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（接上文） 如果我們僅從濕和熱的關系，濕多熱少，濕少熱多這關系來說，比較起來，熱多偏向于純陽證，相對好治，濕多偏向于陰證，相對較難治，加減除濕胃苓湯正是治療濕重于熱的這樣一個類型的經典方劑，這是趙老第二個喜歡用的方劑。 加減除濕胃苓湯是非常厲害的一個方，是治療濕邪為患的經典方，加減龍膽瀉肝湯以及升級版清熱除濕湯，雖然里面有熱有濕，兩個都有，但是很明顯是治療偏熱為主的情況，因為濕邪的阻滯導致了氣分熱相對繼發波及血分，或者氣血熱盛導致津液運行失常，出現氣分熱、血分熱以及濕邪并存這么一種三證并存的狀態，這是清熱除濕湯的典型表現，重點在熱。對于皮膚病來說最核心、最獨特的問題是濕熱的存在，清熱除濕湯是熱重于濕的代表方，除濕胃苓湯是濕重于熱的代表方，用好除濕胃苓湯可以治療從腫脹一直到肥厚斑塊的皮損表現，從急性到慢性濕疹全過程的治療都可以從這一個方子里變化出來。有的內科老中醫一輩子就用一個方子，有的是逍遙散，有的是四物湯，有的是小柴胡湯，有的是桂枝湯等等，因為這是核心病機，都是抓住陰陽核心病機了。除濕胃苓湯就是抓住了“濕”這一皮膚病的核心病機。 除濕胃苓湯是由平胃散和五苓散這兩個方子合在一起又進行了加減變化，組成有蒼術、厚樸、陳皮、甘草，是平胃散的一部分，沒用姜、棗；還有白術、茯苓、澤瀉、赤苓皮。較平胃散五苓散合方加上了黃柏、滑石、枳殼，減去了生姜、桂枝辛辣之味，大棗甜膩之品：治療的是濕，所以這些都去掉。實際臨床上經常把桂枝加回來，因為濕邪的存在常常是氣化不利造成的，加上桂枝就恢復了五苓散的完整組成，對恢復氣化是很有必要的。很明顯除濕胃苓湯不是一個補藥，和清熱除濕湯一樣是一個瀉藥，清熱除濕湯除治熱重于濕，除濕胃苓湯除治濕重于熱。 前邊提到濕邪有三種不同形態：“濕”字的小篆是左邊一條小河，右上邊是一橫代表天，下邊是“土”代表地，在天和地之間有兩串懸浮的水珠，這是濕的經典狀態，也就是呈現一種汽態。這種濕在皮膚病里表現為腫脹、風團這樣典型的皮損，這叫風濕瘍。根據季節的變化水汽會凝聚形成小水洼這樣的有形的濕狀態，這是液態的濕，在皮膚病的表現狀態是糜爛、滲出、水皰、結痂，這叫濕瘍；還有第三種狀態，水和土混在一起就像膠泥一樣，明明知道里面有水，就是擠不出來，這是濕的固態的表現，在皮膚我們可以看到皮損肥厚、粗糙、苔蘚化、斑塊，這是風濕搏于腠理皮肉，是固態的濕，叫頑濕瘍。 濕邪的去除有很多種方式：濕邪表淺偏于上部，我們用開鬼門的方法：發汗；如果在下肢，下肢水腫按之凹陷，用利小便、潔凈府的方法；還有治痰飲者，當以溫藥和之。濕邪為什么出現了異常的堆積，這是因為津液氣化不利，人體下元溫通之力不足，不能使氣升、水布、血降、火下，不能進入這樣一個正常的過程，所以他會出現津液的異常停積，非時非處的津液就是濕邪。針對這種氣化停滯的狀態用溫藥，也是治療濕邪的一個重要的手段。 除濕胃苓湯主要針對液態的和固態的濕，最擅長治療有糜爛、水皰、滲出、結痂的這種經典的濕，如果出現明顯的腫脹，沒有明顯的熱證，那么除濕胃苓湯可以加荊芥、防風這樣的藥，就轉化為疏風除濕湯法了。如果是頑固的肥厚的慢性濕疹，也可以加白鮮皮、苦參等，這些藥物都可以治療濕痹，本身白術也可以治療濕痹，也就是頑固難消的斑塊。 從藥物看，除濕胃苓湯里有芳香化濕的，苦溫燥濕的，甘淡利濕的，清熱利濕的。