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（本文大部分學術內容摘自郝萬山《傷寒論》講稿） 我們都知道，貫穿《傷寒論》始終的，是六經辯證。如果說“六經病證篇”是《傷寒論》這棵大樹的主干，那么六經辯證就是這棵大樹的靈魂，學習《傷寒論》當然是要學好六經辨證理論。 為了學《傷寒論》我去書店專門買了本《皇帝內經》翻了翻，當然自己看書，學的也很淺。看了《傷寒論》之后覺得怎么《傷寒論》里面“三陰三陽”的概念跟《皇帝內經》不一樣呢，聽了郝萬山老師的講座錄音才明白怎么回事。 三陰三陽在《黃帝內經》里是來命名人體的臟府經絡。為什么胃經和胃府，把它叫做陽明，膀胱叫把它太陽，這應當是《黃帝內經》解決的問題。那是根據臟府的生理功能，根據臟府和經絡陰陽氣的多少，也根據人體體表接受陽光照射的多少，來命名和劃分的。 三陰三陽，在《傷寒論》中，它的含義，不是生理的，而是病理的。如果說在《黃帝內經》里，我們把它叫做足陽明胃經，足陽明胃府，那是一個生理概念的話。在《傷寒論》中，我們說陽明就是陽明病，說太陽就是太陽病，它是個病理的概念。既然它是病理的概念，它就涉及到病變部位，它就涉及到病變性質，它就涉及到病變發展的趨勢。 關于六經辨證方面的知識，我在聽了郝萬山老師的講座后，整理了五個方面的內容：(一)六經病癥的概述；(二)六經傳經；(三)六經變證；(四)六經病發病的特殊形式；(五)六經辯證和其他辯證方法的關系。 (一)六經病癥的概述 從太陽病來說，它的病變的部位，是不是就像《黃帝內經》那樣，涉及到了足太陽膀胱經、足太陽膀胱府、手太陽小腸經、手太陽小腸府呢？不是這樣的。因為張仲景是收集了大量的病例，他把這些病例都寫在竹板上、寫在木板上，那個時候并沒有辯證的思路，他說我怎么能夠用一種什么樣的方法能夠把這些病證分清楚呢？他在分。這一大堆病，它發生在足太陽膀胱經，足太陽膀胱府，發生在體表，是體表的陽氣被寒邪所傷，好，就把它叫做太陽病吧。所以太陽病病位涉及到足太陽經，足太陽府，涉及到膀胱，涉及到體表，體表的陽氣被外來的風寒邪氣所傷。為什么體表的陽氣被外來的風寒邪氣所傷，它歸屬于太陽呢？因為體表的陽氣的量最大，他認為體表的陽氣根源于下焦膀胱，根源于下焦腎，所以就把體表被風寒邪氣所傷這種證候歸屬于太陽病。它的病性是什么？是陽證；病勢是什么？是陽證的初起。你不是說太陽的陽氣量最大嗎，可是從正氣的角度來說，它的陽氣的量是最大的；從邪氣的角度來說，它卻是陰寒邪氣，它是寒邪，是風寒邪氣，邪氣的性質呢是屬于陰性的。而一個病證的陰陽屬性，決定一個病證的陰陽屬性，既考慮它正氣的因素，也要考慮到邪氣的因素。正氣是陽氣，邪氣是陰寒邪氣，陰陽相疊加，你說充其量不是陽證的初起階段嗎？所以從病證的角度來說，它并不是陽證最厲害的，它是陽證的初起。 陽明病涉及到手足陽明經府。那就是說手陽明大腸，足陽明胃，還有大腸經，胃經。由于足經循行長，影響范圍廣，所以被外來的風寒邪氣或者什么邪氣所傷呢，它的癥狀表現明顯表現突出；手經循行路線短，影響面積小，被外邪所傷，它的癥狀不突出。所以從《傷寒論》的癥狀來看，主要是足經的癥狀。它的病性屬于陽證，它的病勢呢，屬于陽證的極期。陽明的陽氣比較大，陽氣雖然不是太大的，它只是二陽，但是邪入陽明就化熱了，所以陽邪就成了熱邪，兩陽相加，正邪斗爭激烈，所以表現了大熱大實的證候。