探析《傷寒論》“少陽不可發汗”

1 少陽病脈證在《傷寒論》六經循經傳變中的位置

1.1 古代醫家對六經病循經傳變順序的認識

要想正確理解“少陽不可發汗”，首先要明了《傷寒論》中對人體感受外邪后邪氣在人體循經傳遍的順序。像這樣綱領性的問題張仲景的答案只有一個，可是千百年來后世醫家對此卻一直盛行著兩種認識: 1)《醫宗金鑒》曰: “傷寒一日太陽，二日陽明，三日少陽，乃尊《內經》言傳經之次第，非必以日數拘也。”2)《傷寒六書纂要辨疑》曰:“如前所云先太陽，次陽明，后少陽，然則傳經次第，焉有傳里已后，方傳于半表半里者哉。大體人身經絡，由表而里，病之見癥，由淺而深，必先太陽次少陽后陽明，自表而漸入于里，自然之次第也。”

1.2《傷寒論》對六經病循經傳變的相關闡述

關于六經理論的論述最早見于《素問·熱論》，原文僅就六經的熱證、實證傳變規律及癥狀作了簡要的闡述，張仲景《傷寒雜病論·序》中言“撰用《素問》”著成《傷寒卒病論》，并在此基礎上發展充實了六經理論，創造性地把它用于外感熱病，作為傷寒辨證施治的準則，開創了辨證施治的先河，故為后世醫家所推崇。可以確定，《傷寒論》的六經理論是源于《黃帝內經》的，那么它的循經傳變順序是否也相同。

《傷寒論》第4條:“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳。頗欲吐，若煩躁，脈數急者，為傳也。”認為剛剛感受寒邪的患者，病邪在足太陽膀胱經，太陽傷寒的浮緊脈象沒有變化，說明此時病邪還在太陽經，沒有循經下傳。如果臨床上出現嘔吐加重、煩躁、脈象快而急，此時為循經傳變。六經病中唯有足陽明胃經主燥，陽明乃多氣多血之府，邪氣入陽明則易化熱化燥，邪熱亢盛上擾心神是謂煩躁，邪氣擾胃致使嘔吐加重，足陽明經的本脈脈象洪大滑數與條文中的“脈數急”合，所以此時應該是邪氣從太陽經傳入陽明經。

《傷寒論》第5條:“傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也。”是指傷寒二三日的時候看不到陽明證少陽證，是為邪氣還在太陽經沒有循經傳。這是張仲景關于太陽經感邪后往里傳變的排列順序，即太陽-陽明-少陽。

《傷寒論》第8條:“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也。若欲作再經者，針足陽明，使經不傳則愈。”是講太陽病患者頭痛七日以上自愈是因為邪氣在太陽經行其經盡的緣故，若是沒有痊愈并有循經傳變的趨勢時，則可預防性針刺陽明經穴位，使陽明經氣流通充足，以此增強陽明經抗邪之力，使邪氣不能順經傳變，此病便可告愈。這里明確指出太陽經之邪往下循經傳變的是陽明經。綜上，《傷寒論》中的六經循經傳變順序是:太陽-陽明-少陽-太陰-少陰-厥陰，少陽為陰陽之交界的觀點與《黃帝內經》相合。

2 從人體感邪后邪氣循經傳變的致病特征思考少陽病主元氣虛

《素問遺篇·刺法論》曰:“正氣存內，邪不可干。”是指正氣不足是發病的前提和根據，居于主導地位。那么發病后邪氣為什么會循經傳變? 因為六經的循經傳變反映的是人體感受邪氣之后，人體元氣與外來邪氣的斗爭中元氣進行性損傷，邪氣過盛或損傷較小而出現的元氣不足無力抗邪，邪氣逐漸進入的過程。太陽證階段是病邪與正氣交爭之始，邪氣入而正氣尚盛，抗邪有力，出現發熱脈浮，外邪束表阻滯陽氣溫煦，則頭項強痛而惡寒。邪入陽明是邪氣離表，陽亢熱盛的極期階段，正盛邪實，病邪與正氣的斗爭進入白熱化，并傷津耗液，故出現大熱、大汗、大渴、脈洪大。經過陽明病證這個階段的激烈斗爭，如果沒有勝邪，則是傷津耗液，氣隨津耗，正氣不足不能抗拒邪氣，邪氣便繼續向里推進，由陽明進入少陽，正氣尚能抗邪，但邪氣已較為深入，少陽經主半表半里之間，其邪入而并于陰則寒，出而并于陽則熱，正邪交爭，往來寒熱。

《素問·評熱病論》曰:“邪之所湊，其氣必虛。”那么病邪入少陽經證時人體元氣究竟虧虛到什么程度? 少陽經證階段機體在外來邪氣的侵入后已經進行了兩個階段的戰役，在元氣和津液大量耗損的情況下并沒有戰勝邪氣，所以少陽經病證階段代表:1) 邪氣占主導并戰勝了人體抵抗的正氣，從陽明經循經往下推進或從太陽經越經直接傳至少陽經；2) 因為機體之前在太陽經證階段的發熱及陽明經證階段出現的大熱、大汗、大渴后，加上氣隨津脫，所以在少陽經證階段人體的元氣、津液已經出現了明顯的虧虛。

3 少陽病的病因病機為血弱氣盡

《傷寒論》97條:“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，故使嘔也，小柴胡湯主之。”“血弱氣盡”是偏義復詞，著重強調氣虛，陽氣不能衛外，腠理疏松，導致外邪乘虛而入，邪入與正氣相搏，結于少陽經氣所主的脅下。少陽經受病，經氣不能正常流通，故見胸脅苦滿。正邪相爭，邪勝則寒，正勝則熱，所以往來寒熱，休作有時。肝膽相連，肝木克脾土，則腹痛，膽熱犯胃，故使嘔逆。所以張仲景闡述的少陽病發病的病因是人體氣血的虧虛，陽氣不能衛外，腠理不密，導致外邪侵襲少陽。

