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股骨頸骨折是一種常見的骨折，可發生于各個年齡段，其中以60歲以上的老年患者最為常見。由于股骨頸解剖結構及股骨頭血供的特殊性，該部位骨折容易出現二大嚴重并發癥：骨不連和股骨頭缺血性壞死，因此一直是骨折治療中的難題。對于不同年齡的患者上述嚴重并發癥造成的影響也存在差異，這是選擇股骨頸骨折治療方案時所需考慮的核心問題。 兒童股骨頸骨折 兒童股骨頸骨折發病率較低，占所有年齡段股骨頸骨折的比例不超過1%，多見于高能量損傷。根據Delbet兒童髖部骨折分型：I型為股骨頭骨骺分離，Ⅱ型為經頸型骨折，Ⅲ型為頸基底部骨折，Ⅳ型為轉子間骨折，其中I~Ⅲ型均屬股骨頸骨折。與成年患者相比股骨頸骨折患兒存在骨骺損傷風險，且髖內翻畸形發生率較高。除了2歲以內的無移位骨折外，大多數患兒需行內固定手術、以降低骨折并發癥的發生率。通常3歲及以下可選用克氏針內固定，3歲以上需根據骨塊大小選擇不同型號的加壓螺釘固定。 手術治療兒童股骨頸骨折時，為使骨折端獲得良好的穩定性有時需要將內置物穿透骺板，特別是對于發生率最高的Ⅱ型骨折，否則極易造成骨不連及骨折復位丟失。要牢記骨不連及股骨頭缺血性壞死等并發癥對患兒髖關節功能的損害遠大于骨骺早閉；臨床上可見大量內固定失敗的股骨頸骨折患兒，系因本想為避免骨骺損傷而未將內置物穿透骺板、反卻造成了更為嚴重的并發癥。王波等對比了髖部鎖定鋼板與空心加壓螺釘治療兒童移位型股骨頸骨折的療效，結果顯示髖部鎖定鋼板在不損傷骨骺的情況下，對骨折復位的維持優于后者。這一研究提示鎖定鋼板能夠提供更好的生物力學穩定性，可有效避免骨折復位的丟失。但要注意鎖定鋼板治療股骨頸骨折時骨折愈合機制不同于加壓螺釘，此時骨折斷端失去滑動加壓，可能會造成骨折愈合延遲，進而導致內固定失效及骨不連風險增加，這一現象在成年股骨頸骨折患者中已得到證實。因此，采用鎖定鋼板固定時對骨折復位質量及內固定的位置要求更高。兒童骨折由于愈合時間短，限制骨折端滑動對骨折愈合的影響可能小于成年患者，但仍應謹慎掌握手術指征和手術技巧，以降低并發癥的發生率。 青壯年股骨頸骨折 青壯年股骨頸骨折也多見于交通傷、高處墜落傷等高能量損傷。基于骨折線方向的Pauwels分型對此類骨折嚴重程度的評估更為準確。一般認為內固定是青壯年股骨頸骨折的主要治療措施。在這一年齡階段，要減少嚴重并發癥的發生，最有效的辦法就是骨折端的解剖復位和堅強內固定。通過何種方式實現這一目標，如切開或閉合復位、選擇何種內固定等，尚需根據患者的具體情況采取個性化的治療方案。 良好的復位既可為骨折斷端提供最大接觸面以提高內固定穩定性及愈合率，又可避免關節囊內動脈扭曲，從而最大限度地保留股骨頭殘存血供。但有時為追求絕對解剖復位而反復、多次操作也會進一步損害血供。根據Garden對線指數，正常情況下正位像股骨干內側皮質與股骨頭壓力骨小梁中央呈160°角，側位像股骨頭中軸與股骨頸呈180°，如果復位后正、側位上這2個角度均在160°~180°，則視為可接受的復位，如果正、側位之一達不到上述復位要求，骨不連風險就會大大增加。閉合復位達不到上述要求時，通常需要采用切開復位內固定。目前切開復位內固定在國際上較為常用，而在國內尚未引起重視。Gotfried等介紹了一種使股骨頭頸骨塊實現'陽性支撐'的閉合非解剖復位技術，股骨頭在滑動加壓中與股骨頸形成嵌插，可進一步增加內固定的穩定性，并在5例患者中獲得成功。丁舒晨等通過對一組股骨頸骨折內固定患者進行回顧性分析發現，陽性支撐患者骨折愈合率及股骨頸長度維持方面與解剖復位患者相近，均優于'陰性支撐'患者。這一結論進一步驗證了Gotfried等的觀點，為難復位性股骨頸骨折的治療提供了一種選擇。但正如作者在文中提到的需要在今后的工作中對有利于患者的'陽性支撐復位'進行量化，以防止對該理論的過度使用。對于該技術的命名也需要慎重。