【每日一誦】傷寒論第39條

醫(yī)貴仁心 2016-11-24

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第38條

傷寒，脈浮緩，身不疼、但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之。

導(dǎo)讀：歷代傷寒學(xué)者對(duì)《傷寒論》多有注釋，受個(gè)人認(rèn)知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結(jié)合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書(shū)則不如無(wú)書(shū)！文末有留言，大家可以發(fā)表自己的注解，一起提高！

金·成無(wú)己《注解傷寒論》

此傷寒見(jiàn)風(fēng)脈也。傷寒者身疼，此以風(fēng)勝，故身不疼；中風(fēng)者身重，此以兼風(fēng)，故乍有輕時(shí)；不發(fā)（醫(yī)統(tǒng)本作“久”）厥吐利，無(wú)少陰里證者，為風(fēng)寒外甚也。與大青龍湯，以發(fā)散表中風(fēng)寒。

清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》

傷寒脈當(dāng)浮緊，今脈浮緩，是傷寒之病而兼中風(fēng)之脈也。傷寒當(dāng)身疼，今身不疼，是傷寒之病而兼中風(fēng)之證也。身輕，邪在陽(yáng)也；身重，邪在陰也；乍有輕時(shí)，謂身重而有時(shí)輕也。若但欲寐，身重?zé)o輕時(shí)，是少陰證也。今無(wú)但欲寐，身雖重，乍有輕時(shí)，則非少陰證，乃榮衛(wèi)兼病之太陽(yáng)證也。脈雖浮緩，證則無(wú)汗，屬實(shí)邪也，故亦以大青龍湯發(fā)之。前條以脈微汗出示禁，此條以無(wú)少陰證發(fā)明，蓋詳審慎重之至也。此二條，承上篇首條、次條，中篇首條、次條，再揭太陽(yáng)風(fēng)寒兩傷，以為下篇榮衛(wèi)兼病之提綱。后凡稱太陽(yáng)中風(fēng)傷寒，涉于榮衛(wèi)同病者，皆指此二條而言也。

方有執(zhí)曰：大青龍湯，一則曰主之，一則曰發(fā)之，何也？主之者，以煩躁之急疾，屬動(dòng)而言；發(fā)之者，以但重之沉默，屬靜而言也。

喻昌曰：無(wú)少陰證，「但重乍有輕時(shí)」，六字，早已指明。言但身重而無(wú)少陰之欲寐，其為寒因可審，況乍有輕時(shí)，不似少陰之晝夜俱重，又兼風(fēng)因可審，所以力驅(qū)其在表之風(fēng)寒而無(wú)疑也。若脈微弱，身重欲寐，則內(nèi)顧少陰且不遑矣，敢發(fā)之乎？

又曰：細(xì)玩二條文義，傷風(fēng)脈本浮緩，反見(jiàn)浮緊；傷寒脈本浮緊，反見(jiàn)浮緩，是為傷風(fēng)見(jiàn)寒，傷寒見(jiàn)風(fēng)，兩無(wú)疑矣。又當(dāng)辨無(wú)少陰證相雜，則用青龍，萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)矣。故脈見(jiàn)微弱，即不可用大青龍湯，以少陰病脈必微細(xì)也。方氏注：泥“弱”字牽入中風(fēng)之脈，陽(yáng)浮陰弱為解。不思中風(fēng)之脈，以及誤汗等證，太陽(yáng)上篇已悉，此處但歸重分別少陰，以太陽(yáng)膀胱經(jīng)與少陰腎經(jīng)合為表里，其在陰虛之人，表邪不俟傳經(jīng)，早從膀胱襲入腎藏者有之。況兩感夾陰等證，臨病猶當(dāng)細(xì)察，設(shè)少陰不虧，表邪安能飛渡而見(jiàn)身重欲寐等證耶！故有少陰證者，不得已而行表散，自有溫經(jīng)散邪，兩相綰照之法，豈可徑用青龍之猛劑，立鏟孤陽(yáng)之根乎！

