醫(yī)學影像學/骨關(guān)節(jié)外傷X線表現(xiàn)與診斷

骨關(guān)節(jié)外傷要進行X線檢查，其目的是：①明確有無骨折或脫位；②了解骨折和脫位的詳情；③在透視監(jiān)視下行復位治療；④復位固定后攝片，復查復位情況；⑤定期復查觀察愈合過程和有無并發(fā)癥；⑥輕微外傷引起的骨折，可用為判斷是否為病理性骨折。

（一）骨折　骨折以長骨骨折和脊椎骨折常見。

1．長骨骨折

（1）骨折的基本X線表現(xiàn)：骨折（fracture）是骨骼發(fā)生斷裂，骨的連續(xù)性中斷。骨骺分離也屬骨折。骨折斷裂多為不整齊的斷面，X線片上呈不規(guī)則的透明線，稱為骨折線（2-1-17），于骨皮質(zhì)顯示清楚整齊，在骨松質(zhì)則表現(xiàn)為骨小梁中斷、扭曲、錯位。骨干骨折線應同骨滋養(yǎng)動脈管影區(qū)別，干骺端的骨折則需同骺線區(qū)別。當中心X線通過骨折斷面時，則骨折線顯示清楚，否則可顯示不清，甚至難于發(fā)現(xiàn)。嚴重骨折骨骼常彎曲、變形。嵌入性（圖2-1-18）或壓縮性骨折骨小梁紊亂，甚至骨密度增高，而看不到骨折線。

圖2-1-17　頸骨骨折

骨折呈斜行透明線，斷端有輕微分離

圖2-1-18　股骨頸嵌入性骨折示意圖

（2）骨折的類型：根據(jù)骨折的程度可分為完全性和不完全性。前者骨折線貫穿骨骼全徑，后者則不貫穿全徑。根據(jù)骨折線的形狀和走向，可將骨折分為線形、星形、橫行、斜行和螺旋形骨折。復雜的骨折又可按骨折線形狀分為T形、Y形等（圖2-1-19）根據(jù)骨碎片情況可分為撕脫性、嵌入性和粉碎性骨折。

尺、橈骨不全骨折　　 縱行骨折　　　斜行骨折　　　Y形骨折　　　 粉碎骨折

圖2-1-19　各型骨折示意圖

（3）骨折的對位與對線關(guān)系：完全性骨折，要注意骨折斷端的移位。確定移位，在長骨以骨折近段為準，借以判斷骨折遠段的移位方向和程度，骨折端可發(fā)生內(nèi)外或前后移位，上下斷端亦可相錯得迭或分離，重迭時必然有內(nèi)外或前后移位，上下斷端亦可相錯重迭或分離，重迭時必然有內(nèi)外或前后移位。骨折端還可有成角，即兩斷端縱軸形成大小不等的交角。此外，骨折還可發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，斷端圍繞該骨縱軸向內(nèi)或向外回旋。

上述骨折斷端的內(nèi)外、前后和上下移位稱為對位不良，而成角移位則稱為對線不良。骨折的對位及對線情況與預后關(guān)系密切，故應注意觀察。X線攝影需包括正、側(cè)位，而觀察旋轉(zhuǎn)移位，則需包括上下兩個關(guān)節(jié)。在骨折復位后復查時，應注意骨折斷端的對位與對線關(guān)系。

（4）骨折斷端的嵌入：骨折斷端可能相互嵌入，形成嵌入性骨折。臨床診斷困難。X線片上并不顯示透明的骨折線，反而表現(xiàn)為密度增加的條帶狀影，系因相互嵌入的骨斷端重迭所致。骨皮質(zhì)與骨小梁連續(xù)性消失，斷裂相錯。由于嵌入而引起骨骼的縮短與變形，但斷端移位多不明顯。嵌入性骨折以股骨頸部發(fā)生較多，一般不難診斷。

（5）兒童骨折的特點：骨折發(fā)生在兒童長骨，由于骨骺尚未與干骺端結(jié)合，外力可經(jīng)過骺板達干骺端結(jié)合，外力可經(jīng)過骺板達干骺端引起骨骺分離，即骺離骨折。由于骺板軟骨不能顯影，所以它的骨折并不能顯示，X線片上只顯示為骺線增寬，骺與干骺端對位異常。還可以是骺與干骺端一并撕脫。在兒童，骨骼柔韌性較大，外力不易使骨質(zhì)完全斷裂，僅表現(xiàn)為局部骨皮質(zhì)和骨小梁的扭曲，而不見骨折線或只引起骨皮質(zhì)發(fā)生皺折、凹陷或隆突，即青枝骨折（grenstick fracture）。

