《傷寒論》對偶統一方證鑒別

樂山有大佛 2017-01-15

展開全文

對偶統一是張仲景的寫作特色之一，在《傷寒論》中，無論證、方或藥上都存在著這種規律，如有汗與無汗、麻黃湯與桂枝湯、桂枝與芍藥等。將不同或截然相反的兩首方劑放在一起進行對偶分析，可以發現在不同中還存在著一定聯系。本文歸納總結仲景運用對偶統一方法所述方證，以資鑒別。

1 桂枝加葛根湯與葛根湯

14條: “太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之?！?/p>

31條: “太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之?！?/p>

按項背部為太陽經所過，邪在太陽經，太陽經氣不利，筋脈失于滋養，故此二者都有“項背強幾幾”的表現。但桂枝加葛根湯證為風邪侵犯太陽經，營衛不和，表現為汗出惡風，可兼見發熱，舌苔薄白，脈浮緩的表現，方以桂枝湯解肌祛風，調和營衛，加葛根一則助桂枝湯解肌祛風，一則疏通筋脈，一則生津液以滋養筋脈，共奏解肌祛風，生津舒筋之功;葛根湯證為寒邪侵犯太陽經，太陽經氣不利，可見發熱無汗，兼有惡寒身痛，苔薄白，脈浮緊的表現，治以葛根湯，實為桂枝湯加葛根再加麻黃而成，桂枝湯解表而不傷營，麻黃散在表之寒而不留邪，葛根疏通滋養筋脈，共奏解表散寒，生津舒筋之效。二方均治療太陽經氣不利，項背不舒，桂枝加葛根湯治療風邪在經而有汗; 葛根湯治療寒邪在經而無汗，為一對對偶統一的方劑。

2 大青龍湯與小青龍湯

38條: “太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！?/p>

40條: “傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之?！?/p>

按此二方均以青龍湯命名。大青龍湯用于治療太陽傷寒兼里有郁熱的證候。因寒邪閉表，則發熱惡寒而無汗;太陽經別散布于心，故陽氣內郁，郁而化熱，郁熱循經上擾心神，則見煩躁，臨床以無汗而煩躁為其主證。在治療上，以麻黃、桂枝發汗解表，外散風寒; 石膏清熱除煩; 杏仁宣肺，以佐麻黃; 草姜棗調和營衛，顧護胃氣，共奏外散風寒，內清郁熱之效。小青龍湯用于治療太陽傷寒兼里有水飲之證。因寒邪閉表，則發熱惡寒而無汗; 水飲之邪變動不居，可停留于機體各個部位，而引起不同的病理改變，水邪犯胃，胃氣上逆，則見干嘔; 外寒引動內飲，水寒射肺，則見咳喘，臨床以無汗而咳喘為其主證。在治療上以麻、桂散寒解表; 干姜、細辛溫肺化飲; 半夏、白芍、五味子化痰降逆，酸斂益陰; 甘草調和護中。共奏外散風寒，內化水飲之效。此二方均為表里雙解劑，大青龍湯外散風寒，內清里熱; 小青龍湯外散風寒，內化水飲，為一對對偶統一方劑。

3 葛根芩連湯與桂枝人參湯

34條: “太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！?/p>

63條: “太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！?/p>

按葛根芩連湯與桂枝人參湯均治療下利之癥候。葛根芩連湯用于治療太陽病經誤下，邪熱內陷，下迫腸道，表證未解之證候。既有表證未解之發熱惡寒，又有下利臭穢，肛門灼熱，舌紅苔黃，脈滑數等里熱表現，且里熱偏盛。治療當清熱止利，佐以解表。方中葛根解肌透邪，升陽止利; 黃芩、黃連苦寒清熱止利; 甘草調和諸藥，諸味相協共奏清熱止利，佐以解表之功。桂枝人參湯實為理中湯加桂枝而成，因理中湯又名人參湯，故名桂枝人參湯。本證為太陽病誤用下法，表證未解，而脾陽已傷，既有表證未解之發熱惡風，又有脾陽虛寒之下利不止，心下痞硬等表現，且里寒偏重。治療當溫中止瀉，佐以解表。方中以理中湯溫中健脾止瀉，桂枝散在表之邪，諸藥相伍，共奏溫中止瀉，佐以解表之效。此二方雖均由太陽病誤下所致，葛根芩連湯治療表證未解，協熱而利;桂枝人參湯治療表證未解，虛寒而利，為一對對偶統一方劑。

