|
Emilio González Martínez; EugenioCárdenas Ruiz-Valdepe?as; Jose García Cosamalón; et.al
簡介  遠外側入路用于處理位于腦干腹外側以及上位頸髓的病變。這種入路需要切除枕骨包括同側枕髁、寰椎后弓后部。神經外科醫生可以確認解剖標志以避免神經血管損傷，特別是椎動脈和舌下神經。
枕髁是枕骨與寰椎關節面相結合的區域。枕髁為一向下的凸面，通與髁后靜脈的后孔相關聯。
舌下神經管穿過枕髁基底部，方向為由后向前、由內到外，舌下神經由此穿過出顱。顱內出口區位于枕髁后方腹側8mm和前方背側21mm處。舌下神經與矢狀面呈45°角向前外側走行。舌下神經管顱內口的外側界大約在枕髁后1/3處。
從枕骨大孔內側觀察舌下神經管。
Step 0: 體位 患者取“公園長凳”體位，頭部屈曲至下巴距離胸骨1cm，向病變對側旋轉，向對側肩膀外側屈曲30°以增大寰椎和枕骨大孔的角度。 Step 1: 皮膚 Step 1A 
 必須確認的三個重要的解剖標志：枕外隆凸和乳突（接下圖）
Step 1b
（接上圖）和C1的橫突，在下頜后角和乳突尖之間可觸及。 Step 1c
頭皮切口采用反轉的馬蹄形切口。由枕外隆凸下5cm開始沿中線上升至上項線上方，然后沿胸鎖乳突肌后緣下降，最后止于C1外側塊下方5cm處。在神經外科手術實際操作中，皮瓣和肌肉一起翻轉，本文出于教學目的，將它們分開。 Step 2: 肌肉 Step 2a
通常肌肉都按一層解剖開來，本文為教學，將其逐層分離。首先，將皮膚和皮下組織翻開后，淺筋膜及枕動脈暴露出來。
Step 2b
外側為胸鎖乳突肌，內側為斜方肌，共同構成第一層肌肉。胸鎖乳突肌上方附著于乳突尖和上項線外側部分，然后向前下方附著于鎖骨和胸骨柄。斜方肌附著于上項線、枕外隆凸以及頸后韌帶。
Step 2c
頭夾肌在胸鎖乳突肌下面。它起自乳突尖向內下方止于項韌帶下半部。頭半棘肌位于頭夾肌的內側下方，它上附于上、下項線之間，下止于C4、C5、C6的橫突。 Step 2d
分離頭夾肌后可見枕動脈。它是頸外動脈的一個分支，常出現在下頜角水平距離頸動脈分叉處20mm左右，上升并向后走行，首先穿行于頭外側直肌之間，然后走行于上斜肌和二腹肌后面之間，枕靜脈與其伴行。根據位于乳突切跡內側的枕動脈溝是否存在，可以推斷它的兩種走行路徑。如果枕動脈溝不存在，枕動脈走行于頭最長肌表面；相反，如果有枕動脈溝，那么枕動脈走行于頭最長肌深面。
Step 3: 枕下三角 Step 3a
枕下三角是由一層致密的纖維脂肪組織覆蓋。上外側為上斜肌，下方為下斜肌，內側為頭后大直肌。其內有椎動脈水平部和C1神經，位于寰椎后弓上表面的椎動脈溝內。
Step 3b
圖為移除C1和C2椎板外側后，枕下三角所見。 Step 3c C1橫突和腦膜入口之間的椎動脈段分出肌支和腦膜后動脈，將這兩支電凝是安全的。PICA偶爾會起自硬膜外段，術中可能不慎造成損傷。 Step 3d: 椎動脈轉位
椎動脈轉位后，磨除枕髁更容易也更安全。為進行椎動脈轉位，需要打開C1橫突空并將動脈向內下方移動。
Step 4: 開顱
枕下開顱的骨瓣范圍：上方始于下項線，下方到枕大孔后緣，外側一直到枕髁。
Step 5: 硬膜內解剖 Step 5a: 打開硬膜
硬膜切開采用曲線切口，從乙狀竇后到C2椎板切開，內側外側均懸吊固定。如果必須進入橋小腦角區，硬膜切口可延伸至橫竇和乙狀竇的交匯點。 Step 5b: 磨除枕髁之前 雖然硬膜切開是磨除枕髁后進行的，但在這之前，已經將硬膜打開以暴露神經血管結構。舌下神經起自橄欖前溝，向外側行走入舌下神經管。從圖中角度觀察，舌下神經被副神經根覆蓋。 Step 5c: 磨除枕髁后
髁后導靜脈行走于頸靜脈球與硬膜外靜脈復合體之間，必要情況下可以允許損傷并止血。枕骨髁切除程度有很大的不同，雖然切除后內側1/3對于腹外側腫瘤已經足夠。如果超過50％的枕髁被切除，那么顱頸關節將不穩定，需要另行枕頸融合術穩定。
Step 5d: 遠外側入路下的CPA
RHOTON遠外側入路視頻------
3D手術入路系列--精美圖集-step by step 【入路】3D手術入路--翼點入路 【入路】3D手術入路--乙狀竇后入路 【入路】3D手術入路-前縱裂經胼胝體入路 【入路】3D手術入路-顱骨測量與皮層定位（上） 【入路】3D手術入路-顱骨測量與皮層定位（下） 【入路】3D手術入路-內鏡視角下的腦室系統 【入路】3D手術入路--經膜髓帆入路到第四腦室
【入路】3D手術入路-鞍區及鞍旁區：經鼻和經顱對比解剖圖集 【入路】3D手術入路-幕下小腦上入路解剖圖集-step by step
|