所以從病理的角度來說，陽明病是陽證的極期階段，生理上它的陽氣的量并不是最大的，但是從病理的角度來說，陽明病是盛陽趕熱邪，正邪斗爭激烈，表現了一派大熱大濕的證候，所以說是陽證的極期。 少陽涉及到了膽經，膽府和三焦，手少陽三焦和足少陽膽，它是陽證的后期。為什么它是陽證的后期？進入少陽的邪氣，可以是寒邪，也可以是熱邪。如果邪氣在少陽經的話，那是寒邪，因為它有往來寒熱這個癥狀，為什么可以有惡寒呢？那一定有寒邪傷人陽氣的證候，他才惡寒的。所以寒邪在經的時候，邪在經的時候，是寒邪，邪入府的時候它化熱。而正氣呢，少陽是個小陽，是個弱陽，后世醫家把它叫做是稚陽、嫩陽、幼陽，如日初出，就好像初升的太陽一樣，它的陽氣不亢不烈，所以它抗邪的能力并不強，所以它是陽證的后期。一旦少陽陽氣抗邪不利的話，邪氣就有可能內傳三陰而出現太陰病。 太陰病涉及到脾經，涉及到脾臟，沒有涉及到手太陰肺，為什么？太陽主表，肺主皮毛，當太陽體表的陽氣被風寒邪氣所傷的時候，常常會影響肺氣的宣發失調而出現咳嗽、喘，所以手太陰肺的病變在太陽病的階段就常常表現出來了。因此，《傷寒論》中的太陰病，只講到太陰脾的病，而手太陰肺的咳喘的證候，在太陽篇中就包括了，像太陽病篇涉及到麻黃湯所治療的無汗而喘，麻杏石甘湯所治療的邪熱壅肺的汗出而喘，小青龍湯所治療的寒邪閉表、內有水飲、水寒攝肺的喘，桂枝加厚樸杏子湯所治療的風邪在表、風邪壅肺、中風兼喘，都在太陽病篇都談到了，所以太陰病只是脾經和脾臟的病。可見張仲景的這種六經辯證，他是按照臨床的實際情況來的，而不是機械地按照《黃帝內經》的三陰三陽來的。它是陰證，僅僅涉及的脾陽虛，屬于是陰證的初期。 少陰病涉及到心腎，涉及到腎經。心主火，心是五臟六腑之大主，腎主水，腎又是人體元陰元陽之根本。當寒邪進入少陰，導致心腎陰陽兩衰，而又以腎陽虛衰為主的證候的時候，這就是陰證的進一步加重，它屬于陰證，可以說是陰證的危重期，特別是心腎真陽虛衰為主的這種少陰病，不去積極的救治，常常會出現不良的后果，它是陰證的危重期。當然少陰病另外有一種情況，那就是說，不是以心腎真陽衰危為主，而是以外來的寒邪為主。一個很棒的小伙子，去喜馬拉雅山爬山，結果雪崩了，把他填在了雪里頭，那你身體再好，心腎陽氣再棒，那個陰寒太盛，你這個生命也恐怕會受到威脅。所以我們說，對于心腎真正真陽虛衰為主的，這種少陰病，它的預后是很差的，你必須積極救治；而對于寒勝傷陽的證候，我們另外說，只要他心腎真陽沒有完全衰竭，我們經過積極救治，把陰寒驅出體外，還有很好的預后。甚至少陰病還有自愈的。什么情況下會自愈？心腎真陽不衰，而且寒勝傷陽為主的這種證候，甚至陽氣恢復之后，它會自愈。 至于厥陰病，它主要涉及到肝和心包。厥陰病的情況非常復雜。如果這個病是由少陰傳來的，那就是陰證的末期，有死無生呀。你說少陰心腎真陽虛衰，又導致了厥陰相火，肝和心包的相火衰竭，那確實是陰證的末期，最后陽亡而死，所以厥陰病就有死證。但是"厥"者盡也，"厥"者極也，如果這個病不是由心腎真陽衰微而傳入厥陰的，而是外來的陰寒邪氣郁扼了厥陰的相火，這可能就要發生變化。當陰寒邪氣特別盛，盛到了極點的時候，而相火被郁到了極點的時候，相火爆發，陽氣來復，所以厥陰病就可以有陽氣恢復的這種機轉。