4 大柴胡湯與柴胡桂枝干姜湯

104條: “傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱……潮熱者，實也……”

136條: “傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯?！?/p>

147條: “傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”

按如上表所示，大柴胡湯與柴胡桂枝干姜湯均有和解少陽之功效。大柴胡湯用于治療少陽不和與陽明腑實的證候。治療當和解少陽，內瀉熱結。方中以小柴胡湯去人參、甘草和解少陽，而不益氣以助邪，加入大黃、枳實瀉熱通便。諸味相協，共奏和解少陽，內瀉熱結之功。柴胡桂枝干姜湯用于治療邪陷少陽，中陽受損，水飲內停之證。太陽表證，汗下不當，而導致邪陷少陽，故見往來寒熱，胸脅滿微結; 中陽受損，水飲內停，則小便不利; 胃中津少，則口渴，胃氣不逆，則不嘔，內有郁熱，則心煩等。治療當和解少陽，溫補脾陽，宣化停飲。方中以柴胡、黃芩和解少陽; 干姜、甘草溫補脾陽，溫化水濕; 桂枝通陽化飲; 天花粉養陰生津; 牡蠣散氣機之凝結。諸藥相伍，共奏和解少陽，溫補脾陽，宣化停飲之效。二方比較，大柴胡湯和解少陽兼以瀉熱通里，柴胡桂枝干姜湯和解少陽兼以溫補脾陽，為一對對偶統一的方證。

5 小建中湯與桂枝加大黃湯

100條: “傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯……?！?/p>

279條: “本太陽病，醫反下之，因而腹中急痛，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之; 大實痛者，桂枝加大黃湯主之?！?/p>

按小建中湯與桂枝加大黃湯均治療腹痛，但病機卻有所不同。279條論述太陽表證誤用下法，邪陷太陰脾經，脾經氣血失和的證候，方用桂枝加芍藥湯疏通經脈，和里緩急，本方實為桂枝湯倍芍藥，加大芍藥用量以增強其緩急止痛的作用。桂枝加芍藥湯證并無明顯偏虛偏實，但如果出現“陽脈澀，陰脈弦”，則提示土虛木乘，氣血不足，故在桂枝加芍藥湯的基礎上加飴糖以溫補中焦，益氣養陰，飴糖味甘，并可緩肝止痛; 若出現“大實痛”，為陽明里熱里實的證候，此時在桂枝加芍藥湯的基礎上加大黃，以通腑瀉實。二方比較，主證雖均有腹痛，小建中湯溫中補虛，桂枝加大黃湯溫中瀉實，為一對對偶統一的方證。

6 附子湯與真武湯

304條: “少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。”

305條: “少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之?！?/p>

82條: “太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。”

316條: “少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！?/p>

按附子湯與真武湯均用治腎陽不足，主癥均有肢體疼痛。但附子湯的身體痛、骨節痛為腎陽虛衰，肌膚失溫，寒濕凝滯于肌膚骨節所致; 背惡寒，手足寒為腎陽虛衰，四末失溫所致; 其病機為腎陽不足，內有寒濕，故治療以附子、人參溫補元陽; 白術、茯苓健脾除濕; 芍藥緩急止痛。真武湯主癥復雜，但其總由水邪變動不居所致，水邪侵漬四肢可見四肢沉重疼痛; 水氣凌心可見心悸; 水邪煩肺可見咳; 水邪侵漬胃腸可見或吐或利; 水邪上冒清陽可見頭眩; 陽虛氣化失司，則小便不利; 陽不攝陰則大便下利。故以附子溫腎化水，溫脾利水; 白術、茯苓健脾利濕; 生姜伍附子以溫陽祛寒，伍白術、茯苓溫散水濕; 白芍養陰血而緩急止痛。附子湯治療腎陽不足，內有寒濕，真武湯治療腎陽不足，內有寒水，為一對對偶統一的方證。