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帕金森病撤藥惡性綜合征特指繼發于帕金森病藥物快速撤藥后，機體出現一系列危及生命的特征性反應，包括精神行為異常、肌強直和自主功能紊亂。多巴胺能藥物(如左旋多巴、多巴胺受體激動劑等)的驟減、驟停或藥物間快速更換，甚至無直接多巴胺能活性的藥物如金剛烷胺和托卡朋等減量均可引起該綜合征。近年來國內陸續有相關報道，多為左旋多巴撤減所致，而金剛烷胺停藥引發該綜合征鮮有報道。 臨床資料 患者男性，53歲，因“進行性四肢抖動5年，加重伴精神異常1個月”于2014年11月5日入院。患者于2009年初出現左上肢不自主抖動，未予診治；于2011年累及左下肢，并出現行走不便，就診于外院，考慮帕金森病，予以左旋多巴125mg，3次/d及金剛烷胺100mg，1次/d治療，癥狀有所緩解。2012年患者癥狀累及右上肢，并伴有性功能障礙。2013年患者出現右下肢抖動，伴有排尿淋漓不盡感。至入院前1個月，患者根據自身癥狀波動自行增減藥物劑量，尚可正常工作及生活。1個月前患者自覺四肢不自主抖動明顯加重，以雙上肢為著，肢體僵硬感，駕車困難，并出現聲音含糊，自行加藥至左旋多巴500mg，2次/d及金剛烷胺片300mg，2次/d。隨后患者出現間歇性胡言亂語、有視幻覺，夜間為重。入院體檢：血壓148/95mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率104次/min，意識清楚，定向力正常。言語含糊，面具臉、四肢靜止性震顫。四肢肌張力略增高，肌力V級。行走姿態異常，無明顯慌張步態。 考慮到患者近期新發精神癥狀不排除為藥源性，故入院后停用金剛烷胺，并減少左旋多巴劑量為125mg，3次/d。11月6日中午患者出現易激惹，肢體抖動較前加重，夜間出現煩躁不安、胡言亂語，伴視、聽幻覺，頭頸及四肢肌強直，結合精神科會診意見考慮“譫妄”，予氟哌啶醇針10mg肌肉注射，癥狀不能緩解，予保護性約束。至11月7日上午患者癥狀持續并加重，并出現大汗，予以安定針及丙泊酚針鎮靜，相關血液檢查示肌酸激酶11266U/L(正常值38-174U/L)，肌酸激酶同工酶92U/L(正常值0-16U/L)；血常規示白細胞14.52×10^9/L[正常值(3.50-9.50)×10^9/L]；血肌酐穩定，血氣分析正常范圍。考慮左旋多巴減量致惡性綜合征，恢復至院前劑量為左旋多巴500mg，2次/d。鎮靜藥物作用下患者精神癥狀減輕，間歇性入睡，入睡期間仍可見四肢肌束震顫，予留置胃管及尿管，急診頭顱CT未見出血、梗死。11月7日20時出現高熱，體溫39.8℃，予物理降溫，并加大補液量。11月8日患者仍需藥物鎮靜，肌酸激酶進行性升高至26901U/L，血肌紅蛋白>1200.0ng/ml(正常值0-154.9ng/ml)，凝血功能在正常范圍，加用溴隱亭2.5mg，3次/d，同時大量補液、堿化尿液、補充維生素B1、營養支持、預防感染。恢復左旋多巴原劑量癥狀仍持續，考慮不除外金剛烷胺撤藥惡性綜合征，加用金剛烷胺100mg，3次/d，夜間患者逐漸醒轉，精神癥狀及肢體肌束震顫消失，體溫漸恢復正常。漸減安定針劑量至11月10日停用。11月14-20日逐漸停用溴隱亭及金剛烷胺，左旋多巴減少為250mg，3次/d，普拉克索加至0.125mg，3次/d，其間行頭顱MRI未見特殊改變。11月15日血常規白細胞恢復正常，于11月20日好轉出院，當日復查肌酸激酶正常。患者住院期間白細胞及肌酸激酶動態變化如圖1，2。 討論 帕金森病撤藥惡性綜合征目前發病機制尚不明確，黑質紋狀體、下丘腦和中腦邊緣-皮質通路的D2多巴胺受體阻滯引起的中樞多巴胺能活性顯著驟降，可一定程度上解釋為何相關藥物減量可作為誘因，以及惡性綜合征的肌強直、發熱及精神行為異常癥狀。本例報道即與左旋多巴及金剛烷胺相關，入院前患者有較大劑量左旋多巴和超劑量金剛烷胺的服用史，其中精神癥狀考慮為金剛烷胺的不良反應，入院后因左旋多巴驟減及金剛烷胺驟停，誘發了患者出現惡性綜合征癥狀。患者在恢復左旋多巴劑量初期，癥狀改善不明顯，但在恢復部分原劑量金剛烷胺1d內即得到緩解，更傾向于后者是本病例的致病因素。目前已知的可能危險因素包括躁動、脫水、疲勞、低鈉血癥、鐵缺乏、高溫環境、肌肉注射制劑和高劑量精神類藥物以及青年男性等。本例患者為中年男性，發病前有煩躁不安，進食、進水減少，肌酐輕度升高，尿酮體陽性，存在一定的易患性，臨床工作中需加強關注。 帕金森病撤藥惡性綜合征的臨床表現輕重不一，目前無特異性的輔助檢查證據，反映該綜合征肌強直、橫紋肌溶解的重要實驗室指標即肌酸激酶明顯升高，也是引起其嚴重并發癥包括急性腎功能衰竭及彌散性血管內溶血的主要病因。診治過程中應動態觀察該指標，本例治療過程中適當使用鎮靜、肌松藥物減少其產生，大量水化、堿化尿液以促進排出。該綜合征最重要的治療即恢復服用原帕金森病藥物，其他藥物治療尚存在爭議，包括溴隱亭。溴隱亭作為多巴胺受體激動劑可改善因多巴胺缺乏引起的癥狀，但因其同時也是5-羥色胺2A受體激動劑，影響體溫調節，有加重發熱癥狀的風險。本例患者在治療過程中，觀察到發熱繼發于持續性肌強直后，故以物理降溫為主，隨著病情好轉，體溫即很快恢復正常。經及時診治，惡性綜合征的病死率大大降低，大部分患者可在2-14d內得到完全緩解。 由于該病的可預見性、致死性以及可干預性，臨床醫生調整帕金森病藥物時應逐漸減量及更換，并進行有針對性的觀察隨訪，一經辨別，包括確診或疑似病例，均應及早干預避免并發癥產生，降低病死率。
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