4 小柴胡湯佐證少陽病脈證已現元氣虧虛

小柴胡湯:柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升(洗)，甘草(炙)三兩(切)，生姜三兩(切)，大棗12個(擘) 。方中柴胡解少陽在經之邪；黃芩清火，使半里之邪得從內解；半夏化痰飲，降里氣之逆；人參、炙甘草配半夏合力降胃虛之逆；加生姜、大棗調和營衛以助藥力驅邪外出，亦反證此時營衛之氣不足。人參與生姜、大棗和中而預壯里氣，一則恐正氣一虛，在經的少陽邪氣乘與太陰；二則小柴胡湯更于少陽之邪未解時徑投人參、大棗、炙甘草，其意在調益脾胃，令胃氣復振，正氣充裕，達邪外出。正如柯琴所云:“張仲景于表證不用人參，此因正邪紛爭，正不勝邪，故用之扶元氣，助正以卻邪也。”

可見治療少陽病除了用柴胡疏解少陽在經之外邪，還需要配合大補胃氣、正氣、調和營衛之氣，才能驅邪外出。佐證了少陽經證階段人體的元氣、正氣已出現明顯虧虛。

5 少陽病脈證主方小柴胡湯有發汗的作用

《素問·熱論》曰:“三陽可汗而解。”那么少陽經病時要不要發汗? 作為少陽病脈證主方的小柴胡湯服后會不會導致汗出呢?

《傷寒論》101 條:“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。”是說柴胡證經過誤下后，少陽證仍在時，服用小柴胡湯后人體正氣得到藥力之助，奮起抗邪，正邪交爭，必然振振而寒，蒸蒸而熱，及至正勝邪卻時，遂發熱汗出而病解。所以現在可以肯定治療少陽病脈證時是可以發汗的，也與《素問·熱論》“三陽可汗而解”一致，張仲景創立治療少陽病脈證的主方小柴胡湯本身可以使人體通過汗出的方式祛除少陽經病邪。同時也指明，柴胡湯病證經過誤治后，柴胡證有的時候還應該服用小柴胡湯并依然可以汗出而病解。

《傷寒論》230 條:“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”本條講陽明病不大便，但硬滿不在腹部而在脅下，舌苔不是黃燥，而見白苔，更見嘔逆，說明證候仍然以少陽為主，當從少陽論治，故可與小柴胡湯。服用后形容出汗的詞是“濈”然汗出，對“濈”字最接近張仲景原意的解釋，莫過于《說文解字》里“濈，和也”。曹植《七啟》曰:“翔爾鴻翥，濈然鳧沒”，李善注:“濈，疾貌也。”簡單地說，“濈”然汗出是形容藥液在體內運行，氣血津液達到上下通和后汗出時的厚積薄發和勢不可擋，所以少陽病脈證的主方小柴胡湯有發汗的作用。

6 少陽病脈證主方小柴胡湯不是發汗解表方

前面已經明確小柴胡湯是可以發汗的，并且通過汗出之后而病解，但根據以上所述得出小柴胡湯就是發汗解表藥則是錯誤的。要想明白這個問題，首先要理解張仲景專為少陽病脈證創立的主方小柴胡湯是如何發汗的。

《傷寒論》230條:“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”本條陽明病，不大便，脅下硬滿而嘔，是陽明傳少陽病。若舌上黃苔澀者，為陽明之熱未盡，則當與大柴胡湯兩解之。今陽明病不大便脅下硬滿，不在腹為邪未入腑。更見嘔逆，舌上白苔滑者，是邪已傳少陽，故可與小柴胡湯和解之。俾上焦得通，則嘔可止，硬滿除，津液得下，則便可通，胃氣因和則身必濈然汗出而解。說明服用小柴胡湯后，人體出現上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。可見小柴胡湯可以調節氣機、津液，胃氣因此而和，此表明小柴胡湯不是直接的發汗驅邪，而是通過調節人體上焦氣機，調節津液的分布達到胃氣和、上下通，濈然汗出，使表里之邪為之一撤矣。

7 “少陽不可發汗”的真正所指

根據上述得出結論:傷寒少陽病時機體處于元氣虧虛、營衛不足、氣津兩傷、血弱氣盡的階段。治療少陽病的柴胡方不是發汗解表藥，而是通過疏散邪氣，輔助正氣，調節人體氣機、津液的分布，達到內外通和汗出病解的方劑。無論是原發還是誤治后，柴胡證在時仍要用柴胡湯治療。

《傷寒論》265條:“傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。少陽不可發汗，發汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸。”是指患者感受傷寒后，出現頭痛發熱、脈象弦細，此病已經屬于傷寒少陽病的階段。由于少陽病脈證的患者元氣、津液、氣血已明顯虧虛，不能再用之前的灸、熏、熨、溫針法，更不能用麻黃湯、桂枝湯等辛溫發汗的方法，否則會導致患者津液外泄，傷津耗氣，津更傷而熱亦盛，故發譫語；胃熱津傷益甚，甚至出現心煩而悸的壞證。而是要用專為少陽病脈證設制的柴胡湯法，通過扶正驅邪，調節臟腑、氣機、津液、營衛達到上下內外通和，正氣遂而驅邪外出，汗出而病解，這才是張仲景“少陽不可發汗”的真諦。