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本文原載于《國際外科學雜志》2016年第10期 外科急腹癥是以急性腹痛為最早或最主要臨床表現的急性疾病，通常需要急診手術治療來解決問題。這類疾病起病急，發展變化快，如不及時處理，往往會造成嚴重后果，甚至危及患者的生命。如何提高急腹癥診療水平依然是目前需要迫切解決的問題。疝外科疾病的急腹癥數量排在整個外科急腹癥所有疾病的第四或第五位。我國2014年公布的《成人腹股溝疝診療指南》和《腹壁切口疝診療指南》明確指出：'一旦疝發生并發癥，如嵌頓或絞窄，并沒有及時進行處理，將會危及生命，尤其是在老年患者' 。因此，對疝外科急腹癥的診療必須提到一個重要的地位。目前，隨著醫療技術和設備的飛速發展，精準醫療概念的提出，疝外科急腹癥的診斷和治療也需在傳統醫學的基礎上，結合目前醫療技術和理念的日新月異的變化有一個全面的、規范化的發展。 疝外科急腹癥的范圍顧名思義是指需要急診手術治療的疝外科疾病，這類疾病主要是指各種嵌頓疝。典型的嵌頓疝在診斷方面通過詢問病史和細致的體格檢查大部分可以明確診斷，制訂治療方案。但是，如果遇到表現不典型或一些特殊部位的嵌頓疝，如閉孔疝，通過詢問病史和體格檢查來診斷會遇到麻煩，這就需要輔助檢查、主要是影像學檢查來明確診斷。在影像學的檢查方面，CT的檢查是目前應用最為廣泛的方法。因為，隨著CT技術的快速發展，它的掃描和成像過程越來越快速、簡單、方便、逼真。而且，CT圖像易保存、理解、比較。相對于B超檢查，雖然后者普及性高，且是一個可以動態操作的過程，但是，它對操作者有一定的要求，圖像不容易保存和比較。因此，目前我們一旦遇到急腹癥患者考慮存在嵌頓疝的可能性時，在診斷方面需常規進行CT檢查，特別是螺旋CT檢查，一改傳統的疝外科嵌頓疝就診時，遇到難以確診的患者需要不斷觀察隨訪，必要時再進行探查的臨床診療模式。因為，在輔助檢查比較落后的時期，急腹癥的診斷，經常需要依靠醫師的經驗和對病情的密切觀察來決定下一步如何進行。隨著醫療設備水平的不斷提高，我們可以通過先進的設備結合我們豐富的臨床經驗，來達到快速及時的診斷。通過輔助檢查的幫助，往往可以使一些疑難的急腹癥患者的診斷簡單化、明確化，可以將原來'四高'的問題，即診斷延誤率高，探查率高，術后并發癥高，術后病死率高的局面明顯改善，大大提高我們的診療水平，取得比較理想的治療效果。一個明確的、及時的急腹癥的診斷，是取得良好的治療效果的保證。CT檢查已被作為常規檢查應用在疝外科急腹癥的輔助檢查上，因為它主要表現在以下四個方面的優勢。 嵌頓疝的臨床表現除了腹痛外，主要是腹壁可以捫及難復性腫塊，以及如果嵌頓物為腸襻時，可以產生腸梗阻的癥狀。典型的嵌頓疝在診斷方面通過詢問病史和細致的體格檢查大部分可以明確。但是如果遇到表現不典型或一些特殊部位的嵌頓疝，體格檢查不明確，就需要通過CT檢查來明確診斷。主要是以下幾類患者：(1)比較肥胖的患者。患者比較肥胖，嵌頓疝被腹壁脂肪所掩蓋，有時體檢不是很明確，特別是當嵌頓疝又是比較小的情況下，這時就需要影像學檢查來幫助明確診斷；(2)嵌頓疝比較小的患者。同樣的道理，遇到這類患者，特別是疝比較小、疝內容物不是腸襻、腸梗阻癥狀不明顯時，單單依靠體檢就是比較困難，需要通過影像學檢查來明確診斷，即可以通過CT等檢查或是通過超聲動態的檢查來明確嵌頓疝的存在；(3)特殊部位的患者。在一些特殊部位的腹壁疝，如：閉孔疝及陰部疝，包括腹內疝等，在體表的表現不是很典型或很明確，如果單純迷信體檢可能會漏診，造成嚴重的后果。因為這類疝往往是回納困難，很容易造成絞窄性腸梗阻。如果是閉孔疝，CT除顯示小腸梗阻征象外，還可顯示閉孔疝的解剖學特征性，即疝側恥骨上支閉孔溝內(閉膜管內口)、閉孔外肌和恥骨肌之間(閉膜管外口)有疝囊和疝內容物顯示，通過CT檢查來確診其診斷準確性和特異性可達100%[1,2,3]。CT對腹內疝的診斷具有一定的限度，腹內疝CT顯示腸襻及其系膜呈團狀分布，缺乏特異性的CT征象及CT難于明確顯示內疝疝囊是誤診的主要原因。但是隨著CT技術的發展，可以通過仔細觀察腸襻的走向和移行區的方法來發現腹內疝。 