從方劑看是一個平胃散，一個五苓散，這是從大小便兩條較大的通道排出濕邪，平胃散平胃中之敦阜，這是粘膩厚重的濕邪常見厚膩苔，走的是腸道，從大便排出；五苓散治療另一種濕邪，清稀的濕邪，從小便排出，這種濕邪的舌苔，是白而不膩，白潤的舌苔，水分充足，舌頭透亮滋潤的，有齒痕的那種。這是用五苓散的指征。厚厚的舌苔用平胃散，這是使用平胃散的指征。除濕胃苓湯是通過腸道和尿道兩種途徑排出濕邪的。他能燥濕，能利濕。什么時候需要燥濕呢？糜爛滲出，水泡，需要燥濕，用的蒼術、黃柏。這種濕邪離開正常經脈出于體表，異常聚集，不能再回去的，需要燥濕。如果吸收回去就發生免疫反應了，成自敏性皮炎了，此時需要燥濕。什么情況下需要利濕呢？如果腫脹的狀態，可以消腫，可以再從原來的經脈再回去，這樣的需要利濕。腫脹尤其下肢的腫脹，沒有形成水皰，沒有糜爛滲出，需要利濕，用滑石、茯苓、豬苓、澤瀉，把濕邪從小便排出去。還要考慮濕邪的成因是什么？氣化不利需要用健脾的藥，如蒼術、白術、甘草；需要理氣的藥，如厚樸、陳皮、枳殼。所以一個方子從很多方面考慮，有的是水皰需要燥濕，有的是腫脹需要利濕。還考要慮濕邪的成因，有的是氣化不利，有的是脾不健運的，需要理氣、健脾。 經典的方劑是很美的。這個方子是平胃散和五苓散，平胃散從腸道而出，五苓散從小便而出，引邪下行，是邪氣向下走，這個方子對中下部以濕邪為主，熱邪為次的皮膚病，是一種很好、很經典的治療方法。 蒼術、白術的這個“術”在古代是神仙之品，在《神農本草經》還可以治療痙，治療疸，什么是痙？痙是筋脈拘攣、抽筋的意思。皮膚里的痙病就是我們所說的尋常疣，扁平疣，在中醫古典上認為是筋結，所以蒼術還可以治療尋常疣。還治療疸，疸有五疸，如酒疸、黑疸、女勞疸，實際上“疸”就是一種色素沉著狀態，疸不要簡單理解為肝膽的一種病變，古人說的疸指的是色素沉著。所以蒼術可以治療疸，治療濕疹皮炎各種皮膚病之后發生的色素沉著。 我想醫學形成是先從外科開始的，比如老虎咬了一口，疼，流血，起因經過結果都很清楚，大家自然知道這是一個病。但昨晚做了一個夢，今天渾身不舒服，沒有老虎這么一個具體的病因，古人就只能稱之為鬼神。鬼神不能治，而老虎咬可以治，所以說醫學是從外科開始的。《神農本草經》是最早的本草著作，他記載的皮膚科、外科癥狀太多了，有三分之一記載的是皮膚病。如厚樸可以治療氣血痹、死肌，氣血痹指肢體發麻，死肌指皮膚頑固的硬塊。甘草呢？甘草甘平善解毒，五臟六腑寒熱除。堅筋骨兮長肌肉，治金瘡腫倍力乎。它可以治金瘡、長肌肉、堅筋骨。這都是和皮膚、肌肉、表皮、上皮生長有關的，所以很多難以修復的慢性潰瘍可以用甘草。還有枳殼，枳殼和枳實古人應用不分，《神農本草經》講枳實苦寒主大風，癢如麻豆皮膚中，除寒熱結長肌肉。它可以治療大風在皮膚中，頑、麻、硬、癢的各種難治的皮膚病都可以叫大風。治療皮膚瘙癢，如麻豆扎在身上，這種痛苦的瘙癢，還可以長肌肉。從藥物看，除濕胃苓湯治療的方面非常廣，即使不加白鮮皮、地膚子、苦參，照樣可以止癢；不加白鮮皮、地膚子、秦艽、防風、羌活、獨活照樣可以治療頑固肥厚的斑塊。 加減除濕胃苓湯可以健脾燥濕行氣利水，他主治的問題是怎么發生的呢？最常見的可能是飲食不節，導致脾胃不和，誘發水液代謝的異常，排出的通道不通，大小便都不好，水液異常堆積，加減除濕胃苓湯大小便并通，起到了祛濕的作用，這個方子，和平胃散、五苓散合方的區別是什么？就是去掉了補藥，保留了調和的藥。這是一個祛邪的方子，不是一個補藥。 這個方子治療什么呢？治療水丹，《外科心法要訣》纏腰火丹里邊說的叫水丹，起了好多好多水皰伴有明顯的腫脹，并有劇烈的疼痛。它不太紅，但腫脹、水泡、滲出明顯，是濕重于熱的情形。另外可以治療什么？