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導讀：本文介紹湖北中醫藥大學梅國強教授應用經方加減治療冠心病的經驗。梅教授對仲景學術理解透徹，運用靈活，希望文章能夠有益于各位同道們的臨床。文章分為四部分連載，敬請期待！ 五 痰熱瘀血互結， 心脈痹阻， 樞機不利， 三焦失和證 痰熱瘀血痹阻心脈之理，前已論及，今何言樞機不利，三焦失和？ 曰：樞機不利，責之足少陽。其屬甲木，而主疏泄，痰瘀互結，心脈且已痹阻，是雜病之中，病由氣分而深入血分，氣血已難暢流，則氣機難以舒展，此樞機不利之來由。 又因此病，已有熱邪存在，而風木易從火化者，莫甚于甲木。火化之后，反助濕熱之邪膠結不解。 “三焦者，決瀆之官，水道出焉”（《素問·靈蘭秘典論》），而為水火氣機運行之道路，故痰瘀互結之證，三焦難以通利，反增痰瘀互結之勢。 論其治法，則清熱化痰，活血祛瘀，運樞機，疏利三焦，正合其治，柴胡溫膽湯加減，為代表方劑。 其方由小柴胡湯合溫膽湯加減變化而成。基本用藥為柴胡、黃芩、法半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳實組成。 用于此病時必加當歸、川芎、土鱉、紅花、石菖蒲、遠志之類。至于生姜、失笑散等，則酌情加入。方中柴胡、黃芩、法夏，已具備小柴胡湯之基本組成，其功效已于前述。 筆者所用之溫膽湯基本按宋·陳言《三因極一病證方論》卷九、卷十之溫膽湯。 其方在溫病學領域之運用，重在分消走泄，透邪外出。 葉天士云：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如《傷寒》中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰汗之門戶，轉瘧之機括”（《外感溫熱篇》）。 本方在雜病領域之運用，基本遵照《三因方》主治：心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不詳，或異象眩惑，遂致心膽虛懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安等。將二方合并化裁，對于治療冠心病而言，妙在其中。 病例1 鄧某，女，41歲。五天前胸骨左緣疼痛，平時勞累后心前區隱痛，胸悶，睡眠差，心煩，心情緊張，甚則恐懼、憂慮、焦躁，飲食減少，二便正常，脈弦緩，舌苔白厚。 此例亦未作任何檢查，中醫診斷為胸痹似可。諸癥之中，少陽樞機不利，不難辨別，而濕（痰）熱阻滯，何以別之？ 答曰：舌苔白厚，即濕（痰）熱之外象，而患者心情緊張，恐懼、憂慮等，則與前述溫膽湯所主“心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不詳，或異象眩惑”等，在病機方面基本一致。 故投加減柴胡溫膽湯：柴胡10g 黃芩10g 法夏10g 陳皮10g 茯苓30g 竹茹10g枳實15g 膽南星10g 藿香10g 佩蘭10g 棗仁10g 柏子仁10g 當歸10g 川芎10g 若失眠較重，加合歡花，茯苓加至60g；若心煩甚者，加炒梔子、淡豆豉。如此治療，將近兩月，共服藥56劑，除偶有失眠，頭昏外，余無不適。 或問曰：此例樞機不利，濕（痰）熱阻滯胸膈，并有胸痛等，其與柴胡陷胸湯證有何區別？ 答曰：主要區別在于彼證多無神志癥狀，而癥狀主要在中、上二焦，此證則神志癥狀較為突出，或上中下三焦均有癥狀。