明確嵌頓疝的診斷后，為了進一步了解嵌頓疝的詳細情況，單純依靠體檢還是遠遠不夠的。在精準醫學到來之際，嵌頓疝也同樣需要在術前盡可能對疾病的詳情有一個全面的了解。特別是復雜性的嵌頓疝患者，影像學檢查就顯得更加重要。目前在嵌頓疝的診斷方面應用最廣泛的是螺旋CT檢查。通過該檢查，在術前就可以基本明確嵌頓疝壁缺損的大小、部位、疝內容物的性質等，術前基本可以明確選用修補補片的類型、大小及手術中可能發生的情況來決定手術的方法。即基本上可以根據術前的影像學資料決定手術的方案。因此，通過影像學檢查可以在術前對疾病的全貌有比較全面的了解，對治療有決定性的價值。 CT檢查可以明確巨大嵌頓疝是否會產生術后由于腹壁功能不全導致呼吸和循環功能障礙這一巨大腹壁疝術后最嚴重、甚至可以致命的并發癥的可能性。當嵌頓疝疝囊容積與腹腔容積的比值>15%時，術后發生'巨大腹壁疝伴有腹壁功能不全'的概率要大大增加[4,5,6,7]，而由此產生的最嚴重的情況是呼吸和循環功能衰竭導致死亡。在術前通過影像學檢查測量出疝囊與腹腔的容積，然后估算出疝囊與腹腔的容積比，根據比值來判斷術后是否會發生'巨大腹壁疝伴有腹壁功能不全'。通過這種方法可以在術前對可能發生'巨大腹壁疝伴有腹壁功能不全'的患者進行充分的術前準備，包括患者自身，手術方案(臨時腹疝)和術后監護(腹腔壓力)及呼吸支持，盡可能降低這類患者術后的病死率，大大提高手術的療效。這也是影像學檢查在術前診斷方面的一項重要的意義所在。 如術前可以對此有一個初步的、明確的判斷，也是術前診斷的一個重要的方面，因為，它對手術者術前制訂手術方案有積極的指導意義。CT檢查可以判斷嵌頓的腸襻是否有絞窄性或是否合并腸管缺血的情況。腸缺血常繼發于腹壁疝嵌頓后的血管損傷。有作者認為增強CT是明確嵌頓疝，腸襻嵌頓后是否合并有血供障礙及嵌頓腸襻缺血、壞死最可靠的影像學方法，具有較高的敏感性和準確性。增強CT掃描是評價腸壁和腸系膜灌注與缺血的最有效的手段。CT判斷腸襻缺血主要有以下情況：(1)腸壁環形增厚(擴張腸襻壁厚>2 mm)；(2)CT平掃腸壁呈高密度；(3)腸壁強化異常；(4)局限性腸系膜積液或水腫；(5)腸壁、門靜脈或腸系膜上靜脈內積氣；(6)大量腹腔積液。此外，病變腸壁強化異常的表現為以下幾種情況：當CT增強掃描后病變腸壁CT值與正常腸壁CT值比較，相等時為正常強化，小于時為強化減弱，CT增強靜脈期或延時期掃描，病變腸壁CT值明顯大于正常腸壁為延時強化(病變腸壁動脈期強化減弱)，病變腸壁CT值增強掃描前、后無明顯變化為無強化，后三種表現可作為診斷腸管絞窄和/或壞死的標準；腸系膜、血管改變，腸系膜密度增高，腸系膜血管增粗，走行改變，異常聚集呈纜繩狀或扇形[8,9]。當然，不是所有的嵌頓疝患者都可以承受這樣的檢查。同時，增強CT在判斷嵌頓腸襻血供方面的影響因素比較多，在這方面還有待于我們進一步的研究和摸索經驗。 CT檢查在疝外科急腹癥診斷方面，特別是明確嵌頓疝的診斷方面有重要的指導價值。可以在術前將該疾病全貌，比較及時、全面、系統、精確地展示在我們面前，使我們能夠及時在接下來的治療過程中，很坦然，很有信心。在治療方面，在明確病因診斷的基礎上，針對嵌頓具體情況的不同及患者自身情況的不同，按照疝外科的特點和原則，及時的進行針對性的治療，可以得到理想的效果。 疝外科急腹癥的診治雖然有疝外科的特點，但是，我們在診療的全過程中還是要放眼全局，把它當成是外科急腹癥的一部分來看待和處理，在處理時還要遵循外科急腹癥必須遵循的基本診療原則。此外，我們在診療外科急腹癥時要時刻想到是否有疝外科急腹癥的可能，在明確存在疝外科的急腹癥時，也要考慮到是否有其他急腹癥的可能性，只有這樣，才會使我們有大局觀，對患者的急腹癥進行一個全面地診療。 總之，隨著醫療技術和設備的不斷進步，急腹癥的診療方法、理念和原則也會產生變化。但是，所有這一系列變化的目的只有一個，即盡可能迅速地做出明確地診斷，并在此基礎上盡快制訂治療方案，為患者爭取寶貴的時間，達到最佳的治療效果[10,11]。在這方面，疝外科在急腹癥方面取得了一些經驗，但需要在以后的工作中不斷地完善和發展。 參考文獻（略） |
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