震撼來(lái)襲：踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型

Bone-Setter

具體的分型內(nèi)容

旋前--外展型 pronation-abduction(PA) （5-20% of ankle fractures)

旋前--外旋型 pronation-exorotation(PER) （7-19% of ankle fractures)

旋后--內(nèi)收型 supination-adduction(SA) （10-20% of ankle fractures)

旋后--外旋型 Supination - exorotation (SER) （40-70% of ankle fractures)

垂直壓縮型

初學(xué)者的疑問(wèn)

1.旋前、旋后是什么？為什么只有旋前、旋后，沒(méi)有內(nèi)、外翻、背伸、跖屈？

2.外、內(nèi)旋是什么？?jī)?nèi)收外展又是什么？為什么只有外旋、外展、內(nèi)收，沒(méi)有內(nèi)旋？為什么外旋型損傷占分型的60-80%

3.這些分型具體內(nèi)容是什么？

4.感覺(jué)挺繞嘴，理解起來(lái)有點(diǎn)難，為什么要這么分型？我們?cè)谂R床中如何很簡(jiǎn)單的判斷出分型并應(yīng)用？

理解這一點(diǎn)很重要

旋前旋后是足的位置

而外展外旋內(nèi)收外旋等是踝關(guān)節(jié)受到的外力方向

個(gè)人覺(jué)得上面的這個(gè)示意圖容易產(chǎn)生誤導(dǎo)，做過(guò)解剖后發(fā)現(xiàn)，三角韌帶的深層在脛骨和距骨上的附著沒(méi)有那么大，深層是距脛韌帶，主要附著在脛骨后丘和丘間溝、距骨體內(nèi)側(cè)面的中、后部；淺層主要是跟脛韌帶，淺層主要附著在脛骨前丘、跟骨載距突

骨間韌帶的重要性越來(lái)越被大家重視，當(dāng)初和很多剛開(kāi)始學(xué)習(xí)的戰(zhàn)友一樣，認(rèn)為骨間韌帶和骨間膜之間沒(méi)有明顯的界限，屬于一個(gè)整體。解剖后發(fā)現(xiàn)，骨間韌帶和骨間膜之間有明顯的不同，二者不能等同而視之！      

1.它們之間有明顯的界限        

2.走行方向不同       

3.骨間膜很薄，而骨間韌帶比較粗厚        

4.骨間膜在脛腓骨的附著是條線(xiàn)，而骨間韌帶在脛腓骨折上的附著是一個(gè)面

Mann(1993)將踝和距下關(guān)節(jié)的聯(lián)合形容為斜接的鉸鏈模型，當(dāng)脛骨內(nèi)旋時(shí)，距下關(guān)節(jié)外翻(旋前)，反之，脛骨外旋，距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻(旋后)

旋前、旋后常用來(lái)形容跖面的位置

旋前是背屈、外翻、外展的動(dòng)作組合，旋前時(shí)足背伸外翻位，外側(cè)緣抬高、內(nèi)側(cè)緣降低，跖朝向外側(cè)

旋后是跖屈、內(nèi)翻、內(nèi)收的動(dòng)作組合，旋后時(shí)足跖屈內(nèi)翻位，內(nèi)側(cè)緣抬高、外側(cè)緣降低，跖朝向內(nèi)側(cè)

旋前是背屈、外翻、外展的動(dòng)作組合(打籃球突出轉(zhuǎn)向時(shí)，內(nèi)側(cè)腳常出現(xiàn)這個(gè)動(dòng)作)，旋前時(shí)足背伸外翻位，外側(cè)緣抬高、內(nèi)側(cè)緣降低，跖朝向外側(cè)

旋后是跖屈、內(nèi)翻、內(nèi)收的動(dòng)作組合，旋后時(shí)足跖屈內(nèi)翻位，內(nèi)側(cè)緣抬高、外側(cè)緣降低，跖朝向內(nèi)側(cè)

20%的足旋前(內(nèi)側(cè)緊張)            80%的足旋后(外側(cè)緊張)

