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對于接受 PCI 治療的房顫患者，除房顫相關血栓栓塞風險之外，還面臨著支架內血栓形成的風險，故抗栓和抗凝治療同等重要。但傳統三聯療法（華法林+DAPT）存在大出血風險高的短板：對于進行 PCI 治療的房顫患者，三聯治療第 1 個月的大出血風險為 2.2%，一年內為 4%～12%。如何才能更安全地在此類棘手的患者身上應用 NOAC 呢？在 11 月 14 日即將于美國召開的 AHA 年會上，PIONEER AF-PCI 研究將為我們揭曉這一難題的答案。
方案一 利伐沙班 15 mg/d+氯吡格雷 75 mg/d 方案二 利伐沙班 2.5 mg bid + DAPT → 利伐沙班 15 mg/d+小劑量 ASA（75-100 mg/d） 方案三 華法林+DAPT → 華法林+小劑量 ASA
2013 年發表的 WOEST 研究表明，對于有支架植入需求且接受長期抗凝治療的患者（如房顫患者），在去除雙聯抗血小板治療中的阿司匹林的情況下，出血事件風險顯著降低，同時血栓性事件的風險并未見升高。 具體來講，較之三聯治療（氯吡格雷+阿司匹林+OAC），PCI 術后雙聯治療（氯吡格雷+OAC）可顯著降低一年時的出血風險（19.4% vs 44.4%；HR 0.36 0.26～0.50；P<> 不過，WOEST 研究樣本量相對較小（573 例），同時并不是全部患者均為房顫患者，合并房顫或房撲的患者比例為 69%。相比之下，PIONEER AF-PCI 研究樣本量達到 2100 例，且全部為房顫患者，因此對行 PCI 的房顫人群更具代表性，其研究結果值得期待。 由于 WOEST 研究提示，傳統三聯治療可能并非房顫患者 PCI 術后抗栓的「標配」，雙聯治療已經足夠。因此，吸取 WOEST 研究成果，PIONEER AF-PCI 研究設置了利伐沙班與氯吡格雷搭檔的雙聯治療組。雙聯治療較之傳統三聯治療在安全性上的潛在優勢將有望減少臨床醫生對出血的顧慮，增加對治療的信心，促進規范的抗栓治療，減少出血帶來的治療中斷及隨之而來的血栓風險增加。除此之外，雙聯治療可以大大提升治療方便性，使長期抗栓治療患者免除頻繁監測 INR 的不便，同時避免華法林療效受影響因素多的困擾，讓抗凝療效更有保障。 除「利伐沙班+氯吡格雷」的雙聯方案之外，PIONEER AF-PCI 研究中還設定了「利伐沙班+DAPT」三聯方案，這是一個在接受 PCI 的大樣本 ACS 患者中（n = 15,526）被驗證過的劑量方案（ATLAS ACS 2-TIMI 51 研究）。 該研究發現，利伐沙班 2.5 mg bid+DAPT 較之單純 DAPT 可減少心血管死亡、心梗和卒中的主要終點。受限于與兩種抗血小板藥物的聯用，此處利伐沙班采取了較小的劑量（即每天 5 mg）。由于 ATLAS ACS 2-TIMI 51 研究入選的人群是 ACS 患者，而非合并房顫的 ACS 患者，因此 PIONEER AF-PCI 研究開展仍有其必要性，因為兩個研究所針對的疾病人群并不完全一致。 ESC 血栓形成工作組聯合共識指導文件建議，行 PCI 治療的房顫合并 ACS/穩定性冠脈疾病患者，如選擇一種 NOAC 與氯吡格雷和/或低劑量阿司匹林進行雙聯治療，可考慮選用較低的研究劑量（如利伐沙班 15 mg qd）用于房顫患者的卒中預防。ESC/EACT 指南推薦在 ACS 后接受阿司匹林及氯吡格雷治療的患者使用利伐沙班 2.5 mg bid 進行治療。以上指南推薦是 PIONEER AF-PCI 研究設定利伐沙班劑量的重要參考。 在 PIONEER AF-PCI 研究中，展開了兩種利伐沙班方案（雙聯和三聯方案）與傳統三聯治療的 PK。研究者從把傳統抗凝藥物華法林替換為更安全的 NOAC，還有減少抗血小板藥物的個數（去掉阿司匹林）這兩個角度，嘗試去提升抗栓治療的安全性。這種研究設計體現了，在房顫人群 PCI 術后，追求更安全、更簡便的抗栓治療是大勢所趨，是未來我們應該不斷追求的目標。 在這個高質量研究證據匱乏的領域，PIONEER AF-PCI 的研究者們作為先行者，去開拓和探索，獲取有價值的數據。而這種努力可能使長期以來「惟有傳統三聯治療」的房顫 PCI 術后抗栓領域展現出新的可能性，甚至有可能改寫指南推薦的格局，開啟一個全新的時代。 那么 PIONEER AF-PCI 研究結果如何，將揭曉出怎樣的答案呢？讓我們共同期待。 |
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