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“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”規(guī)范了中醫(yī)從癥狀到病機(jī)的臨床思維-求之、責(zé)之，顯然不是用理論標(biāo)準(zhǔn)去規(guī)定臨床，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的符合度來確定臨床病機(jī)。“各司其屬”的“各”有兩層含義，一是癥狀之“各”，二是病機(jī)之“各”。癥狀和病機(jī)，存在一定的聯(lián)系規(guī)律，如肌表的癥狀一般反應(yīng)肌表的病位，虛象的癥狀一般反應(yīng)虛性的病機(jī)，像這樣的病機(jī)聯(lián)系，各從其類，各從其屬，“各司其屬”比較簡單，“觀其脈證”就能夠“知犯何逆”。除了一般性，癥狀和病機(jī)的聯(lián)系還存在諸如“大實(shí)有羸狀，至虛有盛候”、“陰盛格陽”、“火極似水”等特殊性，“各司其屬”就要知其常、達(dá)其變，既把握癥狀與病機(jī)聯(lián)系的一般性，又辨別癥狀與病機(jī)聯(lián)系的特殊性，去偽存真洞察真實(shí)。 遵循病機(jī)才能辨證論治，關(guān)鍵在“各司其屬”的思維。“各司其屬”分析臨床中實(shí)際存在的“諸**皆屬于*”，有了“諸**皆屬于*”的認(rèn)識，才能進(jìn)一步“知犯何逆”-通過病機(jī)要素關(guān)系的綜合比較，做出證候病機(jī)判斷。“各司其屬”思維有什么邏輯要求呢？ 一個(gè)是“無失氣宜”地“各司其屬”。司，古漢語有五種含義，包含了主持、掌管和偵查等。無論常與變，癥狀反應(yīng)病機(jī)，病機(jī)決定癥狀，主持、掌管癥狀的表現(xiàn)。“各司其屬”的“司”，就具有主持、掌管和偵查的意義，而這里的“司”，就落實(shí)在病機(jī)，也就是“謹(jǐn)守病機(jī)”，分辨癥狀的病機(jī)性質(zhì)。癥狀不是無源之水，無本之木，是病機(jī)的外在表現(xiàn)，屬于生命之應(yīng)異常的現(xiàn)象，與自然變化、社會狀況、個(gè)體稟賦息息相關(guān)， “司其屬”就是偵查臨床癥狀的病機(jī)性質(zhì)。 二是責(zé)之、求之地“各司其屬”。“各司其屬”不是想當(dāng)然，而是運(yùn)用陰陽五行、藏象氣血等中醫(yī)理論，進(jìn)行病機(jī)要素的分析。癥狀和病機(jī)的聯(lián)系有天人相應(yīng)的共性，也有因應(yīng)協(xié)調(diào)的個(gè)性，有正向聯(lián)系，也有反向聯(lián)系，具體的癥狀內(nèi)涵什么性質(zhì)的病機(jī)，是有就診病人的生命之應(yīng)決定的，只有在臨床具體地求之、責(zé)之才能確定。中醫(yī)理論是責(zé)之、求之的理論根據(jù)，中醫(yī)概念是“辨癥求機(jī)”思維的邏輯運(yùn)算子，就診病人的臨床癥狀群是責(zé)之、求之的客觀依據(jù)，“各司其屬”則是從理論到臨床的邏輯過渡，通過“各司其屬”中醫(yī)理論就落實(shí)到臨床，在活生生的人發(fā)揮作用。 人們對病機(jī)的認(rèn)識不盡相同，但中醫(yī)臨床路線都是相同的，“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，“知犯何逆，隨證治之”；臨床客觀都是一致的，現(xiàn)實(shí)之中的活生生的人的臨床癥狀群，及其多維聯(lián)系的客觀環(huán)境。歸納起來，辨證論治的臨床模式，由四診→“辨癥求機(jī)”→證候判斷→治療決策等環(huán)節(jié)構(gòu)成，病機(jī)為核心。四診是為“辨癥求機(jī)”提供客觀事實(shí)，“辨癥求機(jī)”為了形成證候判斷，證候判斷為論治提供依據(jù)，每一步，都落實(shí)到病機(jī)。四診沒有病機(jī)就沒有意義，論治沒有病機(jī)就失去目標(biāo)。 “辨癥求機(jī)”是辨證論治的核心。根據(jù)臨床癥狀群，辨五行之生克，思?xì)鈾C(jī)之升降，別六經(jīng)陰陽之多少等，責(zé)病形之散摶，析病勢之傳變，判斷病機(jī)要素和病機(jī)要素關(guān)系的具體性質(zhì)，把握臨床證候，為論治提供治療目標(biāo)，是“辨癥求機(jī)”的任務(wù)。