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l小葉原位癌（LCIS-1） l導管原位癌（DCIS）檢查和主要治療（DCIS-1） l導管原位癌術后治療和監測/隨訪（DCIS-2） l導管原位癌切緣狀況（DCIS-A） 浸潤性乳腺癌： l臨床分期，檢查（BINV-1） l臨床分期為I、IIA、IIB或T3，N1，M0（BINV-2）期的局部治療 l全身輔助治療 激素受體陽性、HER2陽性乳腺癌（BINV-5） 激素受體陽性、HER2陰性乳腺癌（BINV-6） 激素受體陰性、HER2陽性乳腺癌（BINV-7） 激素受體陰性、HER2陰性乳腺癌（BINV-8） 預后良好組織型 (BINV-9) l可手術乳腺癌術前全身治療：檢查（BINV-10） l術前全身治療：乳腺和腋窩評估（BINV-11） l術前全身治療：手術治療（BINV-12） l術前全身治療：輔助治療（BINV-13） l術前全身治療不可手術或局部晚期乳腺癌（非炎癥）：檢查（BINV-14） l術前全身治療不可手術或局部晚期乳腺癌（非炎癥）（BINV-15） l監測/隨訪（BINV-16） l復發乳腺癌的治療（BINV-17） lIV期乳腺癌的治療（BINV-19） ER和/或PR陽性；HER2陰性或陽性（BINV-20） ER和PR陰性；或ER和/或PR陽性且對內分泌治療耐藥；HER2陰性（BINV-21） ER和PR陰性；或ER和/或PR陽性且對內分泌治療耐藥；HER2陽性（BINV-22） l復發或IV期乳腺癌內分泌治療的后續治療（BINV-23） lHER2檢測原則（BINV-A） l乳腺專用MRI檢查原則（BINV-B） l生育能力和節育（BINV-C） l外科腋窩分期——I、IIA和IIB和IIIA（僅T3，N1，M0）期（BINV-D） l腋窩淋巴結分期（BINV-E） l浸潤性乳腺癌切緣狀況（BINV-F） l需結合放療的保乳治療特別注意事項（BINV-G） l術后乳房重建原則（BINV-H） l放療原則（BINV-I） l輔助內分泌治療（BINV-J） l術前/輔助治療方案（BINV-K） l術前全身治療原則（BINV-L） l絕經定義（BINV-M） l復發或IV期乳腺癌的內分泌治療（BINV-N） l復發或轉移性乳腺癌化療方案（BINV-O） l轉移性乳腺癌的監測原則（BINV-P） 特別注意事項： l分葉狀腫瘤（PHYLL-1） l佩吉特氏病（PAGET-1） l孕期乳腺癌（PREG-1） l炎性乳腺癌（IBC-1） l分期（ST-1）
小葉原位癌（LCIS-1） 注解： a.初次活檢（穿刺或手術）或最終切除活檢發現為小葉原位癌伴或不伴其他增生性改變（不典型的導管或小葉增生）。 b.小葉原位癌的一些亞型（多形性小葉原位癌）與導管原位癌可能有相似的生物學行為。對于多形性小葉原位癌，臨床醫生可考慮完全切除，并達到切緣陰性，但是目前尚缺乏手術切除達陰性切緣療效的結果數據。沒有數據支持可以在此情況下使用放療。 c.粗針穿刺活檢有4個以上累及末端導管小葉單位的多灶/廣泛性LCIS，可能與手術切除時發現浸潤性乳腺癌風險更高有關。 導管原位癌（DCIS)檢查和主要治療（DCIS-1） 注解： d.見“乳腺專用MRI檢查原則”（BINV-B）。 e.使用MRI未顯示出增加陰性切緣或減少轉為乳房切除的可能性。缺乏支持改善長期結果的數據。 f.期望進行保乳手術的患者，可行再次切除以獲陰性切緣。乳房腫瘤切除術不能做到切緣陰性時應行全乳切除。 g.見“導管原位癌切緣狀況”（DCIS-A）。 h.對于明顯為單純導管原位癌或乳腺X光檢查微鈣化的患者，在沒有獲得浸潤性乳腺癌證據或者未證實存在腋窩腫瘤轉移時，不應當進行全腋窩淋巴結清掃。然而，仍有一小部分明顯為單純導管原位癌的患者最后在進行手術時被發現為浸潤性癌。因此，如果明顯為單純導管原位癌的患者準備接受全乳切除或進行保乳手術，為避免手術部位對將來前哨淋巴結活檢可能帶來的影響，應積極考慮在當前手術中進行前哨淋巴結活檢。 i.見“放療原則”（BINV-I）。 j.是否完全切除應經切緣病理檢查、標本X線攝片予以證實。如果對切除是否充分存有疑問，還可行術后乳房X線攝片。 k.在全乳切除或腫瘤再次切除時發現有浸潤性病變的患者，應作為I期或II期病變進行處理，包括淋巴結分期。 l.見“需要放療的保乳治療特別注意事項”（BINV-G）。 m.導管原位癌保乳手術后行全乳放療可以降低約50%的同側復發風險。大約一半的復發是浸潤性乳腺癌，一半是導管原位癌。許多因素決定局部復發的風險：可觸及的腫塊、大的體積、高的分級、切緣距離腫瘤近或切緣陽性、以及年齡小于50歲。對部分患者，如患者和醫生認為復發風險“低”，可僅接受手術切除治療。評估三種局部治療方案顯示患者生存時間沒有差別。 n.見“術后乳房重建原則”（BINV-H）。 導管原位癌術后治療和監測/隨訪（DCIS-2）
o.對于考慮接受他莫昔芬治療的女性，不建議進行CYP2D6基因型檢測。 p.現有資料表明他莫昔芬可降低ER陽性的原發乳腺癌患者保乳手術后同側乳腺癌的風險，以及保乳手術或全乳切除后對側乳腺癌的風險。由于目前尚缺乏生存優勢的研究資料，故對治療的風險/獲益比應考慮個人因素（另見《NCCN乳腺癌降低風險指南》）。 導管原位癌切緣狀況（DCIS-A） l關于導管原位癌中陰性病理切緣的定義還存在很大的爭議。爭議的產生源于幾個原因：疾病存在異質性、區分增生的不同狀況困難、切緣位置的解剖學考慮，以及有關導管原位癌預后因素的前瞻性資料的缺乏。
l普遍認為大于10mm的切緣屬陰性（但此切緣寬度也許過大，而且可能影響美觀）。
l小于1mm的切緣被認為不足夠。
l對于范圍在1-10mm之間的切緣，一般切緣越寬，局部復發率越低。但是對于位于乳腺纖維-腺分界部位（如靠近胸壁或皮膚）的腫瘤，手術切緣不足1mm并不一定要進行再次手術，但可以對腫塊切除部位進行較大劑量增量照射（2B類推薦）。 注：以上內容由王云博士翻譯，黃志鋒醫生校對。歡迎大家留言批評指正！ （轉載請聯系公眾號'指南解讀'黃醫生個人微信號：30842121） |
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