適操作的頭位，然后手術者在舒適姿勢下讓眼鏡迎合目鏡的角度；也就是說讓手術者迎合顯微鏡也非常重要。 ■開顱——右側額部開顱（圖2） 沿發際線切開雙側額部頭皮，保留骨膜翻轉頭皮瓣。沿皮膚切口切開并翻轉骨膜，用于修補打開的額竇。另外為了防止壓迫眼球引起視力損傷，取下顱骨瓣后適當放松頭皮瓣拉鉤。 為了防止開顱時損傷上矢狀竇，如圖2在矢狀竇附近鉆3個骨孔（A、B、C）；其中中線下方的骨孔A位于鼻根處，這樣能確保入路部位在橋靜脈下方，空間較寬。 開顱前從內板上完全分離硬腦膜；硬腦膜粘連明顯時追加顱骨鉆孔D點。 圖2、皮膚切口與開顱骨窗 ■切開硬腦膜（圖3） 如圖3A無損傷地U形切開硬腦膜，基底部位于上矢狀竇側。 前顱底側的硬腦膜稍寬（圖3A的A），關顱時容易將骨膜縫合于虛線處。這樣硬腦膜縫合處與打開的額竇隔離，有利于防止手術后腦脊液漏。 橋靜脈過早移行于硬腦膜而無法游離時，分別切開橋靜脈兩側硬腦膜并翻轉（圖3B的B）。為了關顱時容易縫合硬腦膜，通常采用人工材料替代。 圖3、切開硬腦膜。 【手術技巧（顯微操作）】 ■腦內操作之前 在縱裂內軟腦膜間精細分離時，使腦組織充分松弛非常重要。血腫厚、腦脊液釋放少等不利情況下應行腦室外引流；為此，放置頭位時應標記穿刺腦室的部位及方向。 ■游離橋靜脈 橋靜脈構成進入縱裂的最大障礙，但離斷后可引起靜脈性梗塞與挫傷性出血，因此必須保留。牽拉右側額葉進入縱裂時，必須分離固定橋靜脈于額葉的蛛網膜，完全游離橋靜脈（圖4）。可以用顯微剪刀；但用血管吻合顯微顳撕開蛛網膜的方法也有效（圖5）。外側到達靜脈分支在腦表面的分叉處，內側至可確認匯入上矢狀竇處（圖4）。 圖4、分離橋靜脈（冠狀面）。 圖5、分離橋靜脈。 （注意） 也有最初認為靜脈匯入上矢狀竇，但分離后最終發現其僅僅形成一個袢狀結構（圖6）。這種情況下，應該嘗試盡可能向中線側最大限度地分離橋靜脈。 圖6、并未匯入上矢狀竇的橋靜脈。 ■進入縱裂 進入縱裂有多支橋靜脈橫貫時，要成分利用靜脈間的間隙；使用細柄的錐狀腦壓板可有效避免橋損傷靜脈。此外，在這些靜脈間隙內導入顯微剝離子與吸引器不會妨礙視野（圖7）。此后的操作為了不損傷橋靜脈，應在低倍率下將橋靜脈置入視野中操作。 圖7、導入腦壓板。 橋靜脈發達者應充分游離后在靜脈間導入腦壓板及手術器械。從頭位推測胼胝體膝部的位置，向這個方向置入腦壓板頭端（箭頭）用以指示顯微鏡操作時側行進方向。吸引器與顯微剪刀等器械可從不同的靜脈間隙導入。 （大師技巧） 橋靜脈發達程度個體化差異大，不同的類型處理方式不同；必須花時間熟練掌握有效的分離操作。 （要點） 半球間入路不像翼點入路具有蝶骨嵴與前床突那樣的解剖標志；向胼胝體膝部及其后方深部推進時容易迷失方向。放置腦壓板頭端指向胼胝體膝部用以指示顯微鏡操作時的行進方向（圖7）。 走行于額葉表面的橋靜脈必須保留，但追求保留從額葉內側面匯入大腦鐮的小靜脈常導致無法打開縱裂，必要時應電凝離斷。切開大腦鐮下緣反折的蛛網膜可顯露雙側胼緣動脈。 （要點） 半球間入路的基本技巧是從雙側胼周動脈開始，以顯露的A2為起點向前顱底方向推進。識別胼周動脈是最早的步驟，但初學者很可能將胼緣動脈誤認為胼周動脈而在隨后的操作中迷失方向（圖8A）。將胼胝體作為胼周動脈的標志可避免這種情況。如果能在胼緣動脈深部顯露黃白色的胼胝體，就能確認走形于其表面的胼周動脈（圖8B）。