【每日一誦】傷寒論第20條

醫貴仁心 2016-11-24

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第20條

太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今加附子。將息如前法。

金·成無己《注解傷寒論》

太陽病，因發汗，遂汗漏不止而惡風者，為陽氣不足，因發汗，陽氣益虛而皮腠不固也。《內經》曰∶膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則出。小便難者，汗出亡津液，陽氣虛弱，不能施化。四肢者，諸陽之本也。四肢微急，難以屈伸者，亡陽而脫液也。《針經》曰∶液脫者，骨屬屈伸不利。與桂枝加附子湯，以溫經復陽。

清·吳謙《醫宗金鑒》

太陽中風，本當解肌，若大發其汗，如水流漓，因而遂漏不止，其人必腠理大開，表陽不固，故惡風也。液傷于內，膀胱津少，故小便難也。液傷于外，復加風襲，故四肢微急，難以屈伸也。宜桂枝加附子湯主之。服依桂枝湯法者，是于固陽斂液中，和榮衛解風邪也。

方有執曰：此太陽中風誤汗之變證。小便難者，以汗漏不止，必亡陽、亡津液。亡陽則氣不足，亡津液則水道枯竭。且小便者，膀胱所司也。膀胱本太陽經，而為諸陽主氣，氣不足則化不行矣。

程知曰：此陽氣與陰液兩亡，復加外風襲入，與真武證微細有別，真武湯是救里寒亡陽之失，急于回陽者；桂枝加附子湯是救表寒漏風之失，急于溫經者。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

太陽固當汗，若不取微似有汗而發之太過，陽氣無所止息，而汗出不止矣。汗多亡陽，玄府不閉，風乘虛入，故復惡風。汗多于表，津弱于里，故小便難。四肢者，諸陽之末，陽氣者，精則養神，柔則養筋，開闔不得，寒氣從之，故筋急而屈伸不利也。此離（“離”八卦之一，象征火）中陽虛，不能攝水，當用桂枝以補心陽，陽密則漏汗自止矣。坎（“坎”八卦之一，象征水）中陽虛，不能行水，必加附子以回腎陽，陽歸則小便自利矣。內外調和，則惡風自罷，而手足便利矣。

漏不止，與大汗出同，若無他變癥，仍與桂枝湯。若形如瘧，是玄府反閉，故加麻黃；此玄府不閉，故加附子。若大汗出后而大煩渴，是陽陷于內，急當滋陰，故用白虎加人參湯。此漏不止而小便難，四肢不利，是陽亡于外，急當扶陽。此發汗雖不言何物，其為麻黃湯可知。蓋桂枝湯有芍藥而無麻黃，故雖大汗出，而玄府能閉，但使陽陷于里，斷不使陽亡于外也。

此與傷寒自汗出條頗同而義殊。彼腳攣急在未汗前，是陰虛；此四肢急在汗后，是陽虛。自汗因心煩，其出微；遂漏因亡陽，故不止。小便數尚未難，惡寒微不若惡風之甚，攣急在腳尚輕于四肢不利，故彼用芍藥甘草湯，此用桂枝加附子，其命劑懸殊矣。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這一條是講過汗傷陽而表未解的證治。太陽病本來是應該發汗的，但如果發汗太過，出現遂漏不止，也是誤治。漏，就是不可控制地出汗。中醫把這種汗稱為漏汗。衛氣有司開合的功能，控制腠理、玄府的開合。如果衛陽之氣不能合了，就會出現漏汗。關于本條漏汗的原因，一些注家認為是太陽中風證誤服了麻黃湯。因此，本條和第16條的桂枝本為解肌是互相對照的。桂枝湯證誤服了麻黃湯，就是虛其虛，因為原來就有汗，還用峻烈的麻黃湯發汗，衛氣就更虛了，營氣也更弱了，所以汗出就遂漏不止。

桂枝湯證誤服了麻黃湯，陽不攝陰，衛不固表，就會汗漏不止。根據桂枝湯的煎服法來看，表證也沒解決，汗越出的多，它反倒沒解決，正應了桂枝湯后所說的微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。由于汗漏不止，衛陽受損，加之風邪又未解，因此惡風就比沒出汗以前更重了。

小便難，四肢微急，難以屈伸者，由于汗發的太多了，既傷陽又傷陰，作為州都之官，津液藏焉的膀胱所藏的津液也少了，氣也冷了，就會小便困難；四肢者，諸陽之本也，陽氣者，精則養神，柔則養筋，既有陽氣虛，又有津液少，肌肉、筋脈失于溫煦濡養，就會四肢微急，難以屈伸。

針對這種情況，應該以桂枝加附子湯主之。這個病的主要矛盾在汗漏不止，所以用桂枝湯調和營衛，解肌祛風，并加入辛溫大熱、能補少陰元陽的附子，加強扶陽溫經固表的作用，使汗先止住。陽氣能夠固密津液了，汗不出來了，小便難、四肢微急、難以屈伸自然也就解決了。這一條體現了張仲景治病抓主要矛盾的特點。雖然患者也有陰液不足，但只要陽氣固密了，陰液借助于飲食水谷自然而然也就可以化生了，就可以補充上來了，就會得小便利，必自愈。