很難想象，不“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，如何形成證候判斷，又憑什么去立法、處方、用藥。不“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”的不是中醫(yī)，把癥狀作為治療對象的不是中醫(yī)，是中醫(yī)就要“辨癥求機(jī)”，是中醫(yī)就要“隨證治之”。 無論西醫(yī)的什么“病”，無論什么樣的臨床癥狀，只要采用中醫(yī)治療，“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”是必須的，證候病機(jī)判斷是必須的，只有形成了這樣的主觀結(jié)論，中藥之四氣五味、方劑之君臣佐使、藥量之大小多少、中藥煎服之方法、生活調(diào)護(hù)之要求等等才有針對性。治法沒有了臨床對象，藥性沒有了對應(yīng)目標(biāo)，即便用的是中藥飲片，也都是盲目的，頂多頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳。在濃重的西化氛圍中，病機(jī)的本質(zhì)屬性被否定了，以形態(tài)病理為本、以規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)為法，臨床挖出了深深的文化鴻溝，人們進(jìn)不了“謹(jǐn)守病機(jī)”之門，走不了辨證論治之路，所以離開學(xué)校之后，大多的臨床醫(yī)療，不是“方癥對應(yīng)”，就是病理本質(zhì)對應(yīng)。 中醫(yī)臨床療效的好壞，取決于中醫(yī)理論修養(yǎng)，取決于“方證對應(yīng)”，關(guān)鍵在于“辨癥求機(jī)”思維，沒有“辨癥求機(jī)”，做不到“方證對應(yīng)”，療效從何而來？現(xiàn)在的中醫(yī)如何呢？從高等級醫(yī)院的權(quán)威專家到低等級醫(yī)院的普通中醫(yī)，比較普遍的情況是，缺乏多維聯(lián)系的陰陽應(yīng)象思維，不遵循病機(jī)的邏輯規(guī)范，處方用藥以癥狀，或者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像、病理結(jié)論為依據(jù)，“頭痛醫(yī)頭”，凡治“頭痛”的中藥能用的都用；“腳痛醫(yī)腳”，凡治“腳痛”的中藥能用的都用，一張?zhí)幏剑笱鬄?shù)十味中藥，溫涼補(bǔ)瀉無主次輕重，君臣佐使不知何藥為司。 加強(qiáng)病機(jī)的學(xué)術(shù)研究，確立病機(jī)的理論地位，明確病機(jī)的邏輯規(guī)范，培養(yǎng)“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”的臨床思維，不僅是中醫(yī)臨床必須的理論準(zhǔn)備，而且關(guān)系中醫(yī)的興衰存亡！個(gè)人認(rèn)為，應(yīng)該把病機(jī)從中醫(yī)基礎(chǔ)理論中分離出來，形成一門單獨(dú)的病機(jī)學(xué)；應(yīng)該和病因區(qū)別開來，明確病機(jī)疾病本質(zhì)的理論地位。現(xiàn)在進(jìn)入中醫(yī)院校學(xué)中醫(yī)的學(xué)生，都是在科技文化熏陶下成長起來的，具備一定科技思維，比較認(rèn)同實(shí)驗(yàn)文化，臨床思維要進(jìn)入病機(jī)之門，在學(xué)校學(xué)習(xí)期間，就需要具備病機(jī)的邏輯知識，掌握判斷臨床證候的基本方法，奠定由此及彼、由表及里、去粗取精、去偽存真的“辨癥求機(jī)”的基礎(chǔ)。“辨癥求機(jī)”思維是生命的思維，自然的思維，既需要“無失氣宜”，又需要四診合參，把西醫(yī)的診斷結(jié)論，看成疾病現(xiàn)象而非疾病本質(zhì)。指標(biāo)是生命之應(yīng)的反應(yīng)，影像是生命之應(yīng)的體現(xiàn)，病理是生命之應(yīng)的表現(xiàn)，將這些生命之應(yīng)表現(xiàn)出來的東西，與四診合參得到的臨床癥狀，都作為“辨癥求機(jī)”的客觀依據(jù)，才可能走上辨證論治之路。 中醫(yī)臨床療效的好壞，取決于中醫(yī)理論修養(yǎng)，中醫(yī)理論的發(fā)展則通過辨證論治，在療效反觀的客觀事實(shí)的基礎(chǔ)上，對現(xiàn)實(shí)之中的病機(jī)規(guī)律的把握，形成具有不同于以往的病機(jī)認(rèn)識。