與翼點入路中的視神經一樣，要靈活運用胼胝體作為識別胼周動脈與A2的標志。 圖8、控制胼周動脈。 向大腦鐮下緣顯露的胼緣動脈（A）深部推進，確認胼胝體后可識別走行于其表面的胼周動脈（B）。 ■分離縱裂 動脈的解剖操作基本上與分離側裂相同，使胼周動脈與A2周圍有充足的操作空間，并以此為起點在軟腦膜間向額葉下部推進。應以“從下（A2）往上（額葉下面）打開”的方式進行分離。 分開A2與額葉下部相連的圖9紅色部分。一次性完成分離非常困難，也沒有效率。開始時應逐漸顯露A2并深入，最終需3～4次分離操作；熟練的情況下（如圖9）2次分離操作就可完成。另外，操作期間需多次改變視軸；應調整手術床角度使手術者保持術式的姿勢，而不是主要變換顯微鏡角度。 圖9、打開縱裂的順序。 （注意） 上下調整手術床時，手術者腿部可能觸及固定器蛇形臂引起腦壓板移動損傷腦組織。 （進階技術） 良好的軟腦膜間分離操作的要點是正確地使用腦壓板與吸引器。首先，腦壓板應“向下推壓額葉，逐漸深入向上牽拉”。左手吸引器的使用技巧是牽拉腦組織并給予軟腦膜適當張力。此外，應完全放開吸引器的吸引口，注意不要損傷腦組織與血管。 顯微剪刀應充分利用其切斷與開合功能。蛛網膜下腔出血者容易將血管誤認為蛛網膜而剪斷；應用剪刀分開的力量分離蛛網膜細小纖維可防止切斷血管。 （要點） 理想的軟腦膜間分離操作是完全沒有腦損傷就完成操作；但伴有腦腫脹與蛛網膜下腔出血時將變得困難。圖10中從動脈周圍間隙A分離進入軟腦膜下后，就從鄰近的B處分離另一端；再以B為起點沿箭頭方向在軟腦膜間分離，最終與A會師。軟腦膜間分離操作應最大限度地利用動脈周圍容易分離的特點。 分離后的軟腦膜表面覆蓋氧化纖維素片，其上放置薄棉片。棉片不僅可減少腦壓板損傷，還能發揮防滑效果。氧化纖維素片還能防止取除棉片時不必要的出血。 圖10、動脈埋入軟腦膜下的情況及對策。 （觀點） 操作過程中若有來自小靜脈的出血，此時不要電凝燒灼，可用氧化纖維素片壓迫止血。電凝的電刺激會增加血管周圍腦組織損傷。手術中即使避免最輕微的腦損傷也是很重要的。 ■保護嗅神經 嗅覺障礙是個大問題，應最大程度保留嗅神經。操作中應仔細分離嗅神經表面的蛛網膜，使其具有足夠的活動度；并用噴涂纖維蛋白膠的氧化纖維素將嗅球固定于嗅窩內，可保留大部分病例的嗅覺。但即便如此，仍有病理術后出現嗅覺喪失，原因考慮為機械性損傷或血流障礙。作者在該入路下最壞的打算是無論如何保留一側（左側）嗅覺。 ■控制A1（圖11） 確認前顱底深部的鞍結節與視神經后就意味著完成了分離縱裂。然后要在思維中根據A2與視神經的關系勾勒出被血凝塊覆蓋的動脈瘤的位置。 在動脈瘤不發生破裂的情況下控制A1與半球間入路手術能否成功直接相關。熟讀血管造影影像，掌握哪側A1優勢、A1以什么樣的角度進入動脈瘤、破口在哪里這些情況最重要。原則上應控制破口與對側A1；圖11的破口位于左側，先在右側A2外側控制A1（圖11A）。充分分離右側額葉底面與視神經間（*）的蛛網膜，推開額葉后可顯露足夠長度的A1。臨時阻斷A1后，將一部分腦組織殘留于破口表面，必要時吸除部分直回控制左側A1。但動脈瘤體大、破口深埋入左側直回時控制瘤體背側的A1極其困難。此時臨時阻斷右側A1后，應先行連同破裂子囊一并臨時夾閉部分瘤體（圖11），然后可稍用力向后方牽拉動脈瘤控制左側A1。
