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氣分證候,或因衛分證候由表入里,或伏邪自氣分內發而產生,它是溫熱邪氣在里,導致臟腑功能失常的病變。因邪氣所犯臟腑不同,或在肺,或在胃,或在腸,或在膽… …,故氣分證范圍相當廣泛,證候類型亦多種多樣。 氣分證初起, 邪氣盛而正氣不衰, 正邪相爭激烈,故臟腑功能亢奮,以高熱惡熱,口渴,尿少而黃,舌紅苔黃,脈數有力為主要臨床特征。因其邪氣盛而正氣不衰,故稱為“氣分實證”。在氣分實證的各種證候中,根據其有無燥屎內結,又可將其分為兩種類型。若熱勢雖盛,但并無燥屎內結,即稱為“無形熱盛”;若熱盛傷津,導致大腸燥熱而燥屎內結,則稱為“有形熱結”。在無形熱盛的各種證候中,根據其有無大汗出,亦可將其分為兩種類型。若高熱而蒸蒸汗出,是熱勢自里向外蒸騰之象,即稱為“里熱蒸騰”;若雖有高熱但無汗出,是里熱郁閉不得宣泄之象, 故稱為“里熱郁閉”。 氣分實證無論屬上述何種類型,因其臟腑熱盛,均可導致舌苔黃燥甚或焦燥,這是臨床診斷的主要依據之一。在氣分實證發展過程中,若高熱不退,耗氣傷津,可導致津氣欲脫,甚或亡陽厥逆,以身熱驟退,汗出不止,脈微欲絕,甚或汗冷肢厥為主要臨床特征。因其屬正氣大傷,臟腑功能衰竭,故稱為“氣分虛證”。氣分實證的治療,應以清瀉氣熱為主,簡稱“清氣法”。即選用寒涼清氣的藥物,清瀉熱邪。也就是葉天士所謂“到氣才可清氣”。由于氣分實證范圍廣泛,故臨床上亦應在采用清氣法的大前提下,針對不同證型而選用相應的藥物。無形熱盛的里熱蒸騰證型,宜用辛寒清氣,瀉熱生津法;里熱郁閉證型;宜用苦寒瀉熱,宣郁透邪法。有形熱結證型,宜用苦寒攻下,瀉熱保津法。若治療氣分虛證,則應采用補氣生津,斂陰固脫法,甚或用補氣固脫,回陽救逆法。現將氣分證候的主要類型及其治法列簡表說明如下(見表1)。 茲將臨床常見、具有代表性的氣分證候的辨治分述如下。 1 肺胃熱熾, 里熱蒸騰（氣分實證— — 無形熱盛) 臨床表現：高熱惡熱,面赤心煩,喘急鼻,大渴飲冷,蒸汗出,舌質紅苔黃燥,脈洪大數。 病機分析:本證為肺、胃無形熱邪熾盛, 彌漫周身之候, 其特點是熱邪自里向外蒸騰,有外達之趨勢。肺朝百脈,主宣發、肅降,外合皮毛;胃為水谷之海,十二經氣血之源,主肌肉。肺衛熱邪熾盛,可隨十二經氣血運行于周身表里上下,故全身上下乃至肌肉、皮毛皆呈高熱之象。因其熱自里向外蒸騰,從肌肉、皮毛外散,外環境溫度越低越有利于里熱外散,故高熱而喜冷惡熱。陽明經脈循行面頰,陽明胃熱循經上蒸則面赤。熱邪內擾心神,則心煩。熱邪迫肺,肺氣上逆,故喘急鼻。高熱消灼肺胃津液,故大渴飲冷。里熱蒸騰,逼津外泄, 則蒸蒸汗出, 這種汗出的特點是量多且熱氣騰騰。舌質紅是熱邪鼓動血液上充于舌所致,苔黃燥則主熱盛而津傷。脈洪大而數,乃熱邪鼓動,氣血涌盛且血行加速之征。 治法: 辛寒清氣, 瀉熱生津 方藥: 白虎湯引《溫病條辨》 生石膏（研）30g知母15g生甘草9g白粳米一合（30g） 方解: 本方為辛寒清氣之代表。因其證候之里熱有從肌肉、皮膚外達之趨勢,故治療上采用因勢利導之法,辛寒之品石膏為君藥,以其辛而透散,大寒而清,使里熱由內清外透而解。知母為臣藥,既可助石膏以清熱,又可生津止渴除煩。生甘草清熱解毒, 調和諸藥,配粳米而保護胃氣,二者共為佐藥,可防止胃中大熱之證因峻投石膏、知母大寒之品而致寒熱相激,損傷胃氣。四藥配伍,清透大熱之中而又能保胃氣,存津液。因其以石膏為君,清中有透,因勢利導,使里熱透達于表而解,故吳鞠通稱其為“達熱出表”之劑。又因白虎湯辛寒清透之力雄峻,故吳氏稱之為“辛涼重劑” 白虎湯出自《傷寒論》中,是張仲景治療足陽明胃無形熱盛的代表方劑。吳鞠通在《溫病條辨》中將其應用范圍加以擴展,不僅用其清足陽明胃的氣分熱邪,而且又以之清手太陰肺的氣分熱邪。可以說,吳氏發展了《傷寒論》的理論,拓寬了白虎湯的應用范圍,用其通治“肺胃熱熾”之證。