魏荔彤曰：身重一證，必須辨明，但欲寐而常重，則屬少陰。誤發(fā)其汗，變上厥下竭者，少陰熱也；變筋惕肉者，少陰寒也。其犯誤汗之忌一也。

清·柯琴《傷寒來(lái)蘇集》

寒有重輕、傷之重者，脈陰陽(yáng)俱緊而身疼；傷之輕者，脈浮緩而身重。亦有初時(shí)脈緊漸緩，初時(shí)身疼。繼而不疼者。診者勿執(zhí)一以拘也。本論云∶“傷寒三日，陽(yáng)明脈大，少陽(yáng)脈小”。脈弦細(xì)者屬少陽(yáng)，脈浮緩者系太陰，可以見(jiàn)傷寒無(wú)定脈也。然脈浮緊者必身疼，脈浮緩者身不疼，中風(fēng)傷寒皆然，又可謂之定脈定癥矣。脈浮緩下，當(dāng)有發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、煩躁等證。蓋脈浮緩身不疼，見(jiàn)表癥亦輕。但身重乍有輕時(shí)，見(jiàn)表癥將罷，以無(wú)汗煩躁，故合用大青龍。無(wú)少陰癥，仲景正為不汗出而煩躁之癥，因少陰亦有發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、煩躁之癥，與大青龍同，法當(dāng)溫補(bǔ)。若反與麻黃之散，石膏之寒，真陽(yáng)立亡矣。必細(xì)審其所不用，然后不失其所當(dāng)用也。

前條是中風(fēng)之重癥，此條是傷寒之輕癥。仲景只為補(bǔ)無(wú)少陰句，與上文煩躁互相發(fā)明，意不重在傷寒。蓋煩躁是陽(yáng)邪，傷寒之輕者有之，重者必嘔逆矣。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這一條承上條再論大青龍湯的證治及其與少陰證的鑒別。

太陽(yáng)傷寒，脈由浮緊變?yōu)楦【彛C由身痛變?yōu)樯碇囟遗加袦p輕之時(shí)，反映在表的寒邪有隨閉郁不伸的陽(yáng)氣化熱的趨勢(shì)。寒邪漸趨化熱，脈自然由緊變?yōu)椴痪o，證也由身疼痛變?yōu)椴惶邸ｋm然寒邪逐漸化熱，卻尚未入里，仍在于表。表閉未開(kāi)，陽(yáng)氣閉塞，全身氣機(jī)不利，故見(jiàn)身重。邪氣有入里之勢(shì)，進(jìn)退于表里之間，故見(jiàn)身重乍有輕時(shí)。表氣閉郁，里有郁熱，則煩躁與發(fā)熱之證自是意在言外。

上條的表寒閉郁較為突出，偏于外；這一條的表寒部分化熱，趨于里，但并未見(jiàn)煩渴引飲的白虎湯證，故仍用大青龍湯發(fā)之。因?yàn)樯訇庩?yáng)衰也會(huì)出現(xiàn)身重?zé)┰甑劝Y，所以要注意和這一條大青龍湯證的身重相鑒別，勿犯虛虛之戒。少陰陽(yáng)衰應(yīng)該有脈微細(xì)、四肢厥逆、精神不振等真陽(yáng)衰微之癥，與大青龍湯的陽(yáng)熱證是不同的。

對(duì)于上兩條所提到的太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，傷寒，脈浮緩，以及大青龍湯的應(yīng)用，歷代注家的意見(jiàn)很不一致。除一部分注家認(rèn)為文字可能有錯(cuò)簡(jiǎn)外，其他觀點(diǎn)基本可分兩派。以成無(wú)己、許叔微、方有執(zhí)等為代表，認(rèn)為桂枝湯證是風(fēng)傷衛(wèi)，麻黃湯證是寒傷營(yíng)，大青龍湯證是風(fēng)寒兩傷，營(yíng)衛(wèi)俱病。這就是著名的三綱鼎立之說(shuō)。以尤在涇等為代表，不同意上述觀點(diǎn)，認(rèn)為桂枝主風(fēng)傷衛(wèi)則是，麻黃主寒傷營(yíng)則非。蓋有衛(wèi)病而營(yíng)不病者矣，未有營(yíng)病而衛(wèi)不病也。至于大青龍湯證，其辨不在營(yíng)衛(wèi)兩病，而在煩躁一證。其立方之旨，也不在并用麻桂，而在獨(dú)加石膏。尤在涇的這種觀點(diǎn)與臨床實(shí)際較為貼切，有可取之處。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯主之。

依他這文章啊，給后世造成口實(shí)，他這個(gè)脈浮緩他弄個(gè)傷寒，這個(gè)傷寒沖著無(wú)汗說(shuō)的，由于這個(gè)病啊他是個(gè)水氣病，水氣病就是體表有水氣，所以他身不疼，而但重，人這個(gè)組織里頭啊，就是肌肉、皮下的這個(gè)組織要是停水多就沉。那么身不疼但重，但是沒(méi)有汗，他也叫太陽(yáng)傷寒，但是脈內(nèi)不是那么樣子達(dá)到充血程度，所以脈是浮緩而不浮緊，它是這么一個(gè)病，他擱個(gè)太陽(yáng)傷寒。因?yàn)檫@句話呀，后世注家說(shuō)大青龍湯又治中風(fēng)，又治傷寒，所謂鼎足而三嘛，桂枝湯是治風(fēng)邪的，治風(fēng)傷衛(wèi)，麻黃湯治寒傷營(yíng)，這個(gè)大青龍湯治營(yíng)衛(wèi)俱傷，搞出這個(gè)來(lái)了，其實(shí)一點(diǎn)也不對(duì)，你們看這段也不是傷寒，哪來(lái)的傷寒，它是水氣病，所以在底下他分析身不疼。真正傷寒達(dá)到那么樣子充血，壓迫身上一定疼。他身上不疼，但重，就是沉，有水氣嘛。