圖11、控制A1。 （大師技巧） 分離動脈瘤的基本操作是在顯微剝離子擋開動脈瘤的同時進行操作。圖12中顯露左側A1時，右手的顯微剝離子擋開動脈瘤，左手的吸引器等進行分離。顯微剝離子不要隨意移動將振動壓力傳導給動脈瘤。 （要點） 操作中動脈瘤破裂不是引起腦損傷與載瘤動脈狹窄的唯一原因，最大的原因是出血后的血管痙攣等并發癥；因此秉持“絕不讓動脈瘤破裂”的態度很重要。在比較危險的操作階段，短時間（3分鐘以內）間斷性臨時阻斷極其有效；阻斷時間短可避免缺血性并發癥，重復進行可阻斷較長時間。并且萬一阻斷后破裂，破口也較小，輕壓即可止血；撤除臨時夾后仍可保持止血狀態，繼續操作過程。 （問題解答）分離動脈瘤中破裂 A1控制前一旦動脈瘤破裂，助手的作用極其重要，能否確切地吸住出血決定了動脈瘤能夠成功處理。作者通常在從A2外側追蹤控制優勢側A1的過程中需助手準備好控制可能的出血（圖12）。出血時，吸除直回的操作雖多少帶有點粗暴的性質，但必須絕對避免損傷Herbner動脈等動脈。臨時阻斷A1后，同法控制對側A1。感覺控制A1費事時，不要猶豫是否吸除部分直回；動脈瘤破裂是緊急情況，應優先考慮迅速控制A1而不是考慮保留多少功能。出血洶涌無法吸引時，可根據血凝塊推測破口位置嘗試夾閉瘤體。
圖12、破裂時控制A1。 ■動脈瘤頸部夾閉 夾閉后最大的問題是瘤頸是否殘留以及A2是否扭折；而半球間入路最大的優點是能確認這些情況。控制A1后的瘤頸夾閉比翼點入路容易，寬頸大型動脈瘤也可采用多枚瘤夾進行確切的瘤頸成形。 （大師技巧） 夾閉時需重視以下三點：①動脈瘤應經常保持濕潤狀態（干燥的動脈瘤在觸碰時易發生破裂）；②設法使視線與持夾鉗間的角度增大（更容易觀察瘤頸與瘤夾周邊）；③需同時注意瘤夾頭端與吸引器頭端（精神全部集中于瘤夾，吸引器可能損傷周圍腦組織）。 夾閉時手部晃動也是引起破裂的原因。處理方法很多，最好將持夾鉗輕輕擱置于額部骨窗緣或大腦鐮上（圖13）。
圖13、防止手部晃動。 （注意） 雖然多普勒血流儀非常有用，但不要過于相信。瘤頸夾閉不全時也可能聽不到動脈瘤內的血流聲，或者血流完全阻斷后也可能在動脈內聽到血流聲。使用多普勒血流儀時，①動脈瘤內聽到血流聲提示瘤頸夾閉不全，②聽不到血流聲時應結合其它各種方法確定動脈瘤是否夾閉完全。 ■關顱 打開的額竇用骨膜覆蓋縫合于硬腦膜（圖3A）。骨蠟可引起遲發性骨溶解與切口感染，絕對不要使用。顱骨瓣用鈦板等加強固定，不要凹陷。 【動脈瘤手術的共同概念】 雖然載瘤動脈可埋入腦組織內，但其解剖學上是腦外的結構，分離周圍蛛網膜能使其容易從腦組織上分離。本質上，動脈瘤手術的全部操作都應描述為“腦外的手術”。 但不要忘記“腦動脈瘤的手術也是腦的手術”。經常秉持“腦保護”的理念，思考著如何避免脆弱的腦組織產生微小的損害，在此基礎上逐步進行手術操作非常重要。 【譯者介紹】 朱卿，男，1979年2月生，江蘇省蘇州市人 職稱：副主任醫師 方向：顱腦和椎管內血管性疾病的診治 任職：
成績： 自2009年師承蘭青教授完成神經外科住院總醫師培訓以來，獨立完成各類腦血管疾病手術1000余例次，各類腦腫瘤、功能性疾病及顱腦創傷手術近1000例次，手術效果良好。首先在蘇州市同時掌握腦血管疾病的開顱顯微手術和血管內介入手術，開展腦血管疾病的個體化微創神經外科治療，填補了相關技術空白。 |
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