可見二方組成差別雖小，而適應證各有不同。 六 瘀血痹阻心脈， 肝膽氣郁證 瘀血痹阻心脈，而致心悸、胸悶、胸痛、心絞痛等前已涉及。此處何以提出肝膽氣郁問題？ 曰：可從以下兩方面理解：其一，氣之與血，構成矛盾的統一體，氣為血之帥，血為氣之母。氣行則血行，血行則氣行，若一方有礙，則必然引起對方郁（瘀）滯，故臨床常多氣滯血瘀之證，只在氣與血孰輕孰重上加以區別。 肝膽在五行屬木，性喜條達而主疏泄，故凡氣郁者，首推肝膽。 其二，可從以下兩首方劑加以說明。 首先柴胡四物湯，據《重訂通俗傷寒論·六經方藥》，本方由柴胡、半夏、當歸身、白芍、黃芩、清炙草、生地、川芎組成，筆者恒用此方加減。 該方下何秀山按語：“少陽證初在氣，久必入絡。其血將結未結之間，寒熱如瘧，胸脅串痛，至夜尤甚者，陷入足厥陰之肝絡也。若但據寒熱現狀，便投小柴胡，則人參姜棗溫補助陽，反令血愈虧而熱愈結。熱結則表里閉固，內火熾盛，立竭陰而厥風內動矣……此疏氣和血之良方矣”。 方中四物湯，一般認為養陰、養血之方，有失偏頗。此方實為涼血、活血、理血之妙方。《醫宗金鑒·刪補名醫方論·卷一》言之詳明，恕不繁引。 由此可知，柴胡四物湯于活血理血之中，必有疏泄肝膽氣機之設。 其次，王清任《醫林改錯》之“血府逐瘀湯”由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成，觀此，則其方活血化瘀之中，必配舒肝理氣之品，不解自明。 以上二方在冠心病（胸痹）中的運用，很難絕然辨析，只在調肝疏膽有所側重而已，乃權衡病機趨勢，臨機應變之法也。 本節主要討論血瘀氣滯痹阻心脈而無痰（濁）熱可言，故與前述證候之鑒別，主要在舌苔、舌質方面。 本節證候，其舌苔必白薄勻凈；舌質正常或兼有瘀斑、瘀點，或舌質紫暗。但凡舌苔厚者，便非本證。 證候之間，有時區分較為明顯，有時只在細微之間。此常為醫者之困惑，亦為中醫辨證論治之精粹，以下各舉一例，以明筆者之思考。 病例1 屬柴胡四物湯證者： 宋某，女，70歲。心悸反復發作7年，來診時訴心悸，胸悶，偶爾胸骨后隱痛，氣短，服速效救心丸可以緩解。活動后頭痛，睡眠欠佳，飲食尚可，脈沉數，苔白薄。空腹血糖7.4mmol/L。 長程心電圖提示：Ⅱ度房室傳導阻滯，不完全性右束支傳導阻滯。心電監測期見Ⅱ導聯aVF、V1—V6導聯T波低平或淺倒置，未見ST-T缺血性動態改變。 腹部Ｂ超提示：肝囊腫、膽囊附壁結石。心臟彩超提示：1.主動脈瓣鈣化，2.左室舒張弛緩功能減退。 此例心悸，胸骨后痛，脈沉數等，既與樞機不利，膽火內郁有關，又與血熱兼瘀有關。 處方：柴胡10g 黃芩10g法夏10g 生地10g 當歸10g川芎10g 赤白芍各10g 土鱉10g 紅花10g 玄胡15g 姜黃10g 橘葉10g 煅牡蠣15g 服藥7天，諸癥有所緩解，原方加丹參30g，再服一周，病情穩定。 此例若用血府逐瘀湯，應無不妥。筆者可能考慮膽囊附壁結石等因素，而用柴胡四物湯，似在權衡中之取舍，未為必然。 病例2 屬血府逐瘀湯證者： 楊某，男，76歲。有冠心病史，已做冠脈支架術（三根）9年。 來診時訴：心悸，胸悶，氣短，胸痛，胸部汗多，尿量少，下肢浮腫，微咳，少許黃痰，活動后氣喘，肢冷，脈弦，苔薄白。 冠脈支架術后仍有心悸，胸悶，氣短，胸痛，肢冷，仍是心脈痹阻之象。雖微咳黃痰，但舌苔白薄勻凈，故僅屬較輕之兼癥，不可作主體論斷。 尿量少而浮腫，亦非痰飲停聚，而屬“血不利，則為水”之類。心主血脈運行，肝主藏血，既因瘀血而為水腫之患，似應側重在心與肝。 