【每日一誦】傷寒論第65條

醫貴仁心 2016-11-25

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第65條

發汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

導讀：歷代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發表自己的注解，一起提高！

金·成無己《注解傷寒論》

汗者，心之液。發汗后，臍下悸者，心氣虛而腎氣發動也。腎之積，名曰奔豚。發則從少腹上至心下，為腎氣逆欲上凌心。今臍下悸為腎氣發動，故云欲作奔豚。與茯苓桂枝甘草大棗湯，以降腎氣。

清·吳謙《醫宗金鑒》

發汗后心下悸者，乃虛其心中之陽，本經自病也。今發汗后，臍下悸，欲作奔豚者，乃心陽虛，而腎水之陰邪，乘虛欲上干于心也。主之以茯苓桂枝甘草大棗湯者，一以扶陽，一以補土，使水邪不致上干，則臍下之悸可安矣。

程知曰：發汗后心下悸者，心液虛而腎氣將動也，腎氣欲上奔，故臍下先悸也。謂之豚者，指腎氣也。

喻昌曰：汗本心之液，發汗后臍下悸者，心氣虛而腎氣發動也。故取茯苓桂枝直趨腎界，預伐其邪，所謂上兵伐謀也。

汪琥曰：奔豚者，腎之積名也。發于少腹，上至心下，若豚狀，乃腎氣發動，有似乎奔豚之狀，非真臍下有積如豚也。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

心下悸欲按者，心氣虛；臍下悸者，腎水乘火而上克。豚為水畜，奔則昂首疾馳，酷肖水勢上干之象。然水勢尚在下焦，欲作奔豚，尚未發也，當先其時而治之。茯苓以伐腎邪，桂枝以保心氣，甘草、大棗培土以制水。甘瀾水狀似奔豚，而性則柔弱，故名勞水，用以先煮茯苓，取其下伐腎邪，一惟趨下也。本方取味皆下，以畏其泛耳。

清·黃元御《傷寒懸解》

汗亡血中溫氣，風木郁動，是以振悸。枝葉不寧，則悸在心下，根本不安，則悸在臍間，臍下振悸，根本撼搖，則奔豚欲作矣。奔豚者，風木奔騰，狀如驚豚，上沖胸膈，及乎咽、喉、腹、脅、心、首，諸病皆作，喘呼閉塞，七竅火生，病熱兇惡，莫此為劇。仲景、扁鵲，以為腎邪，仲景霍亂：臍上筑者，腎氣動也。扁鵲《難經》：腎之積，曰奔豚。其實純是肝氣。蓋木氣奔沖，原于陽亡而水寒也，苓桂甘棗湯，茯苓、桂枝瀉癸水而疏乙木，甘草、大棗補脾精以滋肝血也。

清·曹穎甫《傷寒發微》

水氣凌心為悸，傷寒金匱之通例也。發汗過多，虛其心陽，水氣乘虛上僭，則心下悸欲得按。若于發汗之后，虛陽上吸，牽引水邪上僭。臍下悸欲作奔豚，病雖不同，其為水邪上僭則一。故心下悸欲得按，則用桂枝甘草湯。臍下悸欲作奔豚，則用茯苓桂枝甘草大棗湯，皆所以培養脾胃而厚其堤防使水氣不得上竄。但此二方，皆為汗后正虛救逆之法，而非正治，是故金匱痰飲篇，心下痞膈間有水氣眩悸者，則宜小半夏加茯苓湯。臍下悸、吐涎沫頭眩者，為有水，則宜五苓散，直折其水氣而使之下行，病根已拔，更無須甘溫補中。此虛實之辨也。（心動悸則用炙甘草湯、此條心下悸、甘草亦當炙）（此條與65條同講）