可以治療急性、亞急性、慢性的濕疹，治療這種情況。還可以治療什么？還可以我們說白術，白術苦溫能止汗，風寒濕痹死肌散，可以治療頑固肥厚的斑塊，可以治療神經性皮炎，它里邊有枳殼，枳實苦寒主大風，癢如麻豆皮膚中。還可以治療什么呢？這因為頑濕蘊結，濕邪蘊結，氣機不利，升降失常導致的皮膚瘙癢癥。還可以治療什么？頑固的濕重型的銀屑病。當然還可以治療其他的以水泡類皮膚病、滲出類的皮膚病，它能治的疾病非常非常的多。 說到除濕胃苓湯，就會想到平胃散、五苓散，五苓散大家學傷寒論都學得非常純熟了，那平胃散呢，可能要需要查書，查了《太平惠民和劑局方》。平胃散治什么呢？《和劑局方》里邊寫的平胃散治療脾胃不和、不思飲食、心腹脅肋脹滿刺痛、口苦無味、胸滿短氣、嘔噦惡心、噯氣吞酸、面色萎黃、肌體瘦弱、怠惰嗜臥、體重節痛，常多自利。我們看了這一大堆癥狀，我們會想起一個方子，是什么方子呢？“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”想到這段吧，這段是小柴胡湯的癥狀，平胃散和小柴胡湯的方證幾乎完全相同，唯獨差一個往來寒熱，平胃散沒有往來寒熱。如果我們沒有體系化的認識，我們會有時候會含混這兩個方子，兩個脈還都弦呢，確實會含混的。但如果我們知道小柴胡湯的經典主治是一個外感的疾病，涉及到內傷雜病。而平胃散的經典主治，是一個雜病，是一個水液代謝異常的狀況，是一個飲食腸道積滯的問題，我們就很容易把它們區分開來了，就不會但見一證便是。胸滿、脅痛和嘔噦，那都是但見一證便是了嗎？再加上口苦，那是不是就得用小柴胡呢？不是。相似的方證起碼還有三四法，最常見的就是平胃散這一法，而平胃散平的是胃中敦阜，小柴胡湯，柴胡治的是什么？柴胡治的是胸腹腸胃中結氣，能夠推陳致新，同樣治的是消化道的問題。所以我們看了看，發現加減除濕胃苓湯，可以不可以這樣理解：如果把它理解成經方了，在雜病狀態下，大致相當于小柴胡湯加五苓散之間，是介于太陰陽明之間的這么一個方子，專治脾胃，治的是虛實之間這么一種方。五苓散治的什么？痞、利、渴、汗，小便不利，癲、眩這樣的方子。 在很多時候，如果它發生一個外感的過程中，在外感之后繼發了濕疹，此時我們考慮到濕疹，它屬于外感雜病，可以用小柴胡湯加五苓散。而如果疾病是一點一點得來的，他屬于一個由內傷而來的雜病，此時我們用什么呢？此時我們就可以用加減除濕胃苓湯，這是來路不同，所以治療不同。 我們說津液在不該出現的時間，出現于不該出現的部位，這樣一種情況就叫濕邪。濕自內生。濕邪不是從天上潑下來一大盆水，把人體給淋透了；也不是從哪里灌進來的水，把人體撐起來了。濕邪是津液的一種異常的存在過程和存在方式。他的本質是津液。濕邪在異常的時間出現于異常的部位，說明此處津液不能正常工作，此處津液必虛。同時在另一個地方一定會存在津液的不足——津液沒有按時到達那個部位去發生它應該發揮的作用，就會有陰虛等表現。從虛治？從實治？都可以。比如慢性肥厚角化的濕疹，它有兩種治療思路：第一種叫搜風除濕法，也就是針對邪氣，針對濕邪異常堆積狀態——頑濕瘍治療。另外還有一種治療方法，就是這一塊壞水多了，我們用好水補。補足了好水，壞水自然就被擠壓的消退了，這是另外一種治療方法。就像我們看有些老先生，他治療頑固肥厚的濕疹的時候，會用地黃湯，這樣的一個以熟地開頭的方子。同樣是治療肥厚瘙癢的慢性濕疹的斑塊，一個是用全蝎、蜈蚣、威靈仙、炒薏米、炒白術、炒枳殼、炒黃柏，這些藥物來祛邪；另外一個就是用熟地、山萸肉、山藥等等這些滋補肝腎養陰的方法來治療，都可以達到良好的效果。 