如果陽氣恢復之后，陽復陰退，病就可以自愈；如果陽氣恢復太過呢，又可以轉成熱證，轉成陽證，所以厥陰病篇又存在著陰盡陽生的這種變化，所以你說它既是陰證的末期，又是陰盡陽生的階段，這就是厥陰病的特征。 (二)六經傳經 六經病，它們之間是有相互有聯系的，這種聯系就叫傳經。具體來說，一經的邪氣傳到另一經，相應的臨床癥狀就發生了新的變化，這就叫傳經。從《傷寒論》原文所描述的傳經規律來看，太陽病作為一個表證，太陽的邪氣可以傳其它任何一經，太陽可以傳陽明，太陽可以傳少陽，太陽可以傳太陰，可以傳少陰，也可以傳厥陰。因為體表的陽氣屬太陽所管，體表的陽氣被外來的風寒邪氣所傷以后，就等于人體的防御外邪的第一道防線出現了缺口，所以邪氣就可以傳其它五經。從《傷寒論》原文來看，少陽可以傳陽明，而邪入陽明一般就不再傳其它經了。就這個問題，《傷寒論》專門有一條說"陽明者土也，萬物所歸，無所復傳"。所以說陽明病一般來說，它的邪氣不傳其它經。少陽之邪可以傳太陰，太陰之邪可以傳少陰，少陰之邪可以傳厥陰，顯然是邪氣由表入里，由淺入深，病情由輕到重的過程。 一臟一腑，它們經常是臟腑相連，經脈相互絡屬。比如說，太陽和少陰，臟腑相連，膀胱和腎臟腑相連，經脈相互絡屬，它們相表里，所以太陽之邪有飛度少陰的時候，這種情況很多。少陰陽氣回復以后，有沒有臟邪還腑、引病出陽的這種變化呢？有，少陰可以外出太陽。什么情況下少陰病可以外出太陽呢？就是當寒邪勝的少陰病，而不是真陽衰的少陰病。寒邪勝的少陰病，少陰陽氣逐漸逐漸恢復以后，然后呢，驅邪達表，使少陰臟邪還腑、引病出陽，可以外出太陽。 少陽和厥陰相表里，少陽之邪不解，可以內傳厥陰。厥陰陽氣恢復以后，邪氣可以外出少陽。這在《傷寒論》里有原文做支持。在厥陰病篇，有"偶爾發熱者，小柴胡湯主之"這條原文，這就提示了厥陰陽氣恢復以后，驅邪達外，厥陰之邪外出少陽。還有一段，是陽明和太陰相表里，在《傷寒論》原文里，"傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰；太陰者，身當發黃，若小便自利者，不能發黃；至七八日，大便硬者，此為陽明病也。"這就是一個太陰濕濁不化，在太陰郁久了之后，從陽明燥化，外出陽明的一個例子，太陰可以外出陽明。陽明有沒有內傳太陰的？在《傷寒論》沒有這個條文。可是我們在臨床上，醫生見到陽明病以后，用瀉下的藥物太過頭了，結果導致脾陽損傷，而轉成下利不止的太陰病，這在臨床上有，《傷寒論》由于沒有原文做支持，所以我在這里畫一個虛線。這就是我們以《傷寒論》原文為依據，談到的六經之間傳經的基本模式。
六經的變證，只是給一個這樣的概念，六經病沒有及時的治療或治療方法不對以后，使臨床癥狀發生了變化，而新變化以后的病證，不能夠用六經病來命名的，后世醫家把它叫做變證。也就是說，一個病失治或誤治以后，如果它發生的新的證候，能夠屬于陽明病的，那你就叫它陽明病，如果屬于少陽病的，那你就叫它少陽病，不能把它叫做變證。只有這個新的證候不屬于六經病，不能用六經的名字來命名的，后世醫家統統把它叫做變證。在《傷寒論》里頭，也把它叫作壞病。也就是說典型的六經病，你不適當的治療或沒有及時的治療，這個疾病發生了變化，或者說你給它治壞了，再次治療這個壞病的時候，就比較費勁，所以仲景就把它叫做壞病。