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（接上文） 講到這里我們會發現，這跟我們印象中的血瘀證不太一樣。比如王清任老先生通篇就沒有提到過舌脈，全是一些稀奇古怪的癥狀，那咱們是不是都記得血瘀滯應該是舌紫黯，有瘀點、瘀斑，舌下靜脈迂曲增粗，脈澀這些，所以我們必須要看一看現代中醫對血瘀證的表述。 下面這個是第二屆全國活血化瘀研究學術會議修訂的血瘀證的診斷標準 那我就不念了，大家可以看一下PPT上面寫的，它是說主證有兩個，主癥或一個主其他兩個，或其他兩個以上，雖然是中其一項可以診斷，我覺得中醫的辨證如果非要像西醫診斷指南這樣寫呢，就有點牽強。其實主要依據和其他依據，對中醫來說都挺重要的。我覺得但見一證便是血瘀證。我們可以發現血府逐瘀湯的證目，或者說是王清任老先生所認為的血瘀證，跟我們現在所認為的血瘀證是有明顯的差異，就不能像西醫的指南似的，一說這個是血瘀，就把這方往上面一套，治療血瘀證的還有級別更高的方子和藥物。血府逐瘀湯所治療的血瘀證，我認為應該是經絡阻隔，氣血凝滯的一種輕證，疏通氣機的作用很明顯。我認為很多瘀血重癥的病人用血府逐瘀湯的效果是并不好的，比如說已經形成子宮肌瘤，這些實質性的包塊，這種效果應該不是很好，因為我曾經用過在一個黃褐斑的病人身上，即使是她非常符合血府逐瘀湯證，效果也不是很好，是病重藥輕了。那血府逐瘀湯的很多外延要比現在的血瘀證要大，應該是圖中所示的這個關系，有交叉部分，但是有些并不屬于現在血瘀證范疇的疾病，也可以用血府逐瘀湯來治療。如果我們按現代血瘀這個概念來理解血府逐瘀湯，那么它就是一首普通的活血化瘀的方子，“屢驗之方”的“驗”字就無法體現，不僅使用機會是大大下降，而且效果也會大打折扣，那么我們熟悉了王清任的血府逐瘀湯所治證目，然后在臨床上，判別患者是否屬于血府逐瘀湯證，如果符合，就用血府逐瘀湯來治療。這就是方證對應，那不僅僅是經方可以用方證對應，我覺得《醫林改錯》里面同樣有方證辨證的思想。從臨床上看，方證對應是更加簡單，更加有效率，再把現在認識的血瘀證兩者結合起來，對這個方子的運用就會更加有把握。 那說了半天，血府逐瘀湯，從條文上面來看，跟我們看皮膚病好像一點關系都沒有。通竅活血湯里面至少還提過治各種皮膚病，斑禿啊這些，但是血府逐瘀湯里面一條都沒有。那我們在皮膚科怎么用這個經典方劑呢？我認為是要抓主癥，我列了以下幾條主癥，我們大家一起來看一下： 第一個就是心理問題和睡眠障礙，有的病人呢，一進來問題特別多，全身都是毛病，說半小時沒說完，還要拿紙一條條記的，寫好幾大篇呢，睡覺也睡不好，心思特別急，語速特別快，還有焦慮的，抑郁的，這些人就適合吃血府逐瘀湯，因為血府逐瘀湯里面是含了一個四逆散，可以歸為柴胡類方，是少陽病的方劑，本身就應該有調節情志的作用。在臨床上喜歡用經方的老師可以試一試少陽病夾瘀的病人來用一下血府逐瘀湯效果怎么樣，我認為是相當好的。 第二個是頭痛和胸部不適的這些癥狀。在我們皮膚科用于頭部、脅肋部的帶狀皰疹和帶狀皰疹的后遺神經痛。 第三個是對于女性患者來說，面色是比舌脈更重要的一個體征，面色無華，長黃褐斑、痘印經久不退的，西醫講是代謝差了，中醫講呢，就是氣血生化和運行差了，血府逐瘀湯既含有四物湯，又含有四逆散，既能能養血又能活血，還能疏肝行氣，非常的適合。 