（6）骨折的愈合：骨折愈合是一個連續(xù)的過程，其基本過程是先形成肉芽組織，再由成骨細胞在肉芽組織上產(chǎn)生新骨，依靠骨痂使骨折斷端連接并固定。

骨折后。斷端之間、骨髓腔內(nèi)和骨膜下形成血腫。此時，X線片可見骨折線變得模糊不清。

骨折2～3天后，血腫周圍有由新的毛細血管和成骨細胞組成的成骨性肉芽組織開始長入血腫內(nèi)，使血腫機化，形成纖維性骨痂，但聯(lián)接薄弱不能負重。在纖維性骨痂的基礎上，由成骨細胞活動而形成大量骨樣組織，即成為骨樣骨痂，使骨折進一步固定。纖維性和骨樣骨痂在X線上均不能顯影，所以骨折線仍存在。在骨樣骨痂上有礦物質(zhì)沉積形成骨組織，則成為較堅實的骨性骨痂。只有骨性骨痂才能在X線上顯影。隨著骨性骨痂不斷增多，骨折斷端不再活動，即達臨床愈合期。X線片上骨折區(qū)雖可見骨痂，即致密的不定形骨質(zhì)，但骨折線依然可見，斷端骨密度增高。此年，骨痂范圍加大，生長于骨折斷端之間和骨髓腔內(nèi)，使骨折聯(lián)接堅實，骨折線即消失而為骨性愈合。機體為了適應負重和活動的需要，骨骼還進行再建，使承力部骨小梁致密，不承重骨痂被吸收，而骨痂不足處，如彎曲、變形，則經(jīng)骨膜生骨而補足，使斷骨恢復正常形態(tài)，但如變形嚴重則不能恢復。

骨折愈合的速度同患者年齡、骨折類型與部位、營養(yǎng)狀況和治療方法有關(guān)。一般，兒童肌肉豐富區(qū)骨折、嵌入性骨折愈合快，而老年關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、骨折斷端移位嚴重、營養(yǎng)狀態(tài)差或并發(fā)感染，則愈合慢，需時較長。

（7）骨折的并發(fā)癥；常見的并發(fā)癥如下，在治療過程中復查時應加以注意：①骨折延遲愈合或不愈合：復位不良、固定不佳、局部血供不足、全身營養(yǎng)代謝障礙、肌肉嵌入斷端間和并發(fā)感染等都可以引起延遲愈合或不愈合。愈合不良的X線表現(xiàn)是骨痂出現(xiàn)延遲、稀少或不出現(xiàn)，骨折線消失遲緩或長期存在。不愈合的表現(xiàn)是斷端為骨密質(zhì)封閉，致密光整，或骨折斷端吸收變尖，斷端間有明顯的裂隙，有時可形成假關(guān)節(jié)。②骨折畸形愈合：可有成角、旋轉(zhuǎn)、縮短和延長改變。輕者不影響外觀與功能。③外傷后骨質(zhì)疏松；骨折經(jīng)固定后引起廢用性骨質(zhì)疏松，輕者恢復，重者則持續(xù)較久，且影響功能。④骨關(guān)節(jié)感染：見于開放性骨折或閉合性骨折手術(shù)復位后。如轉(zhuǎn)為慢性，則較難治愈。⑤骨缺血性壞死：由于動脈供血中斷或因反復手術(shù)復位所致。例如股骨頸骨折、股骨頭壞死。⑥關(guān)節(jié)強直：多因關(guān)節(jié)周圍及關(guān)節(jié)內(nèi)粘所致，X線上關(guān)節(jié)間隙依然存在，但可見骨質(zhì)疏松和軟組織萎縮。⑦關(guān)節(jié)退行性變：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或骨折畸形愈合，可引起這種改變。⑧骨化性肌炎；骨折后于軟組織中形成廣泛性骨化，稱為異位性骨化，系發(fā)生于肌纖維之間，可引起局部疼痛和關(guān)節(jié)活動受限。異位骨化可逐漸吸收縮小。

（8）不同部位的骨折：①Colles骨折又稱伸展型橈骨遠端骨折：為橈骨遠端2～3cm以內(nèi)的橫行或粉碎骨折，遠側(cè)段向背側(cè)或橈側(cè)移位，斷端向掌側(cè)成角畸形，可伴尺骨莖突骨折。②肱骨髁上骨折：多見于兒童。骨折線橫過喙突窩或鷹嘴窩，遠側(cè)端多向背側(cè)移位。③股骨頸骨折：多見于老年。骨折可發(fā)生于股骨頭下、中部或基底部。斷端常有錯位或嵌入。頭下骨折在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，易引起關(guān)節(jié)囊的損傷，影響關(guān)節(jié)囊血管對股骨頭及頸的血供，使骨折愈合緩慢，甚至發(fā)生缺血性壞死。