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這一條論述心陽不足，鎮攝無權，欲作奔豚的證治。

奔豚是一個證候名?！督饏T要略?奔豚氣病脈證治》指出：奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發作欲死，復還止，基本描述了此證的主要臨床表現。病人自覺有氣由下向上游走，如豚之奔，其氣所過之處，會出現許多癥狀。如果氣到了胃脘，就會感到胃脘脹滿；到了胸部，就會感到胸悶心悸；到了咽喉，就會感到憋悶窒息欲死，甚至冷汗淋漓；有的還可上沖至頭部，就會出現眩暈欲仆地。一旦氣下去了，則諸證盡失。這個病時發時止，呈陣發性發作，間歇期則多無所苦，其病因多為中、上焦陽氣不足，下焦水寒之氣上犯，即水來克火，陰來搏陽所致。

所謂豚，就是指小豬。以豚命名，一是說氣的上沖有如小豬奔跑，一是因為豚為水畜，借以比喻水氣上沖為患。因為常突然發作，所以就有奔豚之稱，比喻其氣上沖如怒豚之奔。臍下悸是奔豚病發作的前驅癥狀，也即欲作奔豚，是水與氣相搏于臍下，欲上沖而未沖之證。在生理情況下，心為五臟六腑之大主，為陽中之太陽，坐鎮于上，普照于下，使下焦水氣安伏不動。脾為中土，運化水濕，像堤壩居中，可保護心陽不被下焦水寒之氣所犯。如果過汗損傷心脾之陽，或素體心脾陽虛，心陽不能坐鎮于上，脾土不能守護于中，下焦水寒之氣就可能蠢蠢欲動，乘機上干而表現為臍下悸動。應當治以苓桂棗甘湯溫陽伐水降沖，防患于未然。

茯苓桂枝甘草大棗湯以桂枝甘草湯為基礎方，辛甘合化為陽，以補心陽乏虛。茯苓甘淡，健脾氣，固堤壩，利水邪，行津液，還可安魂魄，養心神。用量達到半斤，又將其先煎，目的就在于增強健脾利水的作用，以制水于下。大棗健脾補中，使中焦氣實，堤壩堅固，以防水氣上泛。由于是水氣為患，故用甘爛水而非普通水煎藥，以防助邪之弊。甘爛水，也叫甘瀾水或勞水。據考證，《內經》中的半夏秫米湯也是用這種水煎藥。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

這個也由于氣上沖，同時這個發汗，他里頭有停水的話，只是發汗不行，咱們頭前，桂枝去芍藥加茯苓白術湯那一條你可以參看。那么這一段也就是這個情形，他底下有停水，就是小便不利，膀胱蓄水，這時候非利小便才能解表呢，這時候你發汗就是錯的，所以發汗之后，這個病不是不可以發汗的，表病嗎，可是馬上就出來了其人臍下悸者，臍下就是關元，膀胱部位了，那么這個地方跳，這就是水之欲動的一個貌了，一個應證了。欲作奔豚，這就要發作奔豚證了。

這個奔豚是怎么個情形呢？這是《金匱要略》上的一個病名，他說這種病啊，氣從少腹上沖胸咽，發作欲死。它這個往上沖啊，那么這個人當時就是受不了，發作起來人反倒要死，可是復還止，它一會兒就下去，下去人就像好人一樣，定名一個奔豚病。那么由于這一段后頭就給定了明堂了，說這是腎氣往上來，其實也不光是腎氣，哪光是腎氣呢。這個奔豚不一定得有水，那么我們后頭就有了，桂枝加桂，那光是氣上沖，只是氣上沖，那也是奔豚，攜帶水上沖也是奔豚。這個就由于誤發，虛損人的病，誤汗，那么這個呢應該利水表自解，就是你這個解表的藥里頭合用利尿的藥，自然表就解了。你要是不知道這個，就用發汗藥，激動里飲那是病變百出，這是一個，那么我們方才講了，由于發汗導致氣上沖，這個氣上沖也能誘導著水往上沖，所以心下悸也是個預兆，這就是水伴著氣要往上來了，所以他擱個“欲作奔豚”，那么就真正發作奔豚，這個方子也好使的。只是有水，小便不利，所以既用桂枝降其氣沖，桂枝甘草，這個也是桂枝甘草這個方劑了，另用茯苓、大棗以利水。大棗這個藥也去水呀，你看十棗湯他不擱甘草，擱甘草不行，這個甘藥里頭唯獨大棗利水，一般甘藥都不利小便，所以這甘草不行。這個桂枝雖然也用4兩，甘草也用2兩，這個方劑可不同于上個方劑，上個方劑是頓服，這個他煮取3升，一回服1升，這是3劑，這個量不大了，這個我們現在用的就是桂枝4錢，這個心的悸動不像上邊那么厲害。那么這個方子就是桂枝甘草湯證，小便不利，臍下悸，就可以用這個方子。

