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顏文偉 主任醫(yī)師 教授 太倉市第三人民醫(yī)院 精神科 有關精神分裂癥治療的理念，我與一般的精神科醫(yī)生的確有所不同： 他們往往認為：“精神分裂癥是治不好的疾病，只求病情能夠有些緩解、能夠比較太平地過日子，就可以了。如果復發(fā)，再來住院就是了”。太倉市第三人民醫(yī)院精神科顏文偉 我的理念不同：“不少精神分裂癥患者可以得到比較徹底的治療，可以徹底消除所有癥狀，在鞏固一定時期后，只要能夠用最小劑量的五氟利多，就可以維持完完全全正常的生活、學習、工作、和生育”。 我的這個理念并不是憑空想出來的，而是根據幾十年臨床實踐獲得的，又再經過一次次地付諸實踐、修正、再實踐、再修正。歷程已逾50余年，病例數已逾數千。 有的家長認為自己患病的孩子不聲不響，看來病不重，為什么還治不好？實際上，我評判精神分裂癥患者病情的嚴重與否，與一般老百姓的看法不一樣。我不是根據他是否打人或殺人、是否不聲不響或大吵大鬧，從而判斷他病情的輕重。 我是這么看的：如果一用藥，立刻見效，那就是病情比較輕；如果用了不少藥，癥狀依舊，那就是重癥。 那么，究竟應該選用什么藥物來治療精神分裂癥呢？我有自己的一套選藥方案： 我選用藥物的依據是美國著名精神藥理學教授J.Davis（戴維斯）有關抗精神病藥的薈萃分析（meta-analysis）。他和學生Jeucht一起搜集了所有已經刊登的比較公正可信的、不受藥廠影響的、沒有‘水分’的“將各種藥物與標準藥（氟哌啶醇）治療精神分裂癥的雙盲對照臨床試驗”，把它們綜合在一起進行比較，得出了科學的結論。這個結論應該說相當客觀和可信。我在臨床中按之應用，也再三得到了證實。  “實踐是檢驗真理的唯一標準”，從世界各國學者無數次臨床實踐結果看來，可以說明 Davis的結論的確是真理： “目前的抗精神病藥，只有氨磺必利、奧氮平、和氯氮平這三種藥物的療效比標準藥氟哌啶醇更好一些。利培酮的療效略次于氟哌啶醇。其余的藥物都遠遠不如”。 Davis教授還怕藥廠自己提供的資料可能含有‘水分’、會故意夸大自己產品的療效，所以把那些由藥廠自己提供的研究報告全部予以剔除、重新做了薈萃分析，結果發(fā)現氯氮平的資料果然有部分虛假，排名因此從第一降到第三。利培酮的資料也有一些問題，所以有效程度也明顯下降了。   我選用藥物的首要標準就是Davis教授推薦的那幾種好藥。 我所挑選來聯合應用的藥物，都是藥理作用不盡相同的幾種藥物。氯氮平、利培酮、和奧氮平這三種藥物的藥理作用基本相似，所以只選一種：奧氮平。（我不合用奧氮平和利培酮，也不合用奧氮平和氯氮平）。 我不用利培酮的原因是：利培酮在當初引進我國時，推薦劑量為每天6毫克，因為副作用實在太大，后來實在沒有辦法就改為4毫克。但是實踐證明4毫克解決不了問題，也就是上述薈萃分析中的地位低于氟哌啶醇的道理。一般說，前來找我的病例往往都是已經應用利培酮多年，根本沒有解決問題。 至于氯氮平，由于白細胞降低（有致命危險）、流口水、對心臟功能影響、偶致猝死等原因，所以我也不主張應用。 因此最后我選用的是奧氮平，雖然它有增加體重的可能，但是不見得比氯氮平更為嚴重，與利培酮也差不多；而且可以用可控制飲食、加服二甲雙胍等等方法對付，以后一旦減藥，就會完全恢復正常。至于誘發(fā)強迫癥狀的可能，遠比氯氮平和利培酮小得多。個別患者偶爾有流鼻血，但是沒有什么關系。個別患者有ALT（轉氨酶）增高，但是不必處理，很快會自行恢復正常。 我選用的第一種藥的奧氮平。 我聯合應用的第二種藥是藥理機制與第一種藥不完全相同的氨磺必利。雖然某國因為地區(qū)保護主義，不予進口，但是在歐洲已經臨床應用了十幾年，證明其療效優(yōu)越，遠遠高于其前輩舒必利，也遠高于目前上市的其他抗精神病藥。 聯合應用的第三種藥是氟哌啶醇，它與奧氮平的機理也不一樣，僅只作用于多巴胺受體。雖然它與氨磺必利同樣也是比較專一的多巴胺受體阻斷劑，但是它所作用的受體亞型與氨磺必利并不完全相同。而且，氟哌啶醇的療效早已經過幾十年的臨床考驗，所以被稱為治療精神分裂癥的‘標準藥’，值得信賴。 聯合應用的第四種藥是五氟利多，它是氟哌啶醇體系中的一種長效制劑，藥理機制與氟哌啶醇相似，療效與氟哌啶醇相當。服用后，它會慢慢地被吸收，慢慢地被排泄，半衰期長達一周以上。其特點是沒有顏色、沒有味道、可以暗服，不會增加體重（不胖），不會誘發(fā)強迫癥狀，不會導致血糖或血脂增高，藥價最為低廉。實際上，五氟利多引致錐外副反應的可能，與奧氮平、與利培酮、與氟哌啶醇、與氨磺必利，都差不多，遠比齊拉西酮輕得多。但是大多數醫(yī)生從來沒有用過五氟利多，只是道聽途說、以訛傳訛，便胡說它副作用大。實際上只要自己實際一用，就可以知道那些都是謠言。 我經過這么多年、這么多病例的實踐，證明這四種藥的合用，只要用足劑量（每種都要用足各自的劑量），大多數都能夠把精神分裂癥治療得比較徹底；最后能夠轉換為小劑量五氟利多維持。 那么，怎樣才能說“治療徹底”呢？首先，原有的癥狀應該完完全全消失；否則，當然談不上‘徹底’。然后，再行鞏固。至于鞏固期應該多久呢？我原先暫定2月，但是實踐經驗告訴我，往往不夠，所以我目前暫定至少3月。 只有在鞏固后才可以逐步減藥，直到減到只用奧氮平5毫克（或利培酮1毫克、或氯氮平2毫克、或阿立哌唑5-10毫克、或五氟利多每周20毫克），還能夠維持正常生活，才可以說明治療已經比較徹底。換句話說，只有治療徹底的患者，才能夠用這么小劑量藥物來維持正常。 |
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