2．脊椎骨折　暴力突然使脊柱過度彎曲（伸展者少見），由于外力與支重的關(guān)系而形成椎體壓縮性骨折，易發(fā)生于脊柱活動較大的胸椎下段和腰椎上段。以單個椎體多見。X線表現(xiàn)為椎體壓縮呈楔形，前緣骨皮質(zhì)嵌壓（圖2-1-20）。由于斷端嵌入，所以不僅不見骨折線，反而可見橫形不規(guī)則線狀致密帶。有時，椎體前上方有分離的骨碎片。其上下椎間隙一般保持正常。嚴重時常并發(fā)脊椎后突成角、側(cè)移，甚至發(fā)生椎體錯位，由于壓迫脊髓而引起截癱。常并發(fā)棘間韌帶撕裂，使棘突間隙增寬，也可并發(fā)棘突撕脫骨折。橫壓也可發(fā)生骨折。

圖2-1-20　腰椎椎體壓縮性骨折示意圖

（二）關(guān)節(jié)脫位　關(guān)節(jié)外傷性脫位大都發(fā)生于活動范圍大、關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶不堅強、結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。在四肢以肩和肘關(guān)節(jié)常見，而膝關(guān)節(jié)少見，外傷只引起其韌帶撕裂。關(guān)節(jié)脫位常伴有關(guān)節(jié)囊的撕裂，有時還有骨折。成年大關(guān)節(jié)脫位，特別是完全性脫位，征象明確，臨床不難診斷，但仍需X線檢查以了解脫位的情況和有無并發(fā)骨折，這對復位治療是重要的。成年小關(guān)節(jié)脫位和骨骺未完全骨化的關(guān)節(jié)脫位，特別是不完全脫位，X線征象不明確，診斷較難，常需加照健側(cè)進行比較，才能確診。

各個關(guān)節(jié)的脫位由于不同關(guān)節(jié)的解剖特點和外傷的性質(zhì)與方向而有一定的脫位方向。下邊介紹常見的關(guān)節(jié)脫位：

1．肩關(guān)節(jié)脫位　肩關(guān)節(jié)活動范圍最大，肩胛盂淺，關(guān)節(jié)囊與韌帶松弛而薄弱，易因外傷而脫位。分為肱骨頭前脫位兩種，以前脫位常見。肱骨頭前脫位時，常同時向下移位，位于肩胛盂的下方，稱為盂下脫位（圖2-1-21）。也可向上移位，位于喙突下方或鎖骨下分，分別稱之為喙突下或鎖骨下脫位。肩關(guān)節(jié)脫位常并發(fā)肱骨大結(jié)節(jié)或肱骨頸骨折。肱骨頭后脫位少見，只有側(cè)位才能發(fā)現(xiàn)肱骨頭在肩胛盂的后方，正位易漏診。

圖2-1-21　肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折示意圖

2．肘關(guān)節(jié)脫位　較常見，多因肘關(guān)節(jié)過伸引起，常為后脫位。尺骨與橈骨端同時向肱骨后方脫位，尺骨鷹嘴半月切跡脫離肱骨滑車。少數(shù)可為側(cè)方脫位，尺、橈骨向外側(cè)移位。肘關(guān)節(jié)脫位常并發(fā)骨折。關(guān)節(jié)囊及韌帶損傷嚴重，還可并發(fā)血管及神經(jīng)損傷。

（三）椎間盤脫出　椎間盤脫出是慢性損傷的后果。外傷，特別是慢性勞損引起椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核與纖維環(huán)可向后、向兩旁或向前脫出。也可穿破椎體軟骨板而突入椎體。多見于腰椎4～5和骶椎1之間，頸椎次之。向后及后外方突出可壓迫脊髓或脊神經(jīng)而引起癥狀。臨床診斷不難。X線檢查是為了排除其他疾病或?qū)σ呻y病例進行診斷和定位。

X線平片可見①椎間隙均勻或不對稱性狹窄，特別是后寬前窄；②椎體邊緣，尤其是后緣出現(xiàn)骨贅，系因椎間盤退行性變所致。診斷需與臨床資料結(jié)合。此外，脊椎排列變直或有側(cè)彎現(xiàn)象。髓核向椎體脫出稱為Schmorl結(jié)節(jié)，可于椎體上或下面顯示一圓形或半圓形凹陷區(qū)，其邊緣在硬化線，可對稱見于兩個椎體的上下面，并累及幾個椎休，多見于胸椎，臨床上多無癥狀。

為了明確診斷或定位，需行脊髓造影或CT或MRI檢查。