這個變證也罷，壞病也罷，或寒或熱，或虛或實，或者在臟，或者在腑，或者在胸腹腔，可以說變化多端，促雜。張仲景在治療變證和壞病的時候，給了個基本原則，這基本原則就是"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。""觀其脈證"是看看現有脈象表現，證候特征，"知犯何逆"，這個"逆"字在這里做什么解釋呢？逆者，錯也，誤也。你看《廣雅書正》解釋這個逆的時候，不是把它解釋為不順，而是逆者，錯也，誤也。"知犯何逆"就是了解他過去用過什么樣的、錯誤的治療方法，"隨證治之"，然后你根據他的具體情況，來采取具體的、有針對性的治療措施。我們說《傷寒論》是一部辯證論治的著作，但是辯證論治這四個字，從《傷寒論》自始自終沒有出現過，在文字上最能集中體現這個辯證論治這個精神的，就是"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"這12個字，見于第16條原文。它既是治療變證和壞病基本原則，也是中醫辯證論治精神在《傷寒論》中的、文字描述上的集中體現。 (四)六經病發病的特殊形式 六經病發病的特殊形式，我們實際上是幾個名字的解釋，一個是合病，一個是并病，一個是直中。所謂合病和并病，這兩個詞，在《傷寒論》中只用于陽經，三陽經，在三陰經里面沒有用過這個詞。所以我們給合病下的這個定義，是什么呢？是兩個以上陽經同時發病就叫合病。為什么兩個以上陽經能夠同時會發病呢？這一般是邪氣太盛，一旦傷人，就使多個經感受了邪氣而發病，這是合病的概念。什么叫并病呢，并病是一經證候未罷，又出現了另一經的證候，發病有先后次第之分的，我們把就它叫做并病。可是并病這個詞，在《傷寒論》中，也是僅限于三陽經在用，三陰經沒有。 可是后世醫家，有的把合病和并病這兩個字，用的就給廣泛化了，他把陰陽經，一個陰經，一個陽經同時發病的，也有人把它叫做合病，他把三陰經中，兩個陰經同時發病的，或者一個陰經的證候未罷又出現了另一個陰經證候的，也叫做并病，這應當說，不符合《傷寒論》中原來用這兩個詞的慣例，我們應該注意這一點就是了。 什么叫直中呢？直中是外邪不經過三陽，直接侵犯三陰而發病。比方說夏天，天氣比較熱，有的人特別貪涼，把房間的空調開得溫度低低的，再睡上竹子的涼席，往那里一躺，冰涼冰涼的，再痛飲冰鎮的冷飲。好，這一宿覺，晚上也不蓋東西，第二天早上起來，捂著肚子就拉屎涼瀉，找我來看病來了："大夫我拉肚子。"我問他："你吃了什么？""我沒吃什么，就是喝了兩瓶冰鎮的礦泉水，然后晚上開著空調，溫度度，然后睡著麻將的涼席，這一宿起來就拉成這個樣子"，這就叫太陰直中。所以《黃帝內經》說，春夏養陽、秋冬養陰，這什么意思？春天夏天自然界陽氣盛，人們都容易貪涼、容易飲冷，這個時候你要特別注意不要多貪涼，不要多飲冷，要保護自己的陽氣。秋冬養陰是什么意思？秋冬氣候比較寒冷，人們多易吃一些辛辣的、溫燥的食物，你吃了辛辣的溫燥的食物之后呢，容易耗自己的陰液，所以秋冬呢一定要保護自己的陰液，它是指的這意思。 少陰直中就更加嚴重了。這個西方國家特別怕流感，一發流感的時候，有許多老年人起病就表現了四肢發涼，血壓下降，精神萎靡不振，類似于我們少陰病所說的"脈微細，但欲寐，四肢厥冷"的這種證候。