為什么肺與胃的熱證可以互相影響而出現共同的臨床表現以致肺胃同病？為什么肺胃同病可用白虎湯一方通治？這可從以下幾方面來分析。 (1) 體表器官的聯系: 肺開竅于鼻; 胃開竅于口。口、鼻內通咽喉, 溫熱邪氣由口、鼻而入, 可通過咽喉內犯肺、胃, 而致肺胃同病。 (2) 體表組織的聯系: 肺合皮毛; 胃主肌肉。皮毛與肌肉緊密相連, 溫熱邪氣自皮毛而入,可內犯于肺,進而又可通過肌肉內犯于胃,而致肺胃同病。一旦肺胃熱熾, 即可導致皮毛、肌肉皆熱而呈高熱惡熱。 (3) 經脈的聯系: 手太陰肺經“起于中焦, 下絡大腸, 還循胃口, 上膈屬肺” (《靈樞· 經脈》)。肺與胃有經脈相聯, 故在新感溫病中, “溫邪上首, 首先犯肺”,繼而可循經脈順傳于胃而致肺胃同病;在伏氣溫病中,若伏邪內發于胃,亦可循經脈上傳于肺而致肺胃同病。 (4) 生理功能的聯系: 肺朝百脈, 主宣發, 肅降;胃為水谷之海,十二經氣血之源。十二經脈之氣血皆稟于胃而宣降于肺。肺、胃熱邪可隨十二經氣血之運行互相傳變而致肺胃同病,并使熱邪隨十二經氣血而運行于周身,以致里熱蒸騰, 氣血涌越。 (5) 白虎湯中石膏、知母皆既入肺經, 亦入胃經,故其方可通治肺胃熱熾, 清透肺胃熱邪而達熱出表。 銀翹散證與桑菊飲證,熱邪深入,均可發展為白虎湯證。三者之證候類型雖有衛分與氣分之別,但均屬肺系病變,故吳鞠通均稱之為“太陰溫病”。可以說, 銀翹散證是肺系之表證, 邪在口、鼻、皮毛; 桑菊飲證是肺系之經表證,邪阻手太陰肺經;白虎湯證是肺系之里證, 邪在肺臟。現將三者列表比較如下(見表2)。 若風熱邪氣在由表入里的過程中,表證未罷,里證已起,證見高熱而微惡風寒,汗多口渴,舌質紅苔黃,脈浮洪數者,是為“衛氣同病”(表里同病)。治當透衛清氣, 表里雙解。用銀翹散與白虎湯合方,是為銀翹白虎湯。 若肺胃熱熾之證持續不解而見高熱不退, 汗出不止,氣短神疲,甚至微喘鼻,脈洪大而芤,是高熱大汗導致津氣兩傷的邪盛正虛之證,其證候類型屬實中夾虛。其汗出不止,是高熱迫津與氣虛不能固表兩方面原因而致。其微喘鼻, 乃熱邪迫肺,肺氣上逆與肺氣不足,氣不能續兩方面原因所造成。治療用白虎加人參湯(白虎湯中加人參9g)。以白虎湯辛寒清氣, 祛其熱邪; 以人參補氣生津, 扶正防脫。 2 津氣欲脫(氣分虛證) 臨床表現: 身熱驟退, 大汗不止, 喘息氣短, 倦怠神疲, 脈微欲絕或散大無根。 病機分析: 本證乃氣分高熱耗氣傷津所導致的正氣虛脫之候。因其正氣大衰,功能低下,故屬氣分虛證。溫熱病治療得法, 熱勢漸退而神清脈靜, 是向愈之兆。然大汗不止而身熱驟退,卻是津氣欲脫之危象。身已無熱而大汗不止, 是氣虛不能固表, 氣不斂津之兆。正氣大傷, 功能低下, 則精神倦怠。肺氣大傷, 少氣不足以息,則喘息氣短。津氣大傷, 血脈空虛, 鼓動無力, 則脈微欲絕;若因津血虧損不能載氣而致氣獨浮散,則可見脈散大無根。 治法: 補氣生津, 斂陰固脫。 方藥: 生脈散引《溫病條辨》。 人參9g麥冬(不去心) 6g五味子3g 方解: 方中人參甘溫, 補氣生津固脫, 為君藥。麥冬甘寒, 養陰生津, 為臣藥。五味子酸溫, 生津斂汗,守陰留陽,為佐藥。麥冬配人參, 補氣生津之功益增;麥冬配五味子, 則酸甘化陰之力更強。三藥配伍, 共奏補氣生津, 斂陰固脫之功, 使陽氣得固, 則汗不外泄;陰液內守, 則氣不外脫。津氣得復,則欲絕或散大無根之脈復生, 故名“生脈散”。 若汗出不止,陽氣大傷,證見冷汗淋漓,四肢厥逆,神志不清, 脈微欲絕, 是亡陽厥逆之兆。應急用參附湯(人參12g , 炮附子9g ) , 以補氣固脫, 回陽救逆。 白虎湯證→白虎加人參湯證→生脈散證→參附湯證是溫熱病氣分證候由實轉虛的四個階段, 現列簡表說明如下(見表3)。
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