“乍有輕時(shí)”，這個(gè)水氣還沒(méi)達(dá)到整個(gè)浮腫，整個(gè)浮腫就光沉，腫，它沒(méi)有乍輕時(shí)。這個(gè)乍輕時(shí)說(shuō)明這個(gè)水氣呀，還流走，它在這個(gè)地方，這個(gè)地方就沉，挪到旁處去了，這個(gè)地方就不沉了，所以乍有輕時(shí)。

“無(wú)少陰證者，大青龍湯主之”，無(wú)少陰證這句話，也是與旁的節(jié)目有關(guān)了，這與這個(gè)《金匱要略》有關(guān)，《金匱要略》有這么一條，說(shuō)“水之為病，脈沉小者，屬少陰”。“脈沉小”，我們講少陰病的時(shí)候就知道了，少陰病脈微細(xì)啊。浮者為風(fēng)，脈要是浮啊就是風(fēng)，就是我們說(shuō)越婢湯那個(gè)風(fēng)，所以這個(gè)水氣呀，有屬于少陰的，有屬于風(fēng)邪的。要是沒(méi)有水而光脹，虛脹者為氣，要是水腫發(fā)汗就好。但是少陰病，屬于少陰病脈沉小，應(yīng)該用麻黃附子甘草湯。要脈浮，而不小，不沉小，就應(yīng)該用杏子湯。你們回去看看《金匱要略水氣篇》就有這一段。

那么治水氣呀，要是脈沉小這個(gè)方劑用不得的，他說(shuō)的這個(gè)杏子湯就是大青龍湯。但是《金匱要略》的注家都不這么說(shuō)的，因?yàn)樗麄兌疾粚?duì)著的看，也有說(shuō)麻黃湯加杏仁的，也有說(shuō)麻黃甘草湯加杏仁的，《醫(yī)宗金鑒》就這么說(shuō)的，也有說(shuō)麻杏石甘湯，都不對(duì)的，應(yīng)該是大青龍湯。這大青龍湯去水后邊有，治溢飲嘛，溢飲這個(gè)指水飲溢于外謂之溢飲。那么這個(gè)治水氣病，大青龍湯發(fā)水氣是最好呀。那么主要你治水氣的話，你看他有沒(méi)有屬少陰的這種情況。那么要真正要是少陰病的這種水氣病的，你不能夠用大量麻黃和石膏了，那得用麻黃附子甘草湯，那個(gè)量都小的很。我們講少陰病，就有麻黃附子甘草湯了。現(xiàn)在咱們講到這個(gè)地方，不知麻黃附子甘草湯是怎么個(gè)事情，現(xiàn)在咱們先不說(shuō)這些費(fèi)話。所以他治水氣病，特別提出來(lái)了，尤其大青龍湯。大青龍湯發(fā)汗的力量也重，解熱的力量也重，真正陰寒的虛證，那用這個(gè)藥是大相反了，那非把人藥死不可，所以他特別提出個(gè)少陰病。“無(wú)少陰證者”，那你吃大青龍湯是沒(méi)問(wèn)題的。這不再是脈浮緩浮緊的問(wèn)題了，這是水氣，你看看這節(jié)，哪是什么風(fēng)傷衛(wèi)，寒傷營(yíng)呀。所以這個(gè)注家就是根據(jù)上邊這個(gè)名，那個(gè)叫中風(fēng)，這個(gè)叫傷寒，其實(shí)仲景的意思不是這個(gè)意思。他這個(gè)太陽(yáng)病無(wú)汗者他叫傷寒，有汗者叫中風(fēng)，那么上邊這個(gè)沒(méi)有汗也叫中風(fēng)，他那個(gè)意思應(yīng)該有汗，而這個(gè)汗不汗出，他特意這么提出來(lái)。由于不汗出，什么不汗出呀，由于里熱，總而言之就是里熱。這個(gè)里熱應(yīng)該汗出而不得汗出，還有個(gè)表實(shí)，所以這兩個(gè)方劑要喝的，一個(gè)有熱應(yīng)該出汗吃越婢湯，一個(gè)表實(shí)汗不得出就是麻黃湯，所以他把這兩個(gè)方劑合用。這個(gè)地方挺要緊，而且都不好理解。