第四條是月經血瘀證，包括閉經，色暗，血塊，痛經，經前的乳房脹痛。我曾經治療過一個女性病人，乳腺增生多年，每次經前乳房脹痛，不能忍受，吃了很多年的中藥也沒有好。她當時是來看痤瘡的，痘印幾個月都不消，臉上還有些黃褐斑，我就為她開了血府逐瘀湯，吃了一段時間以后，痘印消了，斑變淡了，臉色也變好，但她覺得最高興的事是經前乳房脹痛竟然好了。她說你這個小醫生還是很厲害啊，這么年輕，現在把我幾十年的老毛病都治好了，以前找了很多老中醫都沒有治好的病，所以說血府逐瘀湯還是很有效的。 第五、腿證：就是小腿部的肌膚甲錯，這是一個意外的發現，一個黃褐斑的病人，情緒不太好，工作壓力大、失眠，我當時根據血府逐瘀湯的所治癥目開了了血府逐瘀湯，她當時說小腿脛前有些皮膚粗糙、有裂紋，就是我們講的輕度的肌膚甲錯、瘀血證的表現。她兩個星期以后來復診，很高興地告訴我斑變淡了，小腿皮膚粗糙這塊也沒有了。所以我在小腿脛前局限性的神經性皮炎的患者身上進行了進一步的試驗，不用外用藥，就口服血府逐瘀湯，效果很好。如果是輕癥就直接用，如果是重癥，如全身泛發型的神經性皮炎，我就用血府逐瘀湯和全蟲方交替使用，打一打，松一松嘛。之后我看到年輕女性患者，凡是有小腿皮膚粗糙，不管她是什么病，都首先考慮用血府逐瘀湯來打底，當然再問診有月經血瘀證的表現，伴唇暗、失眠等，用起來則更有把握一些。再來如果有瘀斑、瘀點，像過敏性紫癜、色素性紫癜這種，當然也可以應用血府逐瘀湯進行治療。 第六、舌脈唇：舌脈在原文當中沒有提到，可見“舌脈唇”并不是特別重要。我發現很多使用血府逐瘀湯有效的患者也并不是表現為舌紫暗、瘀斑、瘀點、脈澀的。所以說，舌脈只是充分條件，并不是使用血府逐瘀湯的必要條件，唇紫暗是末梢循環不好，瘀血的表現，這個連西醫也能認同。如果我們看到特別典型的瘀血證的舌脈唇的表現，當然可以應用血府逐瘀湯來加減治療，如果血瘀比較重，還可以加上一些蟲類藥物。第七、白斑：我想講一講我用血府逐瘀湯來治療白癜風的經驗，我曾經查閱過中醫治療白癜風的相關文獻，辨證太復雜了：從臟腑論治的，心肝脾肺腎都說全了；從風論治的，內風、外風、從瘀、從寒、從色論治，特別多。其實對一個疾病的辨證，越是百家爭鳴，越說明這個病的治療效果不好，因為病機沒有完全搞清楚。白斑，在小綠皮（《簡明中醫皮膚病學》）里“皮損辨證”這一章節里講到，是氣滯、或氣血不和所致。似乎是“從肝論治”應該能說的通，因為很多白癜風患者會經歷比較大的精神創傷，比如說情感方面、工作方面的事情，就算是沒有任何原因地得了白癜風，心情也不會好到哪去。我用血府逐瘀湯來治療白癜風的靈感是源于《醫林改錯》中“通竅活血湯”的條文，里面說到“血瘀于皮里，服三、五付可不散漫再長，服三十付可愈。”通竅活血湯的條文中很多都是皮膚病相關的，但是由于“麝香”這味藥很貴，又很難找到，還得用當門子，還有“老蔥”“鮮姜”，像做飯一樣，特別麻煩。但是王清任老先生告訴我們病機是“血瘀”，血瘀皮里，那我就用血府逐瘀湯來試一試。（未完待續） |
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