為什么這兩種現象、兩種成功可以同時并存呢？實際還是我們剛才說的外感、雜病、內傷問題，我們看到的肥厚的斑塊，它叫雜病，它是由外感來的，還是由內傷來的？如果它是由外感而來的，我們更傾向于用搜風除濕之法，以祛邪之法來進行治療。如果它是由內傷而來的，我們更傾向于用滋陰的方法，用地黃湯之類的方法治療。當然，陰虛是一方面，在濕邪出現的時候，氣虛、陽虛也很常見。 我在和田工作的時候，曾經治療一個哮喘病人，老年女性，有明顯的喘促、咳逆、不能平臥，伴隨發熱惡寒、無汗等表現，面色黑，浮腫，小腿輕度浮腫。脈是比較弦緊的狀態，略微顯得有一點細，然后尺脈有一點弱。最開始給她用小青龍湯加附子，麻桂解表，開鬼門，又有黑附片、干姜、細辛、五味子溫里，這樣的一個思路。用藥后癥狀迅速緩解七八成，但是最后這一二成就是不能去除。此時給它加上了熟地30克，患者最后這一點喘促、咳逆的癥狀也都很快緩解了，她就可以從一層爬到四層到我的宿舍去向我表示感謝了，這就是一個病，從祛邪的角度和從扶正角度來考慮他們的一個差別。既可以發生于不同的人，也可以發生于一個人的不同階段，扶正與祛邪，這兩個考慮角度都是成立的。 講來講去，今天講了趙炳南流派的起手兩個方子，一個加減龍膽瀉肝湯，以及它的升級版，清熱除濕湯；另外一個是加減除濕胃苓湯。我們總結一下：前者叫清熱除濕湯，他從加減龍膽瀉肝湯，變到清熱除濕湯，在變化過程中發生了重大的體系性的調整，加減龍膽瀉肝湯，他強調的是肝、膽、補瀉這些問題，他是從內傷的角度，臟腑的角度來立論的，是這樣一個體系。而清熱除濕湯強調的是濕、熱，他是從一個外感、雜病的體系，氣血津液異常的角度來立論的。加減龍膽瀉肝湯，變到清熱除濕湯，說明了趙老對皮膚病整個體系的嶄新的認識，認識到這是一個雜病體系、一個外感體系，而不是一個內傷體系。 第二個呢，就是加減除濕胃苓湯和小柴胡湯合五苓散的區別。外感時用小柴胡，內傷用平胃散。當患者處于經典的皮膚病狀態，也就是雜病狀態的時候，我們還要思考，這個雜病是從外感來的，還是從內傷來的？如果從外感來的，那叫“外感雜病”，用小柴胡湯加五苓散；如果是從內傷來的，叫“內傷雜病”，用加減除濕胃苓湯。所以說來說去，如果沒有外感、雜病、內傷大的框架分類，沒有認識到經典皮膚病屬于雜病適用氣血津液辨證的認識，我們就不可能掌握著趙老流傳給我們的50多個經驗方以及100多個常用方。 說到最后，我還要再強調一句：學習中醫，有很多方法：有方證式的學習方法，形象化的學習方法，體系化的學習方法。對于初入中醫之門的人，最好是用方證式的學習方法，迅速掌握一些方證，然后能夠體驗到療效所帶來的快樂。這樣就可以使你更有信心、有毅力、有興趣繼續留在中醫行業之內，這是入門之術。之后呢，你想進一步提高，就必須經過體系化的學習，比如先辨六經，之后你再一點一點細化到具體的那個方癥，先有體系。沒有體系，那你面對《傷寒雜病論》262方，你怎么辨方證？你背不齊，所以必須要有體系化的理念，先辨六經再辨方證。 方證式的學習，適合入門人使用；體系化的學習，適合有一定的基礎，想要進一步提高的人使用；而形象化的學習，實際就是了解人與自然界的相關性；人與天的相關性；人與地的相關性；人與藥物的相關性；疾病與藥的相關性。這是創造性思維過程中所需要的學習方式。當我們需要運用這種思維方式的時候，我們應該是已經經過了方證式的學習和體系化的學習，行至水窮處，坐看云起時了。 好，今天就講到這里，謝謝大家。 |
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