這個(gè)大青龍湯呀不但是一個(gè)解表解熱的重劑，而且也是一個(gè)發(fā)水氣的重劑，發(fā)水氣的力量最大，比越婢湯力量大，因?yàn)樵芥緶餂](méi)有桂枝，他這里頭有桂枝。

倪海廈注

少陰證的人，也會(huì)脈浮緩身重，少陰證有一點(diǎn)最重要的就是但欲寐，脈浮緩就是外有表證，為什么但重，就是病人素有濕在中焦，濕在中焦，肌肉關(guān)節(jié)都會(huì)感到重重的，身重，就是四肢很重，就代表濕很盛，如果濕只在脾胃里面，用白術(shù)茯苓，白術(shù)是干燥劑，茯苓利尿，把濕從小便小掉，如果這濕除了在脾胃中間，還有在關(guān)節(jié)上面，也可以用「大青龍湯」，如果光開(kāi)「桂枝湯」、「麻黃湯」，解表的力量太快了，表去了，這濕去不掉，用「大青龍湯」來(lái)發(fā)，就是得汗解，全身的濕，用汗解，把這濕導(dǎo)到小便太遠(yuǎn)了，直接皮膚出去比較快。所以大青龍湯除了治療疫病，也治療全身水腫沉重。如果單是中焦脾胃的濕，舌苔很白很稠很厚，用白術(shù)茯苓，得小便解，平常白術(shù)茯苓開(kāi)等量，如果水比較多，就茯苓加重，如果濕比較多，就白術(shù)加重。

子恒試注

太陽(yáng)傷寒（發(fā)熱，惡寒，無(wú)汗等），脈非浮緊而是浮緩的，身不疼痛而是沉重，且忽輕忽重，原因是水濕之邪浸漬于體表，所以脈浮緩；濕性重著，所以身重；水濕可因人的活動(dòng)而流動(dòng)，所以忽輕忽重；濕邪尚未影響氣血運(yùn)行，所以不痛，如果沒(méi)有少陰證的表現(xiàn)（脈沉、微細(xì)，但欲寐等），可以使用大青龍湯發(fā)汗。辨有無(wú)少陰證的意義在于，少陰多有水濕之患，但少陰本身陽(yáng)氣不足，若用麻黃發(fā)汗、石膏清熱，可能會(huì)出現(xiàn)亡陽(yáng)的表現(xiàn)，所以不能用大青龍湯發(fā)汗祛濕。此外，以方測(cè)證，應(yīng)該還省略了內(nèi)熱的表現(xiàn)，濕邪困表，里熱必然難出，故而選用大青龍湯。

互參條文：《金匱要略· 痰飲篇》：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之”，此條亦是溢飲的表現(xiàn)。

《金匱要略· 水氣病》：“水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風(fēng)，無(wú)水虛脹者，為氣。水，發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯”，可見(jiàn)脈沉而有水，需仔細(xì)分辨是否屬于少陰，防止誤治。

注：乍：<副>忽然。

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版權(quán)說(shuō)明

版權(quán)說(shuō)明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識(shí)，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請(qǐng)隨時(shí)與我們聯(lián)系協(xié)商。

前文提要

第18條：喘家作桂枝湯，加厚樸杏子佳。

第19條：凡服桂枝湯而吐者，其后必吐膿血也。

第20條：太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

第21條：太陽(yáng)病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。

第22條：若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。

第23條：太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。

第24條：太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。

第25條：服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。

第26條：服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。

第27條：太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。

第28條：服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。

第29條：傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也；得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。

第30條：?jiǎn)栐唬鹤C象陽(yáng)旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語(yǔ)。師曰：言夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸。后如師言，何以知此?答曰：寸口脈浮而大，浮為風(fēng)，大為虛。風(fēng)則生微熱，虛則兩脛攣，病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出。附子溫經(jīng)，亡陽(yáng)故也。厥逆，咽中干，煩躁，陽(yáng)明內(nèi)結(jié)，譫語(yǔ)煩亂，更飲甘草干姜湯，夜半陽(yáng)氣還，兩足當(dāng)熱；脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸；以承氣湯微溏，則止其譫語(yǔ)，故知病可愈。

第31條：太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)，葛根湯主之。

第32條：太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之。

第33條：太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。

第34條：太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。

第35條：太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。

第36條：太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。

第37條：太陽(yáng)病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。

第38條：太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。

自我測(cè)驗(yàn)

第39條：傷寒，脈浮緩，身不疼、但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之。

復(fù)制可見(jiàn)

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