需要強調的是，表陽虛的漏汗非用附子不可。虛證的出汗既有因于氣虛，也有因于陽虛的。針對氣虛的出汗，可以用李東垣的補中益氣湯或保元湯解決。針對肺氣虛的出汗，還可以用黃芪止汗。針對陽虛的汗漏不止，屬于太陽的衛陽之氣不能固密津液，用黃芪、小麥、龍骨、牡蠣之類都是無效的，非用附子不可，因為漏汗已經有了亡陽的苗頭。

我有一個同事的家屬就是自汗證，由于汗出得很多，人很虛弱，還容易感冒。我這位同事一看是虛證，用了黃芪、黨參之類的補氣補血的藥，甚至黃芪用到了一兩，問題就是解決不了。后來，我給開了桂枝加附子湯，汗就不出了。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

這個與“桂枝本為解肌”那節正是相反的，那個是桂枝湯不能用于麻黃湯證，“脈浮緊，發熱汗不出”那個麻黃湯證。這個呢，它是桂枝湯證誤用了麻黃湯，它這里含義是這樣的，它這個書上倒沒明寫啊，它是太陽病桂枝湯證，而用麻黃湯發其汗，遂漏不止。

怎么知道它是這個意思，就從一個“遂”字，這個“遂”字是一個褒貶組詞法，古人用字他凈在字上琢磨，“遂”發汗“遂”就汗漏不止，這個發汗是錯誤的呀。太陽病不應該發汗嗎，但桂枝證用麻黃湯發汗是錯誤的，所以發汗“遂”就而汗漏不止，大汗亡陽。“其人惡風“，這個惡風就根頭前那個，病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也。光（只的意思）惡風寒了，他不發熱，這就說是現陰證了，表當然也沒解，大汗淋漓，病必不除。由于津液喪失太多，“小便難”。這個體液大量亡失，小便沒有，所以說“小便難，四肢微急，難以屈伸”，四肢微有些拘急，就是痙攣。而屈伸費勁，難以屈伸，就是彎回來，伸出去，一曲一伸嘛，這都是由于津液喪失太多了，組織枯燥才有這個情況，這個肌肉馬上就有拘攣這種情況。

這就由于這個病發汗過了，應該用桂枝湯，用了麻黃湯了，虛極就變成陰證了。那么這個汗多體溫下降的當然也是多了，所以亡津液同時也能亡陽。那么這個時候用桂枝湯就不行，得加附子。這個附子這個藥啊，他是個辛溫，是個熱藥，他有亢奮作用，同時這個藥在臨床上體會，他能夠復興這個代謝機能。是生物都老在新陳代謝，這種機能要是陳衰，附子很有恢復他的力量。如果這種機能陳衰，反映在里，就說下利清谷，四肢逆厥，反映于里，你要用附子配合干姜這個藥，四逆湯、通脈四逆湯都是。那么如果這種陳衰的機能反映于表，這就是反映于外表，你就用附子配伍麻黃桂枝這類的藥。如少陰病，后來要講了，麻黃附子細辛湯，他也同太陽病一樣，該發汗也得用麻黃，該解肌也得用桂枝，這個法度，這里也是。這個汗漏不止還直門出汗，這個發汗是不行了，也得解肌。但得解肌因這么樣子虛，而現陰寒的狀態，你使用桂枝湯是不行了，非用附子，大力附子。這個吃下去，既能夠達到解表的作用，同時這種陳衰機能也能恢復。所以附子這個藥啊，有這些作用。那么這個可見也是少陰病范圍，但是少陰病里頭......，也就是桂枝湯證，而現陰虛證（此處指陰證）的話，加附子。

陰虛證表證陰虛還是一種少陰，這個表證有兩種：一種是太陽，表陽證；一種是少陰，表陰證。那么這個桂枝加附子呢？就是桂枝證而現于陰證，就是少陰病現桂枝湯證，就是這么一個情形。那你光用桂枝湯是不行的，他是一味惡寒而不發熱，當然也怕風。他也出汗，出汗出的更兇了。

那么我們來應用呢，比方說少陰病，他有自汗，脈微細，但欲寐，這些情況，那你不能用麻黃附子甘草湯，雖然無里證，也不能用麻黃附子甘草湯，你得用桂枝湯加附子，就是這個意思，所以我們對這個方劑的這個應用的標準，就是桂枝湯證而現少陰病。當然了本段的說法也可以作參考嘛，汗漏不止哪，四肢拘急，難以屈伸哪，惡風的厲害，不發燒。發燒也不一定不發燒，但人不發熱。

子恒試注

太陽病，用發汗的方法治療，竟然出現汗出不止，怕風，小便困難，四肢拘緊，屈伸不利的癥狀，主方選用桂枝加附子湯。原因在于發汗太過，既傷津液，又傷陽氣，津液不足，筋脈缺少濡養，肢體拘緊難以屈伸，陽氣虧虛，腠理不固而怕風，氣化不利而見小便困難，所以用桂枝湯安中養液，調和營衛，加附子補益陽氣。

按照胡希恕教授的六經理論，該方與麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯相對，均為少陰病（表陰證）主方，如同太陽病之桂枝湯與麻黃湯，比較容易理解。

版權說明

版權說明：本文部分內容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《劉渡舟醫論醫話100則》，主編/王慶國；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我們聯系協商。