那么真正奔豚，臍下悸或者腹攣痛，這個方子也好使，這大棗也治肚子疼，也治攣痛。這個方子煎法用甘瀾水，什么叫甘瀾水呢，他底下有個注解，“作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之?！边@是古人的一個看法了，這不是水往上攻嘛，水化氣總是用甘瀾水好，其實現在這個藥誰也不這么做，用不著，就用普通的水煎就行，不是古人的這么一種（方法）。古人的方劑里有一些言語習慣吧，認為甘瀾水較比好，它在水的上頭，是泡，使水化氣呀，這個水好，其實不然的。

這一段講的是誤發了停水、蓄水人的汗，就是膀胱有蓄水，小便不利，你發這樣人的汗不行。我們遇到里頭有水飲，在上頭這類的，你象咱們說這個小青龍湯吧，心下有水氣，表不解。那么如果小便不利，他膀胱蓄水呢，那你非擱利水藥不可。談到心下有水氣呢，得去心下的水。心下的水呢？當然是用半夏、干姜、細辛這類的溫性藥，不然的化這個病也好不了。這個地方都很好，幫助臨床啊，你象咱們臨床遇到一個感冒，小便不利，這時候發汗白發呀。這個我們在臨床上常遇到，那么他又有個泌尿系感染，他同時也有感冒，這時你別管他感冒，你就給他吃豬苓湯治他泌尿系感染就對了，這個解了，他感冒也解了。你要發汗準錯，這個要注意。

子恒試注

發汗后，病人臍下的位置自覺跳動，將要發作奔豚，治療主方選擇苓桂棗甘湯。出現這種情況或是因為在里素有水飲內停，或是因為陽氣受損，水不化氣而內停，有水故見臍下跳動不安。若是再用辛溫發汗之藥或其他誘因，引水氣上沖則發奔豚。奔豚是病名，以“從少腹上沖咽喉，發作欲死，復還止者”為主要特征，互參《金匱要略》條文。所以用桂枝、甘草溫補陽氣，茯苓利水定悸，大棗培補脾土以治水。

【條文互參】《金匱要略·奔豚氣病脈證治》：奔豚病，從少腹上沖咽喉，發作欲死，復還止者，皆從驚恐得之。

《神農本草經》：大棗，主心腹邪氣，安中養脾，助十二經。平胃氣，通九竅，補少氣、少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥。

【注】欲：<副>將要；將。

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版權說明

版權說明：本文部分內容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我們聯系協商。

前文提要

第44條：太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。

第45條：太陽病，先發汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。

第46條：太陽病，脈浮緊，無汗發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服后已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。

第47條：太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者，愈。

第48條：二陽并病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發汗。設面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當解之熏之。若發汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣但坐，以汗出不徹故也，更發汗則愈。何以知汗出不徹?以脈澀故知也。

第49條：脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈。

第50條：脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗。何以知然?以榮氣不足，血少故也。

第51條：脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯。

第52條：脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。

第53條：病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外，復發其汗，榮衛和則愈。宜桂枝湯。

第54條：病人臟無他病，時發熱自汗出而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯。

第55條：傷寒，脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。

第56條：傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯。

第57條：傷寒，發汗己解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。

第58條：凡病，若發汗、若吐、若下，若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈。

第59條：大下之后，復發汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。

第60條：下之后，復發汗，必振寒，脈微細。所以然者，以內外俱虛故也。