所以遇到這種情況以后，它的死亡率是很高的，特別是西方每年流感都有許多年老體弱的死亡，他們都是死于少陰直中，從中醫學的角度來看，是死于少陰直中。 (五)六經辯證和其他辯證方法的關系 中醫學發展到今天，它的辯證方法很多，八綱辯證、臟腑經絡辯證、氣血津液辯證、病因辯證、衛氣營血辯證、三焦辯證等等，六經辯證和這些辯證方法是什么關系呢？應當說八綱辯證是辯證的一個大的綱領，它是從六經辯證中歸納提取出來的一種辯證的方法和思路。 從六經辯證中來說，太陽病多表證，陽明病和三陰病多里證，所以這就有了表里的分證問題。從六經辯證來說，三陽病多陽證，三陰病多陰證，這就有了陰陽的分類。從六經辯證的角度，三陽病多實證，比方說太陽膀胱，蓄血蓄水是實證，陽明腑實是實證；三陰病，太陰病、少陰病多虛寒證，這就有了實和虛的問題，也有了寒與熱的問題，所以八綱辯證是后世醫家從六經辯證中提取出來的一種分證的大的綱領。 八綱辯證只是一個分綱，在臨床上不能夠具體的指導用方。臟腑經絡辯證是后世醫家歸納總結出來的一種辯證方法，他把每一個臟腑和每一個經絡可能出現的寒熱虛實，都給你列出來。所以后世醫家所歸納的經絡辯證中，有一些內容就來自《傷寒論》的經證，比如說太陽經受邪之后，表現了頭項強痛，或者項背強幾幾。這是在后世經絡辯證中，就是太陽經的證候。《傷寒論》中提到的陽明經受邪，可以表現為額頭疼痛，翕翕面赤，目痛鼻干，夜臥不寧，這在后世的經絡辯證中，就可能變為陽明經脈的證候。《傷寒論》所提到的少陽病，有目赤耳聾，胸脅煩悶，偏頭痛，這在后世的經絡辯證中，就可能作為少陽經的證候的表現之一。《傷寒論》中出現的厥陰經受邪，表現了干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之，是肝家虛寒，濁陰不化，濁陰循經上撓清竅，出現了癲頂痛，這在后世的經絡辯證中，這個癲頂疼痛就可能作為厥陰經的經脈辯證的一個項目。 后世的臟腑辯證，把臟腑可能出現的寒熱虛實，種種證候都羅列來，當然，《傷寒論》中涉及到臟腑病證的，也可以歸屬于臟腑辯證中的一項內容，比方說膀胱的病證，膀胱氣化不利的，表現了小便不利、小便少，少腹苦里急，可以引水消渴等等。在后世醫家，他就把膀胱氣化不利的氣分證，就可能包括了太陽膀胱的蓄水證。又比方說，表寒化熱，循經入里，和血結于膀胱，表現了少腹硬滿，或者少腹急結，其人如狂，或者其人發狂，這在《傷寒論》中，叫做太陽蓄血證，這在膀胱臟腑經絡辯證的膀胱腑證中也有可能把膀胱蓄血證列屬于臟腑辯證中的膀胱病證的一個血熱互結。所以臟腑辯證和六經辯證之間是這樣一個關系，六經辯證的經絡辯證為后世的經絡辯證提供了資料；六經辯證中的臟腑辯證為后世的臟腑辯證提供了基本的資料，但是兩者不能夠完全代替。 隨著時代的發展，隨著疾病譜的變化，我們現在得溫熱病就比較多了。所以到明清以后，人們發現固守《傷寒論》中一些方子，對臨床上的一些外感病，在治療上效果不好，于是逐漸就產生了衛氣營血辯證和三焦辯證。就我們今天來說，衛氣營血辯證主要是辨溫熱病的，而三焦辯證主要是辨濕熱病的，六經辯證主要是辨風寒邪氣傷人陽氣病變的。把這三種辯證方法綜合起來，就涵蓋了所有外感病的辯證方法。 |
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