處方血府逐瘀湯加減：生地10g 當歸10g 川芎10g白芍10g 柴胡10g 郁金10g 土鱉10g 紅花10g 金錢草30g 海金沙15g 澤瀉10g 益母草30g 浙貝10g 桔梗10g 7劑之后，下肢浮腫明顯減輕，胸不痛。心悸，胸悶，氣短。尿頻而量有所增加，咳嗽由黃痰轉為白痰，足仍冷。守原方加地龍、生蒲黃、五靈脂，再服2周，病情繼續好轉。 七 氣陰兩虛， 心脈痹阻證 冠心病而見氣陰兩虛者，或因體虛之人，本有氣陰不足，是以少動，更兼調護失宜，飲食或用藥偏于滋補，而虛不受補，久必壅滯為患，以致氣滯血瘀。 或因痰瘀互結在先，心脈痹阻，以致冠心病在先，中西藥雜投，久延不愈，耗氣傷陰，體質每況愈下，而成虛實夾雜之病。 或因本屬實證，活血化逐，化痰降濁，清熱化痰等藥用之太過，實邪雖有緩解，而氣陰兩虛之象必現。 或前法當用而有效，病情（胸悶、胸痛之類）明顯緩解，而高齡之人，初愈之體，未能速復，故氣陰兩虛之次要矛盾，上升為主要矛盾，故有斯證。 治法宜補氣益陰，斂攝元氣為主，兼以活血化瘀等。李東垣《內傷外感辨惑論》有生脈散，本為暑熱耗氣傷陰而設，然治療本病之氣陰兩虛者，不失為首選之方。 病例1 丁某，女，90歲。急性心梗后10個月，目前心悸不明顯，氣喘，胸悶，胸背刺痛，自汗盜汗，大便調，尿頻，咳嗽，白泡沫痰，納少，乏力，脈弦緩，舌絳少苔而有瘀斑。 證屬瘀血痹阻心脈，氣陰兩虛。 處方：生地10g 當歸10g 川芎10g 赤白芍各10g 黃芪30g 麥冬10g 五味子10g 土鱉10g 紅花10g 地龍10g 浮小麥50g 沙參10g 紅景天15g 生石斛10g 焦三仙各10g 雞內金10g 浙貝10g 桔梗10g 共服二周，病情雖屬穩定，而療效不盡人意。因而檢討前方，失之在何？ 思考之后，知前方有黃芪而無人參，是生脈散而無君藥。又麥冬、沙參、生石斛疊用，在高齡體弱者，難以運化。此時雖不便改弦更張，而方藥必須調整。 處方于下：黃芪30g 生曬參6g 麥冬10g 五味子10g 當歸10g 川芎10g 土鱉10g 紅花10g 紅景天20g 焦三仙各10g 雞內金10g 煅龍牡各20g 浮小麥50g 便溏時加黃連、廣木香；咽痛時加射干、馬勃；頭昏加鉤藤、天麻。其后將近一年，斷續服藥63劑，病情逐漸減輕而穩定。 病例2 符某，男，58歲。工作十分勞累，而自認身體尚可，約在2002年突然暈倒（時年40余歲），急診住院治療，診斷為急性心前壁心肌梗塞。未上支架，亦未作搭橋手術，僅用西藥保守治療。其后心前壁室壁瘤形成。住院一月出院，改投中醫治療。 其癥心悸，胸悶，活動后胸痛，氣短，肢軟乏力，懶言，精神不振，面色晦暗，脈弦緩，苔薄白，舌質有瘀點，以黃芪生脈散加味治療。開始三年，連續服藥，主方未變，其后改服丸劑。 至2013年4月16日又來續丸，訴心前區偶爾不適、氣短，活動正常，飲食尚可，睡眠欠佳，小便泡沫多，查血糖、尿常規正常，脈緩，苔白略厚。 書方如下：黃芪300g 生曬參200g 麥冬200g 五味子200g 當歸200g 川芎200g 棗仁400g 柏子仁200g 桂枝200g 白芍200g 土鱉200g 紅花200g 水蛭150g 丹參300g 茯苓300g 蘇木200g 玄胡300g 萊菔子300g 白芥子200g 1付，水蜜丸，每日三次，每次10g。 一己之見，加之術業未精，難免偏頗，敬祈賜教！ |
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