此外，受到病例隨訪時間的限制，尚不能充分評價'陽性支撐復位'對股骨頭缺血性壞死的影響。 在青壯年股骨頸骨折的治療中，內固定的選擇一直是焦點問題。自1931年Smith-Petersen采用三翼釘治療股骨頸骨折以來，用于該骨折的內固定已超過100種，但應用最為廣泛的仍是多枚平行螺釘，因其手術創傷小、對股骨頭殘留血供破壞少、且術后骨塊沿螺釘產生持續滑動加壓，可促進骨折愈合。3枚平行螺釘有標準的技術要求，如螺釘平行、分散、皮質支撐等，但在筆者診治過的大量股骨頸骨不連患者中，絕大多數螺釘內固定沒有達到上述要求。對于骨折線接近垂直的Pauwels Ⅲ型骨折患者，可采用動力髖螺釘固定，因為與3枚平行螺釘相比其生物力學強度更大，尤其是近端結合防旋釘之后，能夠更有效地對抗骨折端剪切力。但其缺點是可能會破壞股骨頭血供，特別是當螺釘進入股骨頭后上象限時，且一旦發生骨不連，骨缺損過大，骨折翻修非常困難。因此，3枚螺釘固定還是主要的固定手段。與傳統螺釘相比動力髖螺釘螺旋刀片通過對股骨頭內骨質的擠壓作用，可減少骨質丟失，更好地提高內固定的穩定性，尤其適用于骨質疏松患者。駱東等通過生物力學實驗證實用動力髖螺釘螺旋刀片固定股骨頸骨折，能夠提供優于3枚平行螺釘的生物力學穩定性，避免應力集中，因此允許患者更早負重及康復訓練。臨床研究中也證實動力髖螺釘螺旋刀片治療的股骨頸骨折患者療效優于3枚平行螺釘。這種內固定系統相對于動力髖螺釘的臨床及生物力學優勢，尚需進一步研究加以驗證，特別是針對青壯年患者。 老年股骨頸骨折 老年股骨頸骨折多見于站立位跌倒等低能量損傷。目前對于老年股骨頸骨折，早期手術治療、早期康復是主要趨勢，特別是對于有條件的患者，48 h內快速通道手術治療是主要方向。人工髖關節置換術是老年移位型股骨頸骨折最有效的治療方法，通過術后早期快速康復訓練，使患者盡早恢復受傷前的功能狀態、以減少因長期臥床而導致的一系列并發癥的發生，從而降低患者死亡率。對于一般狀況較好、活動量大的患者應盡可能采用人工全髖關節置換術，反之則行半髖關節置換術。 此類患者手術療效取決于多種因素，包括術前患者全身營養狀況、心及肺合并疾病、手術時機、手術方法及術后康復訓練等。術中應盡可能采用微創技術，輔以圍手術期充分、有效的鎮痛，以利于患者術后早期進行康復鍛煉。蔡宇等對采用全髖關節置換術治療的老年股骨頸骨折患者在常規美國特種外科醫院標準化康復路徑的基礎上，聯合采用加速康復外科理念，通過圍手術期宣教、鎮痛、微創手術、口服抗凝及術后早期離床活動等一系列措施，使術后早期功能恢復明顯優于單純采用標準化康復訓練的患者。這說明貫穿圍手術期的加速康復外科理念有助于提升患者的心理應激能力及術后康復依從性，降低手術并發癥的發生率。目前需要更多循證醫學證據以支持該理念的進一步推廣和完善。 老年股骨頸骨折患者是深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)發生的高危人群，即使經過系統、正規的藥物抗凝治療，仍有部分患者會在圍手術期、甚至出院后發生DVT。早期發現無癥狀的DVT并進行相關干預，能夠有效預防肺栓塞的發生，降低老年股骨頸骨折患者的死亡率。D-二聚體可特異性地反映凝血激活及繼發性纖溶，且該檢查簡單、便捷，目前已廣泛應用于DVT的輔助診斷。但D-二聚體濃度在髖部骨折及手術患者中也會出現明顯升高，因此對此類患者的診斷及篩查價值有限。根據'中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南'，D-二聚體陰性可排除DVT，而陽性不能診斷DVT。付亞輝等通過研究老年髖部骨折患者圍手術期DVT篩查及D-二聚體濃度檢測，證實這一指標對此類患者DVT的診斷價值不高。但若術后血漿D-二聚體濃度在抗凝條件下呈進行性升高，則應高度懷疑DVT，此時需結合雙下肢血管B超確診。 |
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