足部在日常活動(dòng)中，絕大部分是復(fù)合運(yùn)動(dòng)，旋后的時(shí)候多于旋前

內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)指的的距骨相對(duì)于脛骨的活動(dòng)，是距骨發(fā)生在水平面方向的活動(dòng)，距骨頭像內(nèi)稱(chēng)內(nèi)旋、距骨頭向外稱(chēng)外旋

內(nèi)收、外展指的的距骨繞其縱軸的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，內(nèi)收時(shí)距骨關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)向外側(cè)，外展時(shí)距骨關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)

365萬(wàn)年前的萊托里(laetoli)腳印

人類(lèi)的祖先在150萬(wàn)年以前已經(jīng)形成了現(xiàn)代人一樣的步態(tài)

人類(lèi)的祖先生活在樹(shù)上，足內(nèi)旋才能穩(wěn)穩(wěn)的抓住兩腿之間的樹(shù)干；下地之后，足外旋才能穩(wěn)穩(wěn)的占到平整的地面

1.進(jìn)化中，踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，內(nèi)踝前移，外踝后移

2.足跟的負(fù)重點(diǎn)偏向足跟的外側(cè)，于是根骨結(jié)節(jié)出現(xiàn)生理性?xún)?nèi)翻，我們的鞋跟都是外側(cè)磨損，我們足跟外側(cè)的繭子最厚，跟骨發(fā)生骨折時(shí)都是外側(cè)塌陷！

足處于外旋位且和地面相對(duì)固定，在動(dòng)態(tài)的情況下，下肢需內(nèi)旋來(lái)維持人體重心的穩(wěn)定，這時(shí)踝關(guān)節(jié)受到的外旋的暴力的機(jī)會(huì)大大增大，所以外旋型骨折臨床中最多見(jiàn)。

韌帶損傷-骨折  等同理解

旋前外展

Ⅰ°：內(nèi)踝橫行骨折或三角韌帶斷裂（骨折線(xiàn)位于踝關(guān)節(jié)水平間隙以下的橫行骨折）

Ⅱ°： Ⅰ°損傷伴下脛腓聯(lián)合韌帶前或后韌帶損傷，造成下脛腓聯(lián)合不全性損傷，或韌帶完全斷裂、附著點(diǎn)撕脫骨折而出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合分離

Ⅲ°： Ⅱ°伴腓骨骨折，腓骨骨折線(xiàn)常位于下脛腓聯(lián)合水平，即踝關(guān)節(jié)水平間隙上0.5-1cm，外踝成橫形骨折或伴有蝶形骨片下脛腓有無(wú)分離根據(jù)下脛腓韌帶損傷和腓骨骨折的高度而定

特殊類(lèi)型

旋前外旋

Ⅰ°：三角韌帶緊張，造成三角韌帶損傷或者是內(nèi)踝撕脫性骨折 內(nèi)踝骨折線(xiàn)呈斜形，在矢狀面上自前上斜行后下，踝關(guān)節(jié)側(cè)位尤為清晰

Ⅱ°： Ⅰ°伴下脛腓聯(lián)合損傷，或下脛腓韌帶附著點(diǎn)撕脫骨折（Tillaux-Chaput 骨折）

Ⅲ°： Ⅱ°伴腓骨下段骨折，骨折端位于下脛腓聯(lián)合上方，螺旋形，骨折線(xiàn)由前上至后下，并向前成角，骨折位置較高，下脛腓聯(lián)合分離。

Ⅳ°：Ⅲ°伴下脛腓后韌帶或后踝的撕脫骨折（Volkmann骨折），后踝的骨折塊常超過(guò)脛骨下端關(guān)節(jié)面的1/4，下脛腓分離

特殊類(lèi)型

Maisonneuve骨折：指由外旋暴力導(dǎo)致的腓骨近端骨折， 常常合并下脛腓分離、內(nèi)踝骨折、三角韌帶撕裂、前距腓韌帶斷裂、骨間韌帶損傷、下脛腓韌帶撕裂、后踝骨折等損傷, 1840年由法國(guó)醫(yī)師Maisonneuve首先報(bào)道