李東垣的“內(nèi)傷脾胃，百病由生”、 “火與元?dú)獠粌闪ⅰ保w獻(xiàn)可的命門學(xué)說，葉天士的衛(wèi)氣營血理論，吳又可的《瘟疫論》、吳鞠通的《溫病條辨》，唐容川的《血證論》等，無不是辨證論治實(shí)踐的結(jié)晶。現(xiàn)在不少的人，拋開活生生的人，拋開天地自然的氣交、氣化，不踏踏實(shí)實(shí)地做好臨床辨證論治，有人更是不懂辨證論治，紛紛揚(yáng)起科技文化的鋤頭，去挖掘中醫(yī)的價(jià)值，去創(chuàng)新中醫(yī)的理論。沒有辨證論治，就理論而理論地把中醫(yī)拿去和科技文化對接，或者僅僅因?yàn)榕R床醫(yī)療用了西醫(yī)方法又用了中醫(yī)方法就以為中西醫(yī)融合出了新理論，結(jié)果只會使文化層面的中醫(yī)越來越混亂，臨床實(shí)際的中醫(yī)失去治療目標(biāo)。 中醫(yī)學(xué)的價(jià)值，沒有經(jīng)過科技文化的改造就不存在嗎？沒有經(jīng)過科技文化的挖掘就沒有嗎？中醫(yī)不是考古文化，它就存在在于現(xiàn)實(shí)之中，存在于辨證論治的臨床實(shí)踐中，何須挖掘！ “現(xiàn)代化”挖掘數(shù)十年了，中醫(yī)受到越來越多的置疑，就連許多病人都不相信中醫(yī)了。事實(shí)證明，中醫(yī)藥要實(shí)現(xiàn)自己的價(jià)值，只有走中醫(yī)自己的路，遵循病機(jī)邏輯規(guī)范，踏踏實(shí)實(shí)地搞好辨證論治，而不是用非中醫(yī)的理論去挖掘。 中醫(yī)學(xué)不是中華民族拍腦袋拍出來的，以病機(jī)為本質(zhì)，“隨證治之”為原則的辨證論治，也不是張仲景在書齋里空想出來的，都有著深厚的自然客觀的生命基礎(chǔ)，有著“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救”的深刻教訓(xùn)，是在醫(yī)療實(shí)踐之中形成的。中醫(yī)學(xué)是活生生的人的醫(yī)學(xué)，辨證論治是活生生的人的臨床模式，規(guī)范臨床思維的病機(jī)，經(jīng)過了千百年活生生的人的生命檢驗(yàn)，需要科技文化來證明，需要統(tǒng)計(jì)學(xué)來承認(rèn)嗎？ 不分別中醫(yī)和西醫(yī)的客觀基礎(chǔ)，不分別生命文化和物質(zhì)文化的本質(zhì)區(qū)別，不考慮活生生的人和小白鼠的差異，不考慮“氣宜”聯(lián)系和實(shí)驗(yàn)室的區(qū)別，人們就要?jiǎng)?chuàng)新中醫(yī)，要中西醫(yī)結(jié)合，要否定病機(jī)本質(zhì)，根據(jù)在哪里呢？《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等經(jīng)典理論，是活生生的人的多維時(shí)空動態(tài)關(guān)聯(lián)性的生命理論，不夸張地說，只要天上日月在運(yùn)行，只要地上四季在交替，只要晝夜更替還存在，人還要呼吸、飲食、二便，就永遠(yuǎn)不會落后，病機(jī)就永遠(yuǎn)具有真理性。客觀對象變了，活生生的人變成了小白鼠，自然完整性變成了細(xì)胞組織，變成了阻斷了多維聯(lián)系的孤立形態(tài)，經(jīng)典理論當(dāng)然失去價(jià)值，中醫(yī)當(dāng)然不科學(xué)。實(shí)驗(yàn)室方法是西醫(yī)的認(rèn)識路線，形態(tài)物質(zhì)是西醫(yī)的客觀基礎(chǔ)，對小白鼠、對細(xì)胞物質(zhì)的認(rèn)識，已經(jīng)有了現(xiàn)成的科技文化、西醫(yī)理論，無須創(chuàng)新者們多此一舉。堅(jiān)持中醫(yī)的客觀基礎(chǔ)，才能走好中醫(yī)的路。 實(shí)踐出真知，臨床有價(jià)值，創(chuàng)新來自辨證論治，價(jià)值來自臨床療效。脫離臨床，沒有理、法、方、藥、護(hù)的具體醫(yī)療活動，紙上談兵，空談創(chuàng)新，價(jià)值何在？ ——病機(jī)與臨床·13 |
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