Ⅰ°：外踝的撕脫性骨折，或跟腓韌帶的斷裂，外踝的骨折線(xiàn)常低于踝關(guān)節(jié)間隙水平，多為橫斷型骨折或外踝尖的撕脫，當(dāng)韌帶損傷時(shí)內(nèi)翻應(yīng)力位片可與出現(xiàn)距骨的傾斜，前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性

Ⅱ°：Ⅰ°加內(nèi)踝骨折，骨折線(xiàn)位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙和水平間隙交界處，即踝穴的內(nèi)上角骨折，骨折線(xiàn)程斜向內(nèi)上放，或垂直向上，常合并有踝穴內(nèi)上角關(guān)節(jié)軟骨下的骨質(zhì)壓縮，或軟骨損傷。

旋后外旋

Ⅰ°：距骨外旋使腓骨受到向外、向后的應(yīng)力，下脛腓前韌帶損傷或韌帶附著點(diǎn)撕脫性骨折(Tillaux-chaput骨折)，或者同時(shí)又骨間韌帶損傷

Ⅱ°：Ⅰ°加外踝在下脛腓聯(lián)合水平的冠狀面斜行骨折，骨折線(xiàn)自前上斜行后上方，側(cè)位更明顯，有的位置稍高，骨折遠(yuǎn)端借助外側(cè)韌帶仍與距骨相連。

Ⅲ°： Ⅱ°加后踝骨折，若下脛腓仍保持完整，后踝多為撕脫骨折，骨折塊較小，但如若合并距骨向后上方的外力時(shí)，后踝的骨塊較大，外踝骨折線(xiàn)較高，可發(fā)生下脛腓分離。

Ⅳ°：Ⅲ°加內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂，由于三角韌帶牽拉和旋轉(zhuǎn)的距骨后內(nèi)存部分的撞擊，造成了內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷。下脛腓聯(lián)合分離，當(dāng)內(nèi)踝骨折塊較小而距骨外移明顯時(shí)，要想到三角韌帶的斷裂。

如何從X線(xiàn)判斷骨折類(lèi)型

外踝：外踝是判斷分型的要點(diǎn)       

1.骨折線(xiàn)的走行

2.骨折端的位置

旋后-內(nèi)收型：

下脛腓以下的撕脫或橫斷型骨折

旋后-外旋型：

下脛腓平面的冠狀面骨折，骨折線(xiàn)由前下到后上，一部分 可高于下脛腓

旋前-外展型：

下脛腓平面上1cm左右的短斜形或蝶形骨折，蝶形骨片常位于腓骨外側(cè)，側(cè)位片多為橫行骨折線(xiàn)

旋前-外旋型：下脛腓上6-10cm的螺旋形骨折，骨折線(xiàn)由前上至后下，并

輕度向前成角

內(nèi)踝：不如外踝骨折典型，所以只可作為分型判斷的輔助。（可分為撕脫骨折、壓縮骨折）

旋后-內(nèi)收型：內(nèi)踝骨折塊較大，骨折線(xiàn)呈斜向內(nèi)上方，或垂直向上，常合并有踝穴內(nèi)上角的壓縮（壓縮型骨折）

旋后-外旋型：撕脫型骨折，骨折塊可大可小

旋前-外展型：踝關(guān)節(jié)間隙下的撕脫骨折，骨塊較小，骨折線(xiàn)橫行

旋前-外旋型：內(nèi)踝骨折一般位于踝關(guān)節(jié)間隙水平，骨折線(xiàn)呈斜行，在矢狀面自前上斜向后下，踝關(guān)節(jié)側(cè)位最為清晰。

后踝：除了選后內(nèi)收型外都可存在后踝的撕脫骨折，骨折塊因?yàn)樗好撛斐桑话憔^小，當(dāng)后踝骨折塊較大時(shí)，一般考慮合